Munuaisten ja virtsateiden patologian ultraäänitutkimusmerkit

Ei-visualisoiva munuainen

Jos jotakin munuaista ei voida visualisoida, tutkimus toistetaan. Säädä herkkyyttä maksan ja pernan parenkyymin selkeän visualisoinnin varmistamiseksi ja skannaa eri projektioissa. Määritä visualisoidun munuaisen koko. Munuaisten hypertrofiaa esiintyy (missä iässä tahansa) useita kuukausia toisen munuaisen poistamisen tai sen toiminnan lopettamisen jälkeen. Jos on vain yksi suuri munuainen, eikä toista havaita edes huolellisimmalla etsinnällä, on mahdollista, että potilaalla on vain yksi munuainen.

Jos toista munuaista ei havaita, pidä mielessä seuraavat asiat:

1. Munuainen on saatettu poistaa. Tarkista potilaan sairaushistoria ja etsi arpia potilaan iholta.
2. Munuainen voi olla dystooppinen. Tutki munuaisalue sekä koko vatsa, lantio mukaan lukien. Jos munuaista ei löydy, tee rintakehän röntgenkuvaus. Myös laskimonsisäinen urografia voi olla tarpeen.
3. Jos havaitaan yksi suuri mutta normaali munuainen, jos aiemmin ei ole tehty leikkausta, toisen munuaisen synnynnäinen agenees on melko todennäköinen. Jos toinen munuainen näkyy, mutta se ei ole suurentunut, toisen munuaisen näkymättömyyden vuoksi voidaan olettaa kroonisen sairauden esiintyminen.
4. Jos on yksi suuri, mutta siirtynyt munuainen, se voi olla kehityshäiriö.
5. Molempien munuaisten visualisoinnin epäonnistuminen voi johtua munuaisten kaikukuvauksen muutoksista kroonisen munuaisten parenkyymisairauteen seurauksena.
6. Alle 2 cm paksu ja alle 4 cm pitkä munuainen näkyy huonosti. Paikanna munuaisten verisuonet ja virtsanjohdin. Tästä voi olla apua munuaisen paikantamisessa, erityisesti jos virtsanjohdin on laajentunut.

Lantion munuainen voidaan ultraäänitutkimuksessa virheellisesti luulla tubo-munasarjamassaksi tai maha-suolikanavan kasvaimeksi. Munuaisen sijainti on varmistettava laskimonsisäisellä urografialla.

Iso munuainen

Kahdenvälinen laajentuminen

1. Jos molemmat munuaiset ovat suurentuneet, mutta niillä on normaali muoto, normaali, lisääntynyt tai vähentynyt kaikukuvaus ja homogeeninen kaikurakenne, on otettava huomioon seuraavat mahdolliset syyt:
   • Akuutti tai subakuutti glomerulonefriitti tai vaikea pyelonefriitti.
   • Amyloidoosi (useammin lisääntyneen kaikuisuuden yhteydessä).
   • Nefroottinen oireyhtymä.
2. Jos munuaisilla on sileä ääriviiva ja ne ovat diffuusisti suurentuneet, niillä on heterogeeninen rakenne ja lisääntynyt kaiku, on otettava huomioon seuraavat mahdolliset syyt:
   • Lymfooma. Voi aiheuttaa useita alueita, joilla on alhainen kaikukuvauskyky, erityisesti Burkittin lymfooma lapsilla ja nuorilla.
   • Metastaasit.
   • Polykystinen munuaissairaus.

Yksipuolinen lisäys

Jos toinen munuainen on suurentunut, mutta sen kaikukuvaus on normaali, ja toinen munuainen on pieni tai puuttuu kokonaan, suurentuminen voi johtua kompensatorisesta hypertrofiasta. Jos toista munuaista ei voida visualisoida, on tarpeen sulkea pois ristidystopia ja muut kehityshäiriöt.

Munuaiset voivat olla hieman suurentuneet synnynnäisen lobulaation (kaksinkertaistumisen) seurauksena, kun virtsanjohtimia on kaksi tai kolme. Tutki munuaishilum: kahden tai useamman verisuonen pedikkelin ja virtsanjohtimen tulisi olla näkyvissä. Laskimonsisäinen urografia voi olla tarpeen.

Toinen munuainen on suurentunut tai sillä on normaalia lohkoisempi rakenne

Yleisin munuaisten suurenemisen syy on hydronefroosi, joka näkyy ultraäänikuvissa useina pyöreinä kystisinä vyöhykkeinä (kuorina), joilla on leveä keskellä sijaitseva kystinen rakenne (munuaisaltaan leveys ei normaalisti ylitä 1 cm). Otsatason leikkaukset osoittavat kuppien ja lantion välisen yhteyden. Monikystisessä munuaisessa tällaista yhteyttä ei havaita.

Vertaa aina kahta munuaista munuaisaltaan mitattaessa. Kun suurin osa munuaisaltaasta on munuaisparenkyymin ulkopuolella, tämä voi olla normaali variantti. Jos munuaisallas on suurentunut, normaali kaikurakenne on heikentynyt lantion tiiviin nestetäytteen vuoksi.

Munuaisaltaan suurenemista voi esiintyä hyperhydraation ja lisääntyneen diureesin tai rakon ylivuototilan yhteydessä. Munuaisverenvuoto on normaali. Pyydä potilasta virtsaamaan ja toista tutkimus.

Munuaislantion laajentumista voi esiintyä normaalin raskauden aikana, eikä se välttämättä tarkoita tulehduksellisia muutoksia. Tarkista virtsa infektion varalta ja kohtu raskauden varalta.

Suurentunut munuaislantio

Suurentunut munuaisallas on indikaatio virtsanjohtimien ja virtsarakon sekä toisen munuaisen tutkimiseen tukoksen syiden selvittämiseksi. Jos laajentuman syytä ei tunnisteta, tarvitaan eritysurografia. Normaalit, koverat munuaisverhiöt voivat muuttua kuperiksi tai pyöristetyiksi tukoksen asteen kasvaessa. Näin ollen munuaiskudos ohenee.

Hydronefroosin asteen määrittämiseksi mittaa munuaisaltaan koko tyhjällä rakolla. Jos lantio on yli 1 cm paksu, verhiöiden laajentumista ei havaita, vaan hydronefroosin alustavia merkkejä on havaittavissa. Jos verhiöt ovat laajentuneet, kyseessä on kohtalainen hydronefroosi; jos parenkyymin paksuus on pienentynyt, hydronefroosi on selvä.

Hydronefroosi voi johtua virtsanjohtimen ja lantion välisen liitoksen synnynnäisestä ahtaumasta, virtsanjohtimen ahtaumasta esimerkiksi skistosomiaasissa tai kivien läsnä ollessa, tai virtsanjohtimen ulkoisesta puristuksesta retroperitoneaalisten muodostumien tai vatsaontelon muodostumien avulla.

Munuaiskystat

Jos ultraäänitutkimuksessa näkyy useita, kaiuttomia ja hyvin rajattuja alueita munuaisessa, voidaan epäillä monirakkulaista munuaissairautta. Monirakkulainen munuaissairaus on yleensä yksipuolinen, kun taas synnynnäinen monirakkulainen munuaissairaus on lähes aina molemminpuolinen (vaikka kystat voivat olla epäsymmetrisiä).

1. Yksinkertaiset kystat voivat olla yksittäisiä tai useita. Ultraäänitutkimuksessa kystoilla on pyöreä muoto ja sileä ääriviiva ilman sisäistä kaikurakennetta, mutta takaseinä on selvästi korostunut. Tällaiset kystat ovat yleensä yksikammioisia, ja useiden kystojen läsnä ollessa kystojen koot vaihtelevat. Harvoin nämä kystat tulehtuvat tai niiden onteloon esiintyy verenvuotoa, jolloin sisäinen kaikurakenne ilmestyy. Tässä tapauksessa tai jos kystan ääriviivat ovat epätasaiset, tarvitaan lisätutkimuksia.
2. Loiskystat sisältävät yleensä sedimenttiä ja ovat usein monilokeroisia tai väliseiniä. Kun kysta kalkkeutuu, seinämä näyttää kirkkaalta kaikua tuottavalta kuperalta viivalta, jossa on akustinen varjostus. Loiskystat voivat olla moninkertaisia ja molemminpuolisia. Tutki myös maksa muiden kystojen varalta ja tee rintakehän röntgenkuvaus.
3. Jos munuaisessa havaitaan useita kystoja, se on yleensä suurentunut. Alveolaarinen ekinokokki voi myös löytyä. Jos potilas on alle 50-vuotias eikä kliinisiä oireita ole, tutki toinen munuainen monirakkulataudin havaitsemiseksi: synnynnäiset kystat ovat kaiuttomia eivätkä niissä ole päälaen kalkkeutumista. Molemmat munuaiset ovat aina suurentuneet.

Yli 70 % kaikista munuaiskystoista on hyvänlaatuisen kystisen sairauden ilmentymä. Nämä kystat ovat yleisiä yli 50-vuotiailla ja voivat olla molemminpuolisia. Ne aiheuttavat harvoin kliinisiä oireita.

Munuaiskasvaimet

Ultraääni ei pysty luotettavasti erottamaan hyvänlaatuisia munuaiskasvaimia (muita kuin munuaiskystoja) pahanlaatuisista munuaiskasvaimista eikä aina tarkasti erota pahanlaatuisia kasvaimia munuaispaiseista.

Tähän sääntöön on kaksi poikkeusta:

1. Varhaisvaiheessa munuaisten angiomyolipoomalla on patognomonisia ultraäänitutkimuksia, jotka mahdollistavat tarkan diagnoosin. Näitä kasvaimia voi esiintyä missä iässä tahansa, ja ne voivat olla molemminpuolisia. Ultraäänitutkimuksissa angiomyolipooma on hyvin määritelty, hyperekogeeninen ja homogeeninen rakenne, ja kasvaimen kasvaessa näkyy selänpuoleinen oheneminen. Keskusnekroosia sairastavilla kasvaimilla on kuitenkin huomattava selänpuoleinen tehostuminen. Tässä vaiheessa erotusdiagnoosi ultraäänellä ei ole mahdollinen, mutta vatsan röntgenkuvaus voi paljastaa rasvaa kasvaimen sisällä, mikä on käytännössä harvinaista muissa kasvaintyypeissä.
2. Jos munuaiskasvain tunkeutuu alaonttolaskimoon tai paranefrisiin kudoksiin, se on epäilemättä pahanlaatuinen.

Munuaisten kiinteät kasvaimet

Munuaiskasvaimet voivat olla hyvin rajautuneita tai niillä voi olla epäselvät rajat ja ne voivat muuttaa munuaista. Kaikukuvaus voi lisääntyä tai vähentyä. Varhaisvaiheessa useimmat kasvaimet ovat homogeenisia; keskushermoston nekroosin läsnä ollessa ne heterogeenisiä.

On tärkeää pystyä erottamaan normaalit tai liikakasvuiset Bertin-pylväät munuaiskasvaimesta. Aivokuoren kaikurakenne on sama kuin muun munuaisen, mutta joillakin potilailla erottaminen voi olla vaikeaa.

Sekalaiset kaikurakenteen omaavat muodostumat

Heterogeenisten muodostumien erotusdiagnoosi voi olla erittäin vaikeaa, mutta jos kasvain ulottuu munuaisen ulkopuolelle, ei ole epäilystäkään siitä, että se on pahanlaatuinen. Pahanlaatuiset kasvaimet eivät välttämättä ulotu munuaisen ulkopuolelle. Sekä kasvaimet että hematoomat voivat aiheuttaa akustista varjostusta kalkkeutumisen seurauksena.

Kasvaimen kasvaessa sen keskus muuttuu nekroottiseksi ja näkyviin tulee sekamuotoinen kaikumainen rakenne, jolla on epätasainen ääriviiva ja suuri määrä sisäistä suspensiota. Kasvaimen erottaminen tässä vaiheessa paiseesta tai hematoomasta voi olla vaikeaa. Oikean diagnoosin määrittämiseksi on tässä tapauksessa verrattava ultraäänikuvaa ja kliinisiä tietoja. Kasvaimet voivat levitä munuaislaskimoon tai alaonttolaskimoon ja aiheuttaa tromboosin.

Jos epäilet munuaissyöpää (missä tahansa iässä), tutki aina molemmat munuaiset. Tutki myös maksa ja alaonttolaskimo. Tee myös rintakehän röntgenkuvaus etäpesäkkeiden poissulkemiseksi.

Epätasainen, heikentynyt ääriviiva, jossa on suspensio suurentuneen munuaisen taustalla, voi olla pahanlaatuinen kasvain tai märkäinen tai tuberkuloottinen paise. Kliiniset tiedot auttavat erottamaan nämä tilat toisistaan.

Lapsilla pahanlaatuiset kasvaimet, kuten nefroblastooma (Wilmsin kasvain), ovat hyvin kapseloituneita, mutta voivat olla heterogeenisiä. Joillakin on kalkkeutumia, mutta ei kapselin suuntaisesti. Verenvuoto tai nekroottiset muutokset voivat muuttaa kaikukuvausta. Jotkut kasvaimet ovat molemminpuolisia.

Pieni munuainen

1. Pieni munuainen, jolla on normaali kaikukyky, voi johtua munuaisvaltimon ahtaumasta tai tukkeumasta tai synnynnäisestä hypoplasiasta.
2. Pieni, normaalin muotoinen munuainen eli hyperekogeeninen munuainen voi viitata krooniseen munuaisten vajaatoimintaan. Kroonisessa vajaatoiminnassa molemmat munuaiset ovat todennäköisesti vaurioituneet.
3. Pieni, hyperekogeeninen munuainen, jolla on epätasainen, kampasimpukan muotoinen ääriviiva ja epätasainen parenkyymin paksuus (yleensä muutoksia molemminpuolisesti, mutta aina epäsymmetrisiä), esiintyy usein kroonisen pyelonefriitin tai infektiosairauden, kuten tuberkuloosin, seurauksena. Paiseet voivat sisältää kalkkeumia, jotka määritellään hyperekogeenisiksi rakenteiksi.
4. Munuaislaskimotromboosin myöhäisvaiheissa voi esiintyä pieni, normaalin muotoinen, hyperekogeeninen munuainen. Akuutti munuaislaskimotromboosi aiheuttaa yleensä munuaisen suurenemista ja siitä johtuvaa arpeutumista. Krooninen obstruktiivinen nefropatia voi myös aiheuttaa samanlaisia muutoksia toisessa munuaisessa, mutta kroonisessa glomerulonefriitissä muutokset ovat yleensä molemminpuolisia.

Munuaiskivet (calculi)

Kaikki kivet eivät näy virtsateiden tavallisessa röntgenkuvauksessa, eivätkä kaikki kivet näy ultraäänitutkimuksessakaan. Jos kliiniset oireet viittaavat kiven läsnäoloon, kaikille potilaille, joilla on negatiivinen ultraäänitutkimus, tulee tehdä laskimonsisäinen urografia.

Epäilty virtsakiviä, poikkeavat virtsakokeet, mutta negatiiviset ultraäänitulokset - laskimonsisäinen urografia.

Kivet näkyvät selkeimmin munuaisten keräysjärjestelmässä. Yleisellä ultraäänilaitteella ja 3,5 MHz:n anturilla visualisoitavan kiven vähimmäiskoko on 3–4 mm. Pienemmät kivet (2–3 mm) voidaan havaita 5 MHz:n anturilla. Kivet näkyvät hypereekogeenisinä rakenteina, joilla on akustinen varjo. Kivet tulisi visualisoida kahdessa eri projektiossa, pitkittäisessä ja poikittaisessa, jotta niiden tarkka sijainti voidaan määrittää ja mitata. Tämä auttaa välttämään vääriä positiivisia diagnooseja munuaiskudoksen ja muiden kudosten, kuten verisuonten kaulan, kalkkeutumien yhteydessä, jotka voivat simuloida kiviä luomalla samankaltaisen hypereekogeenisen rakenteen, jolla on varjo.

Virtsajohdinkivien havaitseminen ultraäänellä on aina erittäin vaikeaa. Se, ettei virtsajohdinkiveä voida nähdä, ei tarkoita, etteikö sitä olisi.

Vamma

1. Akuutissa vaiheessa kaikukuvaus voi paljastaa munuaisten sisäisiä tai pararenalisia kaiuttomia alueita veren (hematooman) tai virtsan ekstravasaation vuoksi.
2. Kun verihyytymät järjestäytyvät ja trombeja muodostuu, ilmaantuu hyperekogeenisiä tai sekamuotoisia kaikurakenteita, joissa on anhogeenisia sulkeumia (sekamuotoinen kaikumuodostelma tai -muodostelmat). Kaikissa vammatapauksissa tutki vastakkainen munuainen, mutta muista, että ultraäänellä ei voida määrittää munuaisten toimintaa.

Munuaisen visualisointikyky ei tarkoita, että munuainen toimii. Munuaisten toiminta voidaan määrittää laskimonsisäisellä urografialla, radionukliditutkimuksilla tai laboratoriokokeilla. Muista, että munuaisvaurio voi aiheuttaa tilapäisen toiminnan menetyksen.

Perinefrinen nesteen kertyminen

Munuaisen lähellä olevaa verta, mätää ja virtsaa ei voida erottaa toisistaan kaikukuvauksella. Kaikki nämä näkyvät kaiuttomina vyöhykkeinä.

Retroperitoneaaliset muodostumat

Lymfoomat ovat yleensä para-aortan ja aortan kammioiden välisiä leesioita. Jos herkkyystaso on riittävän alhainen, ne voivat näyttää nestetäytteisiltä. Tällainen leesio voi syrjäyttää munuaisen.

Psoas-paise tai hematooma voi olla kaiuton tai sekamuotoinen kaikuaisti: verihyytymät ovat hyperekogeenisiä. Kaasun läsnä ollessa jotkut alueet voivat olla hyperekogeenisiä ja tuottaa akustisen varjon.

Lisämunuaisten muodostumat

Molemmat lisämunuaiset tutkitaan. Lisämunuaisten kasvaimet voivat olla primaarisia tai etäpesäkkeisiä kasvaimia, paiseita tai hematoomia. Useimmilla on selkeä raja, mutta jotkut ovat huonosti erilaistuneita. Hematoomat ovat yleisimpiä vastasyntyneillä.

Lisämunuaisen visualisoinnin kyvyttömyys ei sulje pois patologian esiintymistä siinä.

Virtsanjohtimet

Koska virtsanjohtimet sijaitsevat syvällä suolen takana, normaaleja virtsanjohtimia on erittäin vaikea visualisoida ultraäänellä. Laajentuneissa virtsanjohtimissa (esimerkiksi eturauhasen suurenemisen, virtsaputken ahtauman tai vesikoureteraalisen refluksin aiheuttaman tukkeuman yhteydessä) virtsanjohtimet näkyvät paremmin, erityisesti munuaisten tai virtsarakon lähellä. Virtsanjohtimen keskimmäinen kolmannes on aina vaikea visualisoida, vaikka laskimonsisäinen urografia on paljon informatiivisempi. Seinämän paksuuntuessa, esimerkiksi skistosomiaasissa (joissakin tapauksissa kalkkeutumiseen liittyen), virtsanjohtimet on kuitenkin helppo visualisoida ultraäänitutkimuksella.

Virtsanjohtimien alempi kolmannes voidaan visualisoida skannaamalla täytetyn virtsarakon läpi, mikä luo riittävän akustisen ikkunan.

Ultraääni ei ole luotettava menetelmä virtsanjohtimien kivien tai ahtaumien havaitsemiseen.

Munuaissairauksien erotusdiagnoosi

Yksi suuri kysta

• Sulje pois jättiläishydronefroosi.

Munuaisen muodon epäsäännöllisyys (lobulaatiota lukuun ottamatta)

• Huomioi kroonisen pyelonefriitin tai useiden munuaisinfarktien mahdollisuus.

Munuaisen ääriviivan epätasaisuus (tasoitettu)

• Normaali lobulaatio tai kystinen sairaus (synnynnäinen tai loistauti).

Ei-visualisoiva munuainen

• Ekstopia tai siirtymä.
• Kirurginen toimenpide.
• Liian pieni kooltaan kaikukuvaukseen.
• Kasvaimen siirtyminen.

Suuri munuainen (normaali muoto)

• Hydronefroosi.
• Kystinen sairaus.
• Akuutti munuaisten laskimotukos.
• Kompensoiva hypertrofia (toinen munuainen puuttuu tai on kutistunut).

Suuri munuainen (epäsymmetrinen muoto)

• Kasvain.
• Paise.
• Loismainen kysta.
• Polykystinen sairaus aikuisilla.

Pieni munuainen

• Glomerulonefriitti.
• Krooninen pyelonefriitti.
• Infarkti tai krooninen munuaisten laskimotukos.
• Synnynnäinen hypoplasia.

Perinafrinen neste *

• Veri.
• Mätä.
• Virtsa.

*Ultraääni ei pysty erottamaan näitä nesteitä toisistaan.

Munuainen ei näy? Tarkista aina vastakkainen munuainen ja etsi munuainen lantiosta.