Glaukooman kuivatuslaitteet

Glaukooman drenaaatiolaitteita, joko neste- tai putkimaisia sunteja, käytetään silmänpaineen alentamiseen potilailla, joilla on hoitamaton glaukooma ja joilla antimetaboliiteilla tehty fistuloiva leikkaus on epäonnistunut tai onnistumisen mahdollisuudet ovat heikot. Nesteshunttilaitteet koostuvat takaa sijoitetusta episkleraalieksplantaatista, joka muodostaa suodatustyynyn, ja siihen kiinnitetystä silikoniputkesta, joka työnnetään silmään, yleensä etukammioon (joskus pars planan kautta). Takakautinen suodatustyyny muodostetaan episkleraalieksplantaatin ympärille. Vesipitoinen neste kulkee passiivisesti kapselin seinämän läpi ja imeytyy takaisin laskimo- ja imusuonten kapillaareihin.

Tällä hetkellä on olemassa useita erityyppisiä drenaatilaitteja, jotka eroavat toisistaan virtausta rajoittavan elementin olemassaolon tai puuttumisen sekä episkleraalilevyn tai -levyjen rakenteen suhteen. Ei-rajoittavat laitteet [eli yksi- tai kaksikammioiset Molteno, Baerveldt] mahdollistavat nesteen vapaan virtauksen putken sisäaukosta etukammioon episkleraalieksplantaattiin. Rajoittavat laitteet (Krupin, Joseph, White, Optimed, yksi- tai kaksilevyiset Ahmed) sisältävät putken päässä elementin (venttiili, kalvo tai vastustusmetriikka), joka rajoittaa nesteen virtausta leikkauksen jälkeisen hypotonian estämiseksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kuvaus glaukooman drenaatilaitteista

Glaukooman hoitoon tarkoitettujen dreneerauslaitteiden asennus tehdään yleensä retrobulbaarisessa, peribulbaarisessa tai sub-tenon-anestesiassa. Suositeltava asennuskohta on yläohmisen neljännes. Leikkausalueen hyvän näkyvyyden varmistamiseksi yläsuoraan lihakseen asetetaan ommel tai sarveiskalvon tai kovakalvon vetoommel.

Sidekalvon läppä voi olla joko limbaalinen tai fornix-pohjainen läppä. Yhden levyisen implantin yhteydessä 90–110 asteen sidekalvon viilto riittää. Dreenikalvo asetetaan episkleraalisesti vierekkäisten suorasuolen lihasten väliin siten, että sen etureuna on vähintään 8 mm limbuksen takana. Dreenirungon kiinnitysreikiin pujotetaan imukykyttömät ompeleet (nailon 6-0-8-0), ja levy ommellaan kovakalvoon. Putken optimaalinen pituus määritetään asettamalla putki sarveiskalvon poikki. Sitten putki leikataan ylöspäin viisteeksi siten, että se menee etukammioon 2–3 mm. Suoritetaan sarveiskalvon parasenteesi. Limbaali-kovakalvoyhteys luodaan työntämällä 23G-neula etukammioon vinossa kulmassa iiriksen tason suuntaisesti noin 1–2 mm sarveiskalvon kovakalvon limbuksen takana. Tämän yhteyden kautta anatomisia pinsettejä käyttäen työnnetään putki etukammioon.

Putken oikea sijainti etukammiossa on erittäin tärkeää.

On varmistettava, ettei putki kosketa iiristä, linssiä tai sarveiskalvoa. Putki voidaan kiinnittää kovakalvoon 10-0 nailon- tai proleeniompeleilla. Etummainen ommel kiedotaan tiukasti putken ympärille, jotta estetään putken liikkuminen etukammioon tai siitä ulos. Leikkauksen jälkeisen sidekalvon eroosion välttämiseksi putken yläpuolella voidaan käyttää luovuttajakovakalvoa, faskian lata, kovakalvoa tai sydänpussia peittämään putken limbaalinen osa. Tämä kudos ommellaan paikoilleen yksittäisillä katkaistuilla 10-0 nailon-, proleeni- tai vicryl-ompeleilla.

Putki voidaan asettaa myös pars planan kautta, jos sen asettaminen etukammioon on monimutkaista tai vasta-aiheista (sarveiskalvon siirto, hyvin matala etukammio iridokorneaalisen liitoskohdan kohdalla jne.). Tässä tapauksessa on tarpeen suorittaa vitrektomia pars planan kautta poistamalla huolellisesti lasiaisen etummaisen rajakalvon putken asettamiskohdasta.

Leikkauksen jälkeisen hypotension estämiseksi ei-rajoittavia laitteita käytettäessä tarvitaan lisätoimenpide. Ennen levyn ompelua episkleraan putki ligoidaan imukykyisellä vikryl-langalla kohdasta 6-0 kohtaan 8-0, mikä aiheuttaa sen tilapäisen tukkeutumisen.

Koska putki on kokonaan ligoitu, etummaiseen ekstraskleraaliseen segmenttiin voidaan tehdä useita vapautusviillot terävällä terällä dreneerauksen ylläpitämiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana. Nesteen määrää voidaan mitata putken päähän työnnettyyn suolaliuosruiskuun kiinnitetyllä 27-kaliiperisella kanyylillä. Imeytyvän putken ligaatiota voidaan edelleen muokata asettamalla 4-0- tai 5-0-nailonompele (latina-ommel) putken säiliön puoleiseen puolelle. Jäljelle jäävän ompeleen tulee olla riittävän pitkä, jotta toinen pää mahtuu sidekalvon alle alemmassa neljänneksessä. Jos silmänpainetta ei saada lääketieteellisesti hallintaan ennen ligaation imeytymistä, vicryl-ompeleen polttaminen argonlaserilla voi avata suntin. Jos latinalainen ommel on asetettu, pieni viilto sidekalvon alaosaan poispäin säiliöstä mahdollistaa nailonlangan poistamisen putken luumenista, jolloin suntti toimii. Latinalaisen ompeleen etuna on, että argonlaserin käyttöä ei vaadita, jos suntin varhainen avaaminen on tarpeen. Sidekalvon hermeettinen ompelu viimeistelee dreneerauslaitteiden asennuksen glaukoomassa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leikkauksen jälkeinen hoito

Leikkauksen jälkeinen hoito sisältää antibakteeristen ja joskus sykloplegisten lääkkeiden paikallisen annon 2–4 viikon ajan sekä glukokortikoidien paikallisen käytön 2–3 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää samanaikaisesti.

Drenaažilaitteiden komplikaatiot glaukoomassa

Sunttiputkien asettamiseen liittyy merkittävä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski. Varhaisiin leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin kuuluvat hypotonia ja siihen liittyvä makulopatia, matala etukammio, suonikalvon irtauma, suonikalvon yläpuolinen verenvuoto, epänormaali kammionesteen virtaus, hypema ja kohonnut silmänpaine. Hypotonia on yksi yleisimmistä komplikaatioista ja johtuu yleensä liiallisesta kammionesteen virtauksesta. Se voi johtaa matalaan etukammioon ja suonikalvon irtaumaan. Jatkuvasti matala etukammio saattaa vaatia putken lisäligaatiota. Restriktiiviset tai venttiilillä varustetut implantit aiheuttavat harvemmin hypotoniakomplikaatioita kuin ei-restriktiiviset implantit, mutta prospektiivista vertailevaa tutkimusta ei ole tehty.

Kohonnut silmänpaine voi johtua fibriinin, verihyytymän, iiriksen tai lasiaisen tukkeumasta silmän putkessa. Fibriini ja verihyytymät voivat hävitä itsestään. Kudosplasminogeeniaktivaattorin intrakameraalinen injektio voi edistää hyytymän liukenemista muutamassa tunnissa, mutta on olemassa vakavan verenvuodon riski. Jos iiris tukkii putken luumenin, sen avoimuus voidaan palauttaa neodyymi-YAG-laser-iridotomialla tai argonlaser-iridoplastialla. Lasiaisen juuttumista voidaan hoitaa onnistuneesti neodyymi-YAG-laserilla, mutta anteriorinen vitrektomia on tarpeen uusiutumisen estämiseksi.

Myöhäisiä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat kohonnut silmänpaine, hypotonia, implantin siirtyminen, sidekalvon eroosio, sarveiskalvon turvotus tai dekompensaatio, kaihi, kaksoiskuvat ja endoftalmiitti. Myöhäiset silmänpaineen nousut johtuvat yleensä implantin rungon ympärillä olevasta liiallisesta fibroosista. Sarveiskalvon dekompensaatio voi johtua putken ja sarveiskalvon välisestä suorasta kosketuksesta. Jos putki koskettaa sarveiskalvoa, putki on asetettava uudelleen, erityisesti jos on olemassa endoteelivaurion riski (fokaalisen sarveiskalvon turvotuksen tapaukset tai penetroivan keratoplastian jälkeen). Kaksoiskuvat voi johtua silmän ulkopuolisten lihasten mekaanisesta supistumisesta. Jos kaksoiskuvat pitkittyvät eikä niitä korjata prismalinsseillä, suntti on poistettava tai siirrettävä.

[ 9 ], [ 10 ]