Useat autoimmuuniluonteiset endokrinopatiat

Kliinisessä käytännössä suurimmat diagnostiset vaikeudet ovat endokriiniset sairaudet, joissa ilmenee useiden endokriinisten rauhasten toimintahäiriöitä. Useimmissa tapauksissa tällaiset kliiniset piirteet ilmenevät hypotalamus-aivolisäke-häiriöissä. Tunnetaan kuitenkin myös endokriinisiä oireyhtymiä, joissa useiden ääreis-umpieritysrauhasten toiminta on ensisijaisesti heikentynyt. Yleisin tällaisen sairauden syy on kahden tai useamman ääreis-umpierityselimen autoimmuunivauriot tai kasvaimet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lomakkeet

Tällä hetkellä tunnetaan kaksi pääasiallista immuuni-endokriinistä oireyhtymää: tyypit I ja II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmuuni polyglandulaarinen oireyhtymä tyyppi I

Autoimmuuni polyglandulaarinen oireyhtymä tyyppiä I (APGSI) periytyy klassisesti kolmen oireen yhdistelmänä: lisämunuaisten vajaatoiminta yhdistettynä limakalvojen kandidiaasiin ja lisäkilpirauhasen vajaatoimintaan. Sairaus on perinnöllinen, mutta vaikuttaa yleensä yhteen sukupolveen, useimpiin sisaruksiin. Se ilmenee useammin lapsuudessa ja tunnetaan nimellä juveniili familiaalinen polyendokrinopatia. Sairauden syy on epäselvä. Autosomaalisesti peittyvä periytyminen on mahdollista.

Autoimmuunipolyglandulaarisen oireyhtymän I ensimmäinen ilmentymä on yleensä krooninen limakalvojen kandidiaasi, useimmiten yhdessä hypoparatyreoosin kanssa; lisämunuaisten vajaatoiminnan merkit ilmenevät myöhemmin. Joskus saman potilaan taudin ensimmäisten ja sitä seuraavien oireiden välillä kuluu vuosikymmeniä. Taudin klassiseen kolmikkoon liittyy usein muiden elinten ja järjestelmien patologiaa. Noin 2/3 autoimmuunipolyglandulaarista oireyhtymää I sairastavista potilaista kärsii hiustenlähdöstä, noin 1/3 imeytymishäiriöstä ja sukupuolirauhasten vajaatoiminnasta; jonkin verran harvemmin heillä on krooninen aktiivinen hepatiitti, kilpirauhasen sairaus, pernisioosi anemia ja noin 4 %:lle kehittyy insuliinista riippuva diabetes mellitus.

Potilailla on usein lisämunuaisten ja lisäkilpirauhasten vasta-aineita. Monilla heistä on yliherkkyyttä mille tahansa aineelle, joillakin on selektiivinen yliherkkyys sienille, kun taas kandidiaasia havaitaan harvoin potilailla, joilla on aikuisuudessa kehittynyt autoimmuuni polyglandulaarinen oireyhtymä I. Aikuisilla se liittyy useimmiten tymooman aiheuttamiin immunologisiin häiriöihin. Myös T-lymfosyyttien muutoksia on kuvattu potilailla, joilla on autoimmuuni polyglandulaarinen oireyhtymä I.

Lisämunuaisten vajaatoiminnan ja kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa kuvataan asiaankuuluvissa luvuissa. Kandidiaasia hoidetaan ketokonatsolilla melko onnistuneesti, mutta kuntoutus vaatii vähintään vuoden. Lääkkeen lopettaminen ja jopa ketokonatsoliannoksen pienentäminen johtaa kuitenkin usein kandidiaasin uusiutumiseen.

[ 11 ]

Autoimmuuni polyglandulaarinen oireyhtymä tyyppi II

Autoimmuuni polyglandulaarinen oireyhtymä tyyppi II on yleisin autoimmuuni polyglandulaarisen oireyhtymän variantti, jolle on ominaista kahden tai useamman umpierityselimen vaurio sekä lisämunuaisten vajaatoiminnan, hyper- tai primaarisen kilpirauhasen vajaatoiminnan, insuliinista riippuvaisen diabeteksen, primaarisen hypogonadismin, myasthenian ja steatorrean kehittyminen. Näihin oireisiin liittyy usein vitiligoa, hiustenlähtöä ja pernisioosia anemiaa. Autoimmuuni polyglandulaarisen oireyhtymän tyypin II syitä ei tiedetä.

Näissä sairauksissa ilmenee kuitenkin aina tiettyjä immunogeneettisiä ja immunologisia ilmentymiä, jotka liittyvät taudin pääkomponenttien patogeneesiin. Ilmeisesti sen laukaisevana tekijänä on HLA-järjestelmän antigeenien epänormaali ilmentyminen endokriinisten rauhasten solukalvoilla. HLA:n aiheuttama alttius autoimmuuni polyglandulaariselle oireyhtymälle toteutuu joidenkin ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta.

Kaikki tyypin II autoimmuunipolyglandulaarisessa oireyhtymässä esiintyvät sairaudet liittyvät pääasiassa histokompatibiliteettiantigeeniin HLA-B8. Taudin periytyvyys liittyy usein yleisen haplotyypin HLA-AI, B8 siirtymiseen sukupolvelta toiselle. Jopa potilailla, joilla on 1-2 umpieritysrauhasen toimintahäiriön oireita, verestä voidaan havaita elinkohtaisia vasta-aineita, mukaan lukien patologiseen prosessiin osallistuvien elinten antigeeneihin kohdistuvia vasta-aineita, mutta sen kliinisiä ilmenemismuotoja ei havaita.

Näiden elinten mikroskooppinen tutkimus paljastaa massiivisen lymfaattisen infiltraation ja lymfaattisten follikkelien muodostumisen. Elimen parenkyymi korvautuu merkittävästi lymfaattisella kudoksella, minkä jälkeen elimen fibroosi ja surkastuminen kehittyvät. Noin 3–5 %:ssa tapauksista kilpirauhasessa ei kehity autoimmuunityreoidiittia, vaan toinen autoimmuunisairaus: Gravesin tauti, jolla on kliininen kuva tyreotoksikoosista ja tyypillinen kilpirauhasen patologia, johon liittyy vähäistä lymfaattisen infiltraation muodostumista. Näiden potilaiden verestä löytyy kilpirauhasta stimuloivia vasta-aineita.

Yleisin tyypin II autoimmuunipolyglandulaarisen oireyhtymän variantti on Schmidtin oireyhtymä, jossa autoimmuuniprosessi vaikuttaa lisämunuaisiin ja kilpirauhaseen; siinä kehittyy autoimmuunityreoidiitti. Oireyhtymän tärkeimmät kliiniset ilmenemismuodot ovat kroonisen lisämunuaisen kuoren vajaatoiminnan ja kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet, vaikka joissakin tapauksissa rauhasen toiminta ei ole heikentynyt, erityisesti taudin alkuvaiheessa.

Näillä potilailla kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla piilevää. 30 %:lla potilaista oireyhtymä yhdistetään insuliinista riippuvaiseen diabetekseen, 38 %:lla havaitaan vasta-aineita kilpirauhasen mikrosomeille, 11 %:lla tyreoglobuliinille, 7 %:lla saarekesoluille ja 17 %:lla steroideja tuottaville soluille. Näitä vasta-aineita voidaan havaita potilaiden sukulaisilla, vaikka taudin kliinisiä oireita ei olisi. Heillä voi olla myös päälaen vasta-aineita.

Autoimmuuni polyglandulaarinen oireyhtymä II:een liittyy usein näköhermon surkastumista, lipodystrofiaa, autoimmuuni trombosytopenista purppuraa, idiopaattista diabetes insipidus, johon liittyy vasopressiinia tuottavia soluja vastaan kohdistuvia autovasta-aineita, multippeli endokriininen kasvainoireyhtymä, aivolisäkkeen tulehdus, pseudolymfooma, erillinen ACTH-puutos, aivolisäkkeen kasvaimet ja skleredeema.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostiikka moninaiset autoimmuuniluonteiset endokrinopatiat

Taudin diagnosoimiseksi, erityisesti henkilöillä, joilla on vaurio vain yhteen hormonaaliseen elimeen, kuten lisämunuaisiin, on tarpeen määrittää veren T4- _ja TSH-pitoisuus, glukoosipitoisuus tyhjään mahaan; kiinnitä huomiota pernisioosin anemian, sukupuolirauhasten vajaatoiminnan ja muiden hormonaalisten oireiden oireisiin.

Autoimmuunipolyglandulaarista oireyhtymää tyyppiä II sairastavien perheiden seulonta suoritetaan 20–60-vuotiaiden perheenjäsenten keskuudessa 3–5 vuoden välein; heitä tutkitaan taudin oireiden varalta. Lisäksi määritetään paastoverensokeri, saarekesolujen sytoplasman vasta-aineet, veren T4- ja TSH-pitoisuudet _sekä 17-keto- ja 17-oksikortikosteroidien erittymisen määrä virtsaan sekä lähtöolosuhteissa että ACTH-testiolosuhteissa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hoito moninaiset autoimmuuniluonteiset endokrinopatiat

Oireiden hoito on monimutkaista ja rajoittuu sen sisältämien sairauksien hoitoon. Sen menetelmät on kuvattu asiaankuuluvissa luvuissa. On huomattava, että lisämunuaisten vajaatoiminnan hoitoon kortikosteroideilla voi liittyä autoimmuunityreoidiittia aiheuttavien toiminnallisten häiriöiden paraneminen. Nämä umpierityselinten yhdistettyjen autoimmuunisairauksien kulun piirteet mahdollistavat esimerkiksi Schmidtin oireyhtymän erottamisen Addisonin taudista, johon liittyy kilpirauhasen toiminnan toissijainen heikkeneminen. On mielenkiintoista huomata, että joissakin tuberkuloottisen etiologian omaavissa Addisonin taudin tapauksissa kilpirauhasessa kehittyy lymfomatoottinen tyreoidiitti, ja päinvastoin Hashimoton struumassa autoimmuuniprosessi vaikuttaa lisämunuaisiin melko harvoin.

On myös muistettava, että insuliinin tarpeen väheneminen insuliiniriippuvaista diabetesta sairastavilla potilailla voi olla lisämunuaisten vajaatoiminnan ensimmäinen ilmentymä jo ennen elektrolyyttihäiriöiden ja hyperpigmentaation ilmaantumista. Autoimmuunipolyglandulaarisessa oireyhtymässä II diabetes mellitus vaatii usein immunoterapiaa. Sivuvaikutukset ovat kuitenkin myös mahdollisia. Siten siklosporiini aiheuttaa nefrotoksikoosia, maksatoksikoosia, hemoglobiinipitoisuuden laskua, hirsutismia, ikenen hypertrofiaa ja lymfoomien kehittymistä. Lymfosyyttien vastainen globuliini aiheuttaa anafylaksiaa, kuumetta, ihottumia, ohimenevää, lievää trombosytopeniaa jne. Sytotoksiset aineet ja atsatiapriini edistävät myelopoieesin estymistä ja pahanlaatuisten kasvainten kehittymistä.

Polyglandulaarisiin puutosoireyhtymiin kuuluu sellainen yhdistelmä kuin pseudohypoparatyreoosi ja erillinen THT-puutos, jonka syy on epäselvä; tämä yhteys on ilmeisesti geneettistä alkuperää. Toista sairauksien yhdistelmää (diabetes mellitus ja diabetes insipidus, näköhermon surkastuminen) pidetään autosomaalisesti peittyvästi periytyvänä geneettisenä poikkeavuutena. Polyglandulaarinen puutos voi kehittyä hemokromatoosissa, kun raudan kertymistä havaitaan paitsi haimassa, maksassa ja ihossa, kuten hemokromatoosin klassisessa versiossa, myös kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasten, aivolisäkkeen ja lisämunuaisten parenkyymisoluissa.

Hemokromatoosissa usein havaittu "pronssidiabetes" johtuu paitsi ihon raudan kertymisestä, myös samanaikaisesta hypokorttisismista. Monien endokriinisten rauhasten toiminnan menetys voi johtua aivolisäkkeen, lisämunuaisten, kilpirauhasen ja muiden endokriinisten elinten vaurioista tuntemattoman etiologian (ei-tuberkuloottinen, ei-sarkoidoosi, ei-filiittinen) jättisolugranulomatoosin seurauksena. Se kehittyy useimmiten 45–60-vuotiailla naisilla. Prosessin autoimmuuniluonnetta ei voida sulkea pois, koska lymfoidielementit ovat granuloomien jatkuva osa.