Vastasyntyneen kolestaasi

Kolestaasi on bilirubiinin erityksen häiriö, joka johtaa kohonneisiin suoran bilirubiinin pitoisuuksiin ja keltatautiin. Kolestaasille on monia tunnettuja syitä, jotka tunnistetaan laboratoriokokeilla, maksan ja sappiteiden kuvantamisella ja joskus maksaan liittyvällä biopsialla ja leikkauksella. Kolestaasin hoito riippuu syystä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vastasyntyneen kolestaasin syyt

Kolestaasi voi johtua ekstrahepaattisista tai intrahepaattisista häiriöistä tai näiden yhdistelmästä. Yleisin ekstrahepaattinen syy on sappitieatresia. Tunnetaan suuri määrä intrahepaattisia sairauksia, joita yhdistää yhteisnimitys "vastasyntyneen hepatiittioireyhtymä".

Sappitieatresia on sappitiehyiden tukos, joka johtuu ekstrahepaattisten sappitiehyiden etenevästä skleroosista. Useimmissa tapauksissa sappitieatresia kehittyy useita viikkoja syntymän jälkeen, todennäköisesti ekstrahepaattisten (ja joskus intrahepaattisten) sappitiehyiden tulehduksen ja arpeutumisen seurauksena. Tämä tila on harvinainen keskosilla tai lapsilla heti syntymän jälkeen. Tulehduksellisen vasteen syytä ei tiedetä, mutta infektioperäisten syiden uskotaan olevan osallisina.

Vastasyntyneen maksatulehdusoireyhtymä (jättisoluhepatiitti) on vastasyntyneen maksassa esiintyvä tulehduksellinen prosessi. Tunnetaan suuri määrä metabolisia, infektioperäisiä ja geneettisiä syitä; jotkut tapaukset ovat idiopaattisia. Aineenvaihduntasairauksiin kuuluvat alfa1-antitrypsiinin puutos, kystinen fibroosi, vastasyntyneen hemokromatoosi, hengitysketjun häiriöt ja rasvahappojen hapettumishäiriöt. Tarttuviin syihin kuuluvat synnynnäinen kuppa, ECHO-virukset ja jotkut herpesvirukset (herpes simplex -virus, sytomegalovirus); hepatiittivirukset ovat harvinaisempia. Harvinaisempia geneettisiä vikoja ovat Allagillen oireyhtymä ja progressiivinen familiaalinen intrahepaattinen kolestaasi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vastasyntyneen kolestaasin patofysiologia

Kolestaasissa ensisijainen syy on bilirubiinin riittämätön erittyminen, mikä johtaa konjugoidun bilirubiinin lisääntymiseen veressä ja sappihappojen vähenemiseen ruoansulatuskanavassa. Sappihappojen alhaisen pitoisuuden seurauksena ruoansulatuskanavassa kehittyy rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien (A, D, E, K) imeytymishäiriö, joka johtaa vitamiinin puutteeseen, aliravitsemukseen ja kasvun hidastumiseen.

Vastasyntyneen kolestaasin oireet

Kolestaasin oireet havaitaan kahden ensimmäisen elinviikon aikana. Lapsilla esiintyy keltaisuutta ja usein tummaa virtsaa (konjugoitu bilirubiini), akolisia ulosteita ja hepatomegaliaa. Jos kolestaasi jatkuu, kehittyy jatkuvaa kutinaa sekä rasvaliukoisten vitamiinien puutoksen oireita; kasvukäyrä voi laskea. Jos aiheuttava sairaus johtaa maksafibroosin ja kirroosin kehittymiseen, voi kehittyä porttilaskimopaine, jota seuraa askites ja ruoansulatuskanavan verenvuoto ruokatorven suonikohjuista.

Vastasyntyneen kolestaasin diagnosointi

Kaikki yli kahden viikon iässä esiintyvät keltaiset lapset tulisi tutkia kolestaasin varalta mittaamalla kokonais- ja suora bilirubiini, maksaentsyymit ja muut maksan toimintakokeet, kuten albumiini, protagonisti ja parathromycin dysplasia. Kolestaasi diagnosoidaan kokonais- ja suoran bilirubiinipitoisuuden nousuna; kun kolestaasin diagnoosi on vahvistettu, tarvitaan lisätutkimuksia syyn selvittämiseksi. Tähän tutkimukseen kuuluvat tartuntatautien (esim. toksoplasmoosi, vihurirokko, sytomegalovirus, herpesvirus, virtsatieinfektio, hepatiitti B- ja C-virukset) ja aineenvaihduntahäiriöiden, kuten virtsan orgaanisten happojen, seerumin aminohappojen, alfa1-antitrypsiinin, testit, kystisen fibroosin hikitestit, virtsaa vähentävien aineiden pitoisuudet ja galaktosemian testit. Myös maksan skannaus on tehtävä; varjoaineen erittyminen suolistoon sulkee pois sappitieatresian, mutta riittämätöntä erittymistä voi esiintyä sekä sappitieatresiassa että vaikeassa vastasyntyneen maksatulehduksessa. Vatsan ultraäänitutkimus voi olla hyödyllinen maksan koon arvioinnissa ja sappirakon ja yhteisen sappitiehyen visualisoinnissa, mutta nämä löydökset ovat epäspesifisiä.

Jos diagnoosia ei ole tehty, tehdään yleensä maksaan kohdistuva biopsia suhteellisen varhain. Sappitieatresiaa sairastavilla potilailla on tyypillisesti suurentuneet porttilaskimot, sappitiehyiden lisääntyminen ja lisääntynyt fibroosi. Vastasyntyneen maksatulehdukselle on ominaista epänormaali lobulaarinen rakenne ja monitumaiset jättisolut. Joskus diagnoosi jää epäselväksi, ja silloin tarvitaan kirurgista toimenpidettä operatiivisen kolangiografian kera.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vastasyntyneen kolestaasin hoito

Vastasyntyneen kolestaasin alkuvaiheen hoito on konservatiivista ja koostuu riittävästä ravinnosta A-, D-, E- ja K-vitamiineilla. Korvikkeella ruokituille imeväisille tulisi käyttää korvikkeita, joissa on paljon keskipitkäketjuisia triglyseridejä, koska ne imeytyvät paremmin sappihappojen puutteessa. Riittävästi kaloreita tulee antaa; imeväiset saattavat tarvita yli 130 kcal/(kg x vrk). Imeväisille, joilla sappinesteen eritys on vähäistä, ursodeoksikolihappo 10–15 mg/kg kerran tai kaksi päivässä voi vähentää kutinaa.

Vastasyntyneen maksatulehdukseen ei ole erityistä hoitoa. Lapset, joilla epäillään sappitieatresiaa, tarvitsevat kirurgisen tutkimuksen ja intraoperatiivisen kolangiografian. Jos diagnoosi varmistetaan, tehdään Kasai-portoenterostomia. Ihannetapauksessa tämä tulisi tehdä kahden ensimmäisen elinviikon aikana. Tämän jälkeen ennuste on merkittävästi huonompi. Leikkauksen jälkeen monilla potilailla on vakavia kroonisia ongelmia, kuten jatkuva kolestaasi, toistuva nouseva sappitietulehdus ja kasvun hidastuminen. Jopa optimaalisella hoidolla monille lapsille kehittyy kirroosi ja he tarvitsevat maksansiirron.

Mikä on vastasyntyneen kolestaasin ennuste?

Sappitieatresia on etenevä ja hoitamattomana johtaa maksan vajaatoimintaan, kirroosiin ja porttilaskimopaineeseen muutamassa kuukaudessa ja kuolemaan ennen vuoden ikää. Vastasyntyneen hepatiittioireyhtymään (erityisesti idiopaattiseen) liittyvä vastasyntyneen kolestaasi häviää yleensä hitaasti, mutta maksakudosvaurioita ja kuolemaa voi esiintyä.