Kyyneltuotannon häiriö

Fenomenologisesti kyynelnesteen erityshäiriöt voidaan jakaa kahteen tyyppiin: kyynelnesteen eritys (epifora) ja kuivat silmät (kseroftalmia, alakrimia - tarkempi termi kyynelten tuotannon vähenemiselle tai puuttumiselle).

Kyynelnestettä ei aina liity kyynelrauhasten liikatoimintaan, useammin sitä havaitaan, kun kyynelnesteen ulosvirtaus on heikentynyt. Kyynelneste voi olla satunnaista tai jatkuvaa, ja se riippuu myös aivojen toiminnallisesta tilasta unen ja valveen aikana: unen aikana kyynelnesteen eritys vähenee jyrkästi, valveen aikana tuotetaan noin 1,22 g kyynelnestettä, joka osittain haihtuu, toinen osa erittyy kyynelkanavan kautta.

[ 1 ], [ 2 ]

Kyynelvuotomuodot

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kylmä Epifora

Kyynelvuotoa havaitaan kylmällä ja tuulisella säällä, useammin iäkkäillä ihmisillä. Jotkut kirjoittajat pitävät sitä eräänlaisena kylmäallergiana.

Epifora allergisessa nuhassa

Sitä esiintyy yleensä keväällä ja kesällä. Kyynelveden erityksen ohella potilaat raportoivat nenän tukkoisuudesta. Limakalvon turvotus voi rajoittua kyynelkanavan aukon alueelle alemman kuorikon alle, missä on tiheä laskimopunos; tämä vaikeuttaa kyynelten virtausta nenäonteloon.

Epifora migreenissä ja klusteripäänsäryissä

Se on luonteeltaan paroksysmaalinen, yleensä yhdistettynä nenän tukkoisuuteen ja havaitaan päänsäryn puolella.

[ 7 ], [ 8 ]

Seniili Epifora

Usein havaittu iäkkäillä ihmisillä, jotka liittyvät ikään liittyviin muutoksiin, jotka heikentävät kyynelnesteen ulosvirtausta.

Epifora sairauksissa, joihin liittyy A-vitamiinipitoisuuden väheneminen Tämä vitamiinin puutos on mahdollinen ruoansulatuskanavan sairauksissa, maksasairauksissa, helminthisissä invaasioissa ja yksitoikkoisessa ruokavaliossa. Potilaat valittavat kyynelvuotoa, valonarkuutta, silmien kuivuutta ja polttelua; kirkkaassa valossa ja tuulessa silmät punoittavat. Iho on kuiva, hilseilevä ja A-vitamiinin määrä veressä on laskenut. Ruoansulatusperäinen A-vitamiinin puutos on vakava ongelma useissa kehitysmaissa.

Epiphora virusinfektioissa

Sitä havaitaan, kun silmään vaikuttaa vyöruusu, herpes simplex tai vesirokkovirus, ja se voi olla rokotuksen komplikaatio. Näissä tapauksissa kyynelnesteen eritys liittyy kyyneltiehyiden tukkeutumiseen.

[ 9 ], [ 10 ]

Epifora ENT-elinten sairauksissa

Korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärit olivat ensimmäisiä, jotka huomasivat tämän tyyppisen kyynelvuoto. Kyynelvuotoa esiintyy nenän tai sisäkorvan limakalvon ärsytyksen puolella (nuha, välikorvatulehdus, kasvaimet) ja se häviää, kun tulehdusoireet häviävät. Ipsilateraalinen kyynelvuoto voi johtua myös voimakkaasta hammassärystä.

[ 11 ]

Krokotiilin kyyneloireyhtymä

Kyynelvuoto syömisen aikana on tunnettu jo pitkään. Ilmiöön kiinnitettiin kuitenkin enemmän huomiota sen jälkeen, kun F. A. Bogorad kuvasi sen vuonna 1928 nimellä "krokotiilin kyyneleet" -oireyhtymä. Oireyhtymä voi olla synnynnäinen (tässä tapauksessa se yhdistetään loitontajahermon vaurioon) ja hankittu (yleensä traumaattisen tai tulehduksellisen vaurion jälkeen kasvohermossa proksimaalisesti ganglion genikulaatin lähellä). Oireyhtymä ilmenee voimakkaammin kovan ja mausteisen ruoan syömisen yhteydessä. On havaittu, että kyynelvuoto syömisen aikana tapahtuu usein kasvohermon epätäydellisen palautumisen taustalla synkineesin yhteydessä. Tähän mennessä on kuvattu yli 100 tapausta. Kohdennetun tutkimuksen ja lievien muotojen tarkastelun avulla "krokotiilin kyyneleet" -ilmiötä voidaan kuitenkin pitää yleisempänä. Kirjallisuuden mukaan kasvohermon epätäydellisen palautumisen yhteydessä "krokotiilin kyyneleet" -oireyhtymää esiintyy 10–100 %:lla potilaista eli 6–30 %:lla kaikista kasvohermovaurioita sairastavista potilaista.

"Krokotiilin kyyneleet" -oireyhtymän patogeneesi ansaitsee erityistä huomiota. Kasvohermon traumaattisen tai tulehduksellisen vaurion jälkeisen ruoansulatuskanavan kyynelvuotoa pidetään ensisijaisena mekanismina virheellisen, poikkeavan uudistumisen mekanismina, kun efferentit ja afferenttit syljen kuitujen fuusioituminen efferentteihin kyynelkuituihin. Tätä teoriaa vahvistaa kasvohermon vaurioitumisen jälkeinen piilevä vaihe (välttämätön uudistumiselle) ja yhteys patologisiin synkinesioihin, joihin liittyy kasvohermon epätäydellinen palautuminen, mikä selittyy myös motoristen kuitujen virheellisellä uudistumisella.

Eläinkokeet ovat kuitenkin osoittaneet, että "krokotiilin kyyneleet" -oireyhtymän esiintyminen on mahdollista heti kasvohermon vaurioitumisen jälkeen, eli jo ennen hermokuitujen uudistumista. Tässä tapauksessa koirilla kyynelnesteen eritystä aiheuttivat paitsi ruoan ärsyttävät aineet, myös turkin silittely ja raapiminen, mikä selittää "krokotiilin kyyneleet" -oireyhtymän summausrefleksillä, mutta myös patologisissa tiloissa. Kyynelrauhasia hermottavissa parasympaattisissa ytimissä summausilmiöitä esiintyy helposti jo normaaleissa olosuhteissa (esimerkiksi silmämunan lisääntynyt kostuminen syömisen aikana). Kyynel- ja sylkirauhaset esiintyvät samanaikaisesti fylogeneettisessä sarjassa, niillä on yksi alkioperäinen alkuperä, mikä todennäköisesti selittää kyynel- ja syljenerityksen varsikeskusten anatomisen läheisyyden. Kasvohermon epätäydellisen vaurioitumisen yhteydessä kyynelnesteen erityskeskus denervoituu osittain, jolloin virityssummausprosessit etenevät helpommin.

Synnynnäinen oire "krokotiilin kyyneleet" yhdistettynä samanpuoleiseen abducens-hermon vaurioon on kuvattu talidomidin teratogeenisen vaikutuksen seurauksena. Loogisin selitys silmän liike- ja kyynelhäiriöiden yhdistelmälle on aivokudoksen vaurio, joka johtuu abducens-hermon tumakkeen välittömässä läheisyydessä olevan aivokudoksen dysgeneesistä.

Epifora Parkinsonismissa

Usein yhdistettynä muihin Parkinsonin taudille tyypillisiin autonomisen hermoston häiriöihin (sialorrhea, seborrhea, ummetus jne.). Parkinsonin taudin lateralisoituneissa muodoissa se havaitaan yleensä sairastuneella puolella.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pakotettu itku

Esiintyy pseudobulbaarioireyhtymässä, joka johtuu kortikonukleaaristen reittien vaurioitumisesta tai subkortikaalisesta luonteesta.

Kseroftalmiaa voi esiintyä sekä kyynelrauhasten vaurioiden että neurogeenisen kyynelnesteen erityksen häiriön yhteydessä. Seuraavat kseroftalmian muodot tunnetaan.

Kseroftalmia Sjögrenin oireyhtymässä

Kuiva keratokonjunktiviitti on yksi Sjögrenin oireyhtymän - autoimmuuniperäisen eksokrinopatian - pääasiallisista ilmenemismuodoista. Sille on ominaista asteittainen alkaminen, hidas eteneminen, yhdistelmä kserotomiaa, nenän, nielun ja mahalaukun limakalvojen kuivuminen sekä niveloireyhtymä.

Kseroftalmia Mikuliczin oireyhtymässä

Ominaista on kyynel- ja sylkirauhasten asteittainen symmetrinen suureneminen ja erityksen väheneminen. Taudin kuvasi ensimmäisen kerran J. F. Mikulicz-Radecki vuonna 1892. Taudin luonnetta ei tunneta tarkasti, monet pitävät sitä lymfoepitelioomana. Myös keuhkoputkien ja keuhkojen imusolmukkeiden suureneminen on tyypillistä.

Alacrimia-oireyhtymä yhdistettynä ruokatorven akalasiaan ja lisämunuaisten vajaatoimintaan

Oireet kehittyvät 1–5 vuoden iässä. Ensimmäinen merkki voi olla itku ilman kyyneleitä. Tauti etenee, myöhemmin voi kehittyä perifeerinen autonominen neuropatia yhdessä pyramidaalisten ja pikkuaivo-oireiden, parkinsonismin piirteiden ja lievän kehitysvammaisuuden kanssa. Taudin oletetaan periytyvän autosomaalisesti peittyvästi.

Synnynnäinen alakrimia Riley-Dayn oireyhtymässä

Oireyhtymä johtuu pääasiassa perifeerisen hermoston autonomisen järjestelmän synnynnäisistä häiriöistä, ja se ilmenee vähentyneenä kyynelvuotona, heikentyneenä lämmönsäätelynä, ortostaattisena hypotensiona ja voimakkaana oksenteluna. Tauti periytyy autosomaalisesti peittyvästi.

Kseroftalmia akuutissa ohimenevässä täydellisessä dysautonomiassa

Kyynelerityksen väheneminen yhdessä muiden sympaattisten ja parasympaattisten häiriöiden kanssa on korjaantuva. Taudin luonne on todennäköisesti infektioallerginen.

Kasvohermovaurion aiheuttama kseroftalmia

Sitä havaitaan kasvohermon vaurioituessa luukanavassa ennen suuren petrosaalihermon lähtöä. Kasvohermon halvauksen puolella havaitaan silmien kuivuutta, johon liittyy makuaistin ja syljenerityksen häiriöitä. Kyynelnerityksen väheneminen on mahdollista myös muiden kyynelrauhaseen johtavien hermokuitujen vaurioiden yhteydessä: genitaaliganglion herpeettisen vaurion, kallonpohjan murtumien, suuren petrosaalihermon vaurioitumisen yhteydessä sekä kolmoishermosäryn ja kuuloneurinooman leikkausten jälkeen.

Kyynelrauhasten lyhyt fysiologia ja niiden häiriöiden patogeneesi. Kuten useimmilla elimillä, kyynelrauhasilla on kaksoishermotus. Segmentaalisen parasympaattisen hermotuksen suorittavat aivorungossa pons-alueella lähellä loitontajahermon tumaketta sijaitsevat solut. Näitä neuroneja virittävätkö hypotalamuksen tai limbisen järjestelmän impulssit sekä sensorisen kolmoishermon neuronin signaalit. Ison petrosaalihermon preganglionaaliset kuidut lähestyvät pterygopalatine-gangliota, kyynelhermon postganglionaaliset kuidut hermottavat suoraan erittäviä soluja. Sympaattisen stimulaation suorittavat selkäytimen ylempien rintakehän segmenttien sivusarvein neuronit; preganglionaaliset kuidut päättyvät ylemmän kaulaganglion (SCG) neuroneihin, ja kaulavaltimon perivaskulaarisen plexuksen postganglionaaliset kuidut ulottuvat sylkirauhaseen. Sympaattiset kuidut hermottavat pääasiassa rauhasten verisuonia ja aiheuttavat vasokonstriktiota, mutta ne voivat myös vähäisemmässä määrin stimuloida kyyneltuotantoa.

Kyynelnesteen erityksellä on kaksi pääasiallista mekanismia: heikentynyt kyynelnesteen virtaus ja refleksien voimistuminen; myös näiden mekanismien yhdistelmä on mahdollinen. Esimerkki lisääntyneestä kyynelnesteen erityksestä, joka johtuu kyynelnesteen erityksen tukkeutumisesta, on kyynelnesteen eritys allergisessa nuhassa, virusinfektioissa, nenän kyynelkanavan traumaperäisessä tai synnynnäisessä ahtaumatilassa. Migreenin ja klusteripäänsäryn paroksysmaalinen vuotaminen yhdistettynä nenän tukkoisuuteen liittyy myös kyynelkanavan tilapäiseen tukkeutumiseen, mutta sympaattisen aktivaation roolia ei voida sulkea pois. Seniili vuotaminen selittyy ikään liittyvillä muutoksilla silmien suojamekanismeissa: silmäluomen kudosten sävyn heikkeneminen, mikä johtaa alaluomen siirtymiseen silmämunasta, sekä alemman kyynelpisteen sijoiltaanmeno, mikä heikentää kyynelnesteen virtausta. Parkinsonin taudissa kyynelnesteen eritys voi kehittyä kahden mekanismin mukaan. Toisaalta harvinainen räpyttely ja hypomimia, jotka heikentävät nenän kyynelkanavan imuvaikutusta, johtavat kyynelnesteen virtauksen vaikeutumiseen; toisaalta keskushermoston kolinergisten mekanismien aktivoituminen voi olla tärkeää.

Refleksimäinen kyynelnesteen eritys on syynä noin 10 %:iin kaikista kyynelnesteen erityksen tapauksista. Useimmat kyynelnesteen erityksen lisääntymistä aiheuttavat refleksit laukaisevat silmän reseptorit, ja afferenttien impulssien kulku kulkee kolmoishermon ensimmäistä haaraa pitkin. Samanlainen kyynelnesteen eritysmekanismi esiintyy kylmässä kyynelnesteen erityksessä, voimakkaan eksoftalmoksen kanssa tapahtuvassa kyynelnesteen erityksessä ja A-vitamiinin puutoksessa. Jälkimmäisessä tapauksessa haavoittuvampi sidekalvo ja sarveiskalvo kokevat luonnolliset ärsykkeet (ilma, valo) liiallisina, mikä johtaa kyynelnesteen erityksen lisääntymiseen refleksinomaisesti.

Refleksikyynelvuoto on kuitenkin mahdollista myös kolmoishermon toisen haaran reseptorikenttien ärsytyksen myötä (epifora ENT-sairauksissa - nuha, otitis, kasvaimet).

Kuivien silmien tunne (kseroftalmia)

Sen voivat aiheuttaa sekä kyynelrauhasten patologia että neurogeeniset erityshäiriöt. Kyynelrauhasten patologia aiheuttaa vähentynyttä kyyneltuotantoa Sjögrenin ja Mikuliczin oireyhtymissä. Perifeeristen autonomisten kyynelnestettä erittävien kuitujen vaurio selittää alakrimian Reilly-Dayn oireyhtymässä, akuutin ohimenevän täydellisen dysautonomian, alakrimiaoireyhtymän yhdistettynä ruokatorven akalasiaan ja lisämunuaisten vajaatoimintaan, kasvohermon neuropatiat, joissa vauriotaso on ganglion genikulaatin alapuolella, ja herpeettisen vaurion ganglion genikulaatissa.

Kyynelhäiriöiden hoito

Kyynelveden vuotamisen hoito riippuu oikein todetusta kyynelnesteen syystä. Allergisiin mekanismeihin liittyvän kyynelveden yhteydessä suoritetaan monimutkainen allergialääkehoito. Refleksisen kyynelveden vuotamisen hoitamiseksi tunnetaan yrityksiä novokaiinilla tehtävällä kyynelrauhasen salpauksella. Kyynelveden vuoto, johon liittyy kyynelnesteen virtauksen heikkeneminen useista syistä (krooninen karatokonjunktiviitti, synnynnäinen ahtauma tai kyyneltiehyiden kehityksen patologia), muodostaa noin 80 % kyynelveden vuototapauksista. Näissä tapauksissa hoito on pääasiassa kirurgista. Kyynelveden vuotamisen konservatiiviseen korjaamiseen käytettävät lääkkeet vaikuttavat antikolinergisten suorien tai sivuvaikutusten perusteella (antikolinergit ja antihistamiinit, litium, diatsepaami, imipramiini). A-vitamiinin puutoksessa A-vitamiinia määrätään 50 000–100 000 IU.

Erilaisissa kseroftalmian (alakrimian) muodoissa, joihin ei liity systeemistä rauhasten vauriota (kuten Sjögrenin ja Mikuliczin oireyhtymissä), onnistunein on leikkaus, jossa korvasylkirauhasen (Stenonin) tiehyt siirretään sidekalvopussiin ja sen jälkeen annetaan sylkirauhasille sädehoitoa kyynelvuotoa vähentämään. Sjögrenin oireyhtymässä hoidetaan perussairautta käyttämällä erilaisia kyyneleritystä edistäviä aineita (kiniinejä ja postsynaptisten reseptorien suoria agonisteja): pilokarpiinia, bromheksiiniä (tehokas 48 mg:n vuorokausiannoksella) sekä erilaisia keinotekoisia kyyneleitä.