Tertiäärinen kuppa - oireet.

Tertiäärinen kuppa kehittyy potilailla, jotka ovat saaneet riittämätöntä hoitoa tai eivät saaneet sitä lainkaan kupan aiemmissa vaiheissa. Tämä vaihe ilmenee taudin 3.-4. vuonna ja jatkuu loputtomiin. Toisin kuin sekundaarisessa vaiheessa, tertiäärisessä vaiheessa prosessiin osallistuvat paljon useammin sisäelimet, keskushermosto ja tuki- ja liikuntaelimistö. Tertiäärisille kupille on ominaista pitkä elinikä (kuukausia ja vuosia), niissä esiintyy erittäin pieni määrä vaaleita treponemoja (minkä vuoksi taudinaiheuttajan esiintymistä koskevia tutkimuksia ei tehdä lainkaan), alhainen tarttuvuus ja taipumus kehittää spesifisiä leesioita epäspesifisten ärsytysten kohdissa (pääasiassa mekaanisten vammojen kohdissa). Klassiset serologiset reaktiot ovat negatiivisia 1/3:lla tertiääristä kuppaa sairastavista potilaista. Tänä aikana spesifisen immuniteetin intensiteetti vähenee vähitellen (tämä johtuu vaaleiden treponemojen määrän vähenemisestä potilaan kehossa), minkä seurauksena todellinen uudelleen superinfektio on mahdollinen kovan haavan kehittyessä uusien vaaleiden treponemojen sisäänvientikohtaan.

Tertiäärisen ajanjakson syfilidejä edustavat tuberkuloottiset ja gummatous-elementit.

Tuberkuloosikuppa on pieni, tiivis, puolipallon muotoinen, kirsikankiven kokoinen kyhmy, jolla on sileä tai kiiltävä pinta, tummanpunainen tai sinertävänpunainen. Kyhmy pehmenee melko nopeasti, viikon tai kuukauden kuluessa, ja haavautuu muodostaen pyöreän, melko syvän haavan, jossa on harjanteiset, jyrkät reunat. Vähitellen haavan pohja poistuu mädäntymisestä, peittyy rakeilla ja muuttuu reunoilla pigmentoituneeksi atrofiseksi arpeksi, jolle ei koskaan ilmesty uusia ihottumia. Arpikko on mosaiikkinen.

Ieniä esiintyy ihonalaiskudoksessa ja se on noin saksanpähkinän kokoinen, rajattu, liikkuva pallo, sinipunainen, tiheä ja elastinen, teräväreunainen. Subjektiiviset tuntemukset ovat poissa tai merkityksettömiä. Ajan myötä ikenet pehmenevät ja rappeutuvat, jolloin muodostuu nekroottinen ydin ("ikenen ydin"). Tämän seurauksena ilmestyy syvä haavauma, jonka pohja on peittynyt rappeutuvan infiltraatin jäänteisiin. Haavalla on pyöreät ääriviivat, syvä pohja ja hyvin tyypilliset harjanteen muotoiset, paksut, tiheät ja elastiset sinipunaiset reunat. Sitten haava arpeutuu, jättäen värjäytyneen tähtimäisen arven, jonka reunoilla on hyperpigmentaatiovyöhyke. Ieniä esiintyy usein nenäontelon ja nielun limakalvoilla. Kun ikene sijaitsee kielellä, kovalla ja pehmeällä kitalaella, nenässä, nielussa, kurkunpäässä, havaitaan vakavia ja usein korjaamattomia seurauksia (puhehäiriöt, nielemisvaikeudet, hengitysvaikeudet, "satulamainen" nenä, nenän täydellinen tuhoutuminen, kovan kitalaen perforaatio). Usein havaitaan yksi iken, useita ikeniä on harvinaista.

Tertiäärinen kuppa

Tertiääriselle kupalle on ominaista ikenien tai sydän- ja verisuonitautien ilmaantuminen, mutta ei neurokuppaan merkkejä. Potilaita, jotka eivät ole allergisia penisilliinille ja joilla ei ole neurokuppaan oireita, tulee hoitaa seuraavan hoito-ohjelman mukaisesti.

Suositeltu järjestelmä

Bentsatiinipenisilliini G, yhteensä 7,2 miljoonaa yksikköä, 3 annosta 2,4 miljoonaa yksikköä lihakseen 1 viikon välein.

Muita potilaan hoitoon liittyviä näkökohtia

Potilaiden, joilla on myöhäisen kupan oireita, aivo-selkäydinneste tulisi tutkia ennen hoitoa. Jotkut asiantuntijat suosittelevat kaikkien sydän- ja verisuoniperäistä kuppaa sairastavien potilaiden hoitamista samalla hoito-ohjelmalla kuin neurokuppaa. Sydän- ja verisuoniperäistä tai ienperäistä kuppaa sairastavien potilaiden hoidon perusteellinen käsittely ei kuulu näiden ohjeiden piiriin. Tällaisten potilaiden hoidon tulisi tapahtua asiantuntijan konsultaation pohjalta.

Seurantatarkkailun

Myöhäisvaiheen kuppaa sairastavien potilaiden pitkäaikaisseurannasta on hyvin vähän tietoa. Hoitovaste riippuu osittain leesioiden luonteesta.

Erityishuomautuksia

• Allergia penisilliinille

Penisilliiniallergisia potilaita tulee hoitaa samoilla hoito-ohjelmilla, joita suositellaan myöhäisen piilevän kupan hoitoon.

• Raskaus

Raskaana olevia penisilliiniallergisia potilaita tulee hoitaa penisilliinillä, tarvittaessa siedätyshoidon jälkeen (ks. Penisilliiniallergian ja syfiliksen hoito raskauden aikana).

Neurosyfilis

Hoito

Keskushermoston vaurioituminen voi ilmetä missä tahansa kupan vaiheessa. Jos kuppaa sairastavilla potilailla on kliinisiä merkkejä hermoston vaurioitumisesta (esim. näkö- ja kuulo-oireita, aivohermopareesia, aivokalvontulehduksen merkkejä), aivo-selkäydinneste on tutkittava.

Syfilikseen liittyvä uveiitti tai muut silmävauriot liittyvät usein neurosyfilikseen, ja tällaisia potilaita tulee hoitaa neurosyfiliksen hoitosuositusten mukaisesti. Kaikille tällaisille potilaille on tehtävä aivo-selkäydinnestetutkimus. Jos aivo-selkäydinnesteessä havaitaan poikkeavuuksia, se on tutkittava uudelleen seurannan aikana hoidon tehokkuuden seuraamiseksi.

Potilaita, joilla on neurosyfilis tai syfiliittinen silmäsairaus (esim. uveiitti, neuroretiniitti tai näköhermontulehdus) ilman penisilliiniallergiaa, tulee hoitaa seuraavasti.

Suositeltu järjestelmä

Vesiliukoinen kiteinen penisilliini G 18–24 miljoonaa IU päivässä, 2–4 miljoonaa IU laskimoon 4 tunnin välein 10–14 päivän ajan.

Potilaita voidaan hoitaa seuraavalla vaihtoehtoisella hoito-ohjelmalla, jos he sietävät sitä.

Vaihtoehtoinen järjestelmä

Prokaiinipenisilliiniä 2,4 miljoonaa yksikköä lihakseen päivittäin ja probenesidiä 500 mg suun kautta neljä kertaa päivässä, molemmat 10–14 päivän ajan.

Tämän hoito-ohjelman kesto on lyhyempi kuin neurosyfiliksen puuttuessa käytettävät hoito-ohjelmat. Siksi jotkut asiantuntijat ehdottavat 2,4 miljoonan bentsatiinipenisilliiniannoksen antamista lihakseen tämän neurosyfiliksen hoitojakson jälkeen vertailukelpoisen kokonaishoidon keston saavuttamiseksi.

Muita potilaan hoitoon liittyviä näkökohtia

Muita neurosyfilispotilaiden hoidossa huomioon otettavia seikkoja ovat:

• Kaikki kuppapotilaat tulisi testata HIV:n varalta.
• Monet asiantuntijat suosittelevat kupan aiheuttaman kuulonaleneman hoitamista neurosyfiliksen tavoin aivo-selkäydinnesteen tutkimustuloksista riippumatta. Vaikka systeemisiä steroideja käytetään usein lisähoitona kupan aiheuttamissa korvavaurioissa, tämän lähestymistavan hyötyä ei ole osoitettu.

Seurantatarkkailun

Jos alkututkimuksessa havaitaan aivo-selkäydinnesteen pleosytoosi, näiden potilaiden aivo-selkäydinneste tulee tutkia uudelleen 6 kuukauden välein, kunnes solumäärät palautuvat normaaliksi. Seurannassa voidaan myös määrittää aivo-selkäydinnesteen VDRL-arvon ja aivo-selkäydinnesteen proteiinin muutoksia hoidon tehokkuuden arvioimiseksi, vaikka nämä kaksi parametria muuttuvat hitaammin ja poikkeavuuksien havaitseminen on vähemmän tärkeää. Jos aivo-selkäydinnesteen solumäärät eivät laske 6 kuukauden kuluessa tai jos aivo-selkäydinnesteen arvot eivät normalisoidu kokonaan 2 vuoden kuluessa, on harkittava hoidon uusimista.

Erityishuomautuksia

• Allergia penisilliinille

Vaihtoehtoisten hoitojen tehokkuudesta neurosyfiliksen hoidossa ei ole systemaattista tietoa. Siksi penisilliiniallergisia potilaita tulee hoitaa penisilliinillä, tarvittaessa siedätyshoidon tai asiantuntijan neuvojen jälkeen. Joissakin tilanteissa ihotesti penisilliiniallergian varmistamiseksi voi olla hyödyllinen (ks. Penisilliiniallergisten potilaiden hoito).

• Raskaus

Raskaana oleville penisilliiniallergisille potilaille tulee tarvittaessa tehdä siedätyshoito ja sen jälkeen hoitaa penisilliinillä (ks. Penisilliiniallergian ja syfiliksen hoito raskauden aikana).