Trabekulektomia ja glaukooman hoito

Fistuloiva leikkaus - trabekulektomia - tehdään useimmiten silmänpaineen alentamiseksi glaukoomapotilailla. Trabekulektomia mahdollistaa silmänpaineen alentamisen, koska leikkauksen aikana silmän sisäosien ja sidekalvon alaisen tilan väliin muodostuu fisteli, jossa muodostuu suodatustyyny.

Cairns raportoi ensimmäisistä toiminnoista vuonna 1968. Useat olemassa olevat tekniikat mahdollistavat suodatintyynyjen luomisen ja ylläpitämisen toimintakunnossa välttäen komplikaatioita.

Trabekulektomian kuvaus

Tällä hetkellä käytetään minkä tahansa tyyppistä alueellista anestesiaa (retrobulbaarista, peribulbaarista tai puudutteen injektiota Tenonin kapselin alle). Paikallispuudutus on mahdollista käyttämällä 2 % lidokaiinigeeliä, 0,1 ml 1 % lidokaiiniliuosta silmän kameran sisään ja 0,5 ml 1 % lidokaiiniliuosta sidekalvon alapuolelle ylemmästä ohimoneljänneksestä siten, että sidekalvon harjanne muodostuu ylemmän suoralihaksen päälle.

Trabekulektomia on parasta suorittaa ylempään limbukseen, koska matalalla sijaitseviin filtraatiotyynyihin liittyy suurempi infektiokomplikaatioiden riski. Silmämunaa voidaan kiertää alaspäin käyttämällä ylempää suoraa vetoommelta (4-0 tai 5-0 mustaa silkkiä) tai sarveiskalvon vetoommelta (7-0 tai 8-0 mustaa silkkiä tai Vicryl atraumaattisella neulalla).

Tyvi-reuna- tai fornix-sidekalvon läppä tehdään Wescottin saksilla ja dissektiopihdeillä (ilman hampaita). Fornix-pohjainen läppä on parempi vaihtoehto, kun reunassa on jo arpia aiemmista leikkauksista; tähän läppään liittyy todennäköisemmin kystisiä pehmusteita. Tyvi-reuna-läppää tehtäessä sidekalvon viilto tehdään 8–10 mm reunan takaa. Sidekalvon ja Tenonin kapselin viiltoa tulee pidentää noin 8–12 mm. Läppä mobilisoidaan sitten eteenpäin, jotta sarveiskalvon ja kovakalvon uurre paljastuu. Tyvi-fornix-läppää tehtäessä sidekalvo ja Tenonin kapseli erotetaan toisistaan. Noin kello kahden kulman (6–8 mm) limbaalinen peritomia riittää. Tylppä dissektio tehdään takaa.

Kovakalvon läpän tulisi peittää kovakalvoon muodostunut fisteli kokonaan, jotta nesteen ulosvirtaus vastustetaan. Neste virtaa kovakalvon läpän ympärille.

Kovakalvon läppien muodon ja koon vaihteluilla ei todennäköisesti ole juurikaan vaikutusta leikkauksen lopputulokseen. Läpän paksuuden tulisi olla puolet ja kaksi kolmasosaa kovakalvon paksuudesta. On tärkeää dissektoida läppä edestä (noin 1 mm sarveiskalvoa) sen varmistamiseksi, että fisteli ulottuu kovakalvon kannukseen ja sädekehään. Ennen silmämunan avaamista tehdään sarveiskalvon parasenteesi 30- tai 27-kaliiperisella neulalla tai teräväkärkisellä terällä. Sitten kudospala poistetaan sarveiskalvon ja kovakalvon liitoskohdasta.

Ensin tehdään terävällä terällä tai skalpellilla kaksi säteittäistä viiltoa läpinäkyvästä sarveiskalvosta alkaen ja noin 1–1,5 mm taaksepäin. Säteittäiset viillot ovat noin 2 mm:n päässä toisistaan. Ne yhdistetään Vannas-veitsellä tai saksilla, jolloin erotetaan suorakaiteen muotoinen kudosläppä. Toinen menetelmä on sarveiskalvon etuosan viilto, joka on yhdensuuntainen limbuksen kanssa ja kohtisuorassa silmän akseliin nähden, jolloin päästään käsiksi etukammioon. Kudos poistetaan Kelly- tai Gass-rei'ittimellä.

Iridektomiaa suoritettaessa on varottava iiriksen juuren ja sädekehän vaurioitumista sekä verenvuotoa. Kovakalvon läppä suljetaan ensin kahdella yksittäisellä katkaistulla 10-0 nailonompeleella (suorakaiteen muotoisen läpän tapauksessa) tai yhdellä ompeleella (jos läppä on kolmionmuotoinen).

Liukuvia solmuja käytetään kovakalvon läpän tiiviin sulkemisen ja nesteen normaalin poistumisen aikaansaamiseksi. Lisäompeleita voidaan käyttää nesteen poistumisen hallitsemiseksi paremmin. Kovakalvon läpän ompelun jälkeen etukammio täytetään parasenteesin avulla, ja vuoto tapahtuu läpän ympäriltä. Jos vuoto näyttää liialliselta tai etukammion syvyys pienenee, liukuvia solmuja kiristetään tai asetetaan lisäompeleita. Jos neste ei virtaa kovakalvon läpän läpi, kirurgi voi löysätä liukuvia solmuja tai asettaa tiukkoja ompeleita, jolloin osa niistä jää väliin.

Rentouttavia ompeleita voidaan käyttää. Ulkoisesti asetetut rentoutusompeleet on helppo poistaa, ja ne ovat tehokkaita tulehtuneen tai verenvuotoisen sidekalvon tai paksuuntuneen Tenonin kapselin tapauksissa.

Limbaalipohjaisessa läpässä sidekalvo suljetaan kaksinkertaisella tai yksinkertaisella jatkuvalla ompeleella, joka on valmistettu 8-0- tai 9-0-kokoisesta imukykyisestä ompeleesta tai 10-0-nailonista. Monet kirurgit käyttävät mieluummin pyöreitä neuloja. Fornix-pohjaisessa läpässä on luotava tiivis sidekalvon ja sarveiskalvon liitoskohta. Tämä voidaan tehdä käyttämällä kahta 10-0-nailonompeleita tai patjaompeleita viillon reunoja pitkin.

Haavan sulkemisen jälkeen etukammio täytetään tasapainotetulla suolaliuoksella parasenteesillä käyttäen 30-kaliiperista kanyyliä sidekalvon tyynyn nostamiseksi ja vuodon arvioimiseksi. Antibakteerisia lääkkeitä ja glukokortikoideja voidaan injektoida alaleuan pohjukkaan. Silmälaastarin laittaminen valitaan yksilöllisesti potilaan näön ja käytetyn anestesiamenetelmän perusteella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antimetaboliittien intraoperatiivinen käyttö

Mitomysiini-C:tä ja 5-fluorourasiilia käytetään leikkauksen jälkeisen sidekalvon alaisen fibroosin vähentämiseen, mikä on erityisen tärkeää silloin, kun leikkauksen epäonnistumisen riski on suuri. Antimetaboliittien käyttöön liittyy sekä suurempi onnistuminen että korkea komplikaatioriski primaarisissa trabekulektomioissa ja suuririskisissä leikkauksissa. Riski-hyötysuhdetta on arvioitava jokaisen potilaan kohdalla erikseen.

Mitomysiini-C:tä (0,2–0,5 mg/ml liuos) tai 5-fluorourasiilia (50 mg/ml liuos) levitetään haavalle 1–5 minuutin ajan liuokseen kastetulla selluloosasienellä. Koko sieni tai sen halutun kokoinen pala asetetaan kovakalvon yläpuolelle. Valmistetta voidaan levittää kovakalvon läpän alle. Sidekalvon ja tenonin sidekalvon kerros heitetään sienen päälle, jotta mitomysiini ei joudu kosketuksiin haavan reunojen kanssa. Levittämisen jälkeen sieni poistetaan ja koko alue pestään huolellisesti suolaliuoksella. Ulos valuvaa nestettä keräävät muovilaitteet laitetaan takaisin ja hävitetään myrkyllisten jätteiden hävittämistä koskevien sääntöjen mukaisesti.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leikkauksen jälkeinen hoito

Paikalliset glukokortikoidi-instillatit (1 % prednisoloniliuosta 4 kertaa päivässä) lopetetaan vähitellen 6–8 viikon kuluttua. Jotkut lääkärit käyttävät ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (2–4 kertaa päivässä 1 kuukauden ajan). Antibakteerisia lääkkeitä on määrättävä 1–2 viikon ajan leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeisenä aikana sykloplegisia lääkkeitä käytetään yksilöllisesti potilailla, joilla on matala etukammio tai vaikea tulehdus.

Jos varhaisten komplikaatioiden (verisuonittuneet ja paksuuntuneet filtraatiotyynyt) kehittymisen todennäköisyys on suuri, on suositeltavaa suorittaa toistuvia 5-fluorourasiilin (5 mg 0,1 ml:ssa liuosta) sidekalvon alaisia applikaatioita ensimmäisten 2–3 viikon aikana.

Silmänpaineen kohdistaminen alemman kovakalvon tai sarveiskalvon alueella suljetun alaluomen läpi sekä kovakalvon läpän reunaan kohdistettu pistemäinen paine kostutetulla vanupuikolla voivat olla hyödyllisiä suodatustyynyn nostamiseksi ja silmänpaineen alentamiseksi varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, erityisesti laserompeleiden lyysin jälkeen.

Ompeleiden lyysi ja relaksoivien ompeleiden poisto ovat välttämättömiä korkean silmänpaineen, tasaisen filtraatiotyynyn ja syvän etukammion tapauksissa. Ennen lasersutolyysiä on tehtävä gonioskopia sen varmistamiseksi, että sklerostomia on avoin eikä sen luumenissa ole kudosta tai trombia. Ompeleiden lyysi ja relaksoivien ompeleiden poisto tulisi suorittaa 2–3 ensimmäisen viikon aikana leikkauksen jälkeen; tulos voi olla onnistunut jopa kuukauden kuluttua leikkauksesta mitomysiini-C:tä käytettäessä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trabekulektomian komplikaatiot

Komplikaatio	Hoito
Sidekalvon aukot	Kukkaronyöriompeleet 10-0- tai 11-0-langalla pyöreällä ("verisuoni") neulalla
Varhainen superfiltraatio	Jos etukammio on matala tai litteä, mutta linssi ja sarveiskalvo eivät ole kosketuksissa, käytä sykloplegiikkaa, vähennä kuormitusta ja vältä Valsalvan toimenpidettä. Jos linssi ja sarveiskalvo ovat kosketuksissa, etukammion kiireellinen rekonstruktio on tarpeen. Komplikaatioiden ilmetessä kovakalvon läppä on ompeltava uudelleen.
Suonikalvon effuusio (suonikalvon irtauma)	Tarkkailu, sykloplegikot, glukokortikoidit. Drenaaatio on aiheellista suurille effuusioille, joihin liittyy matala etukammio.
Suprakoroidiset verenvuodot
Leikkauksen aikainen	Yritä ompeleella silmä kiinni ja työnnä laskeutunut suonikalvo varovasti sisään. Suonensisäisesti mannitolia ja asetatsolamidia.
Leikkauksen jälkeinen	Tarkkailu, silmänpaineen ja kivun hallinta. Drenaaatio on aiheellista 7–10 päivän kuluttua, jos etukammio on jatkuvasti matala ja kipu sietämätöntä.
Nesteen virtauksen väärä suunta	Alkuvaiheen lääkehoitoon kuuluvat intensiiviset paikalliset sykloplegiat ja mydriatikot, paikalliset ja oraaliset nestetasapainon estäjät sekä osmoottiset diureetit. Pseudofaakisissa silmissä - hyaloidotomia neodyymi-YAG-laserilla tai anteriorinen vitrektomia etukammion läpi Faakisissa silmissä - fakoemulsifikaatio ja anteriorinen vitrektomia. Vitrektomia pars planan kautta
Tyynyn kapselointi	Tarkkailu ensin. Nesteyttä vähentävät lääkkeet kohonneeseen silmänpaineeseen. Harkitse 5-fluorourasiilia tai kirurgista korjausta.
Myöhäinen suodatustyynyn fistula	Pienten vuotojen yhteydessä tarkkailu ja antibakteeristen lääkkeiden paikallinen käyttö. Jos vuoto pitkittyy, kirurginen korjaus (sidekalvon plastiikkakirurgia).
Krooninen hypotensio	Makulopatian ja näönmenetyksen hoidossa - sidekalvon alainen veren injisointi tai kovakalvon läpän kirurginen korjaus
Suodatustyynyn tulehdus, endoftalmiitti	Silmätyynyn infektio ilman silmänsisäisten rakenteiden osallisuutta - intensiivinen hoito vahvoilla laajakirjoisilla antibakteerisilla lääkkeillä. Jalkapohjan infektio, johon liittyy kohtalainen etuosan solureaktio - intensiivinen paikallishoito vahvoilla antibakteerisilla lääkkeillä. Tyynyinfektio, johon liittyy vaikea etuosan solureaktio tai lasiaisen vaurioituminen: lasiaisnäytteenotto ja lasiaiseen tapahtuva antibakteerinen anto

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]