Miesten virtsaputken ahtaumat

Miehen virtsaputken ahtauma on polyetiologinen obstruktiivinen leesio, joka vaikuttaa virtsaputken epiteeliin, corpus spongiosumiin ja joissakin tapauksissa parauretraalisiin kudoksiin.

Virtsaputken seinämien kudosten arpimuutosten vuoksi lumenin halkaisija kapenee.

Epidemiologia

Virtsaputken ahtaumien esiintymistiheys liittyy suoraan yhteiskunnan sosioekonomiseen ja kulttuuriseen asemaan. Kehittyneissä maissa traumaattisten ja tulehduksellisten virtsaputken ahtaumien esiintymistiheys on huomattavasti pienempi kuin kehitysmaissa ja erityisesti köyhissä maissa. Sitä vastoin kehittyneissä maissa tämä sairaus ilmenee transuretraalisen obstruktiivisen leikkauksen ja retrospektiivisen relapsin jälkeen. Sotilaalliset toimet aiheuttavat ampuma- ja pistovammoja miehen virtsaputkeen. Kansojen kulttuuriset ominaispiirteet (vierasesineiden työntäminen virtsaputkeen) määräävät virtsaputken peniksen ahtaumien esiintymistiheyden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt miesten virtsaputken ahtaumat

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Virtsaputken anatomia

Kansainvälisen anatomisen luokituksen mukaan miehen virtsaputki on jaettu kolmeen osaan:

• eturauhasen (eturauhasen), joka kulkee eturauhasen läpi;
• kalvomainen (kalvomainen), jota ympäröi urogenitaalinen kalvo;
• sienimäinen (sienimäinen), joka sijaitsee urogenitaalisesta kalvosta virtsaputken ulkoiseen aukkoon.

Kun otetaan huomioon virtsaputken eri osien ahtaumien ominaisuudet ja niiden hoidon kirurgisten taktiikoiden ja tekniikoiden ominaisuudet, ei ole tarkoituksenmukaista käyttää yksityiskohtaisempaa anatomista luokitusta:

• eturauhasen virtsaputki;
• virtsaputken kalvomainen osa;
• virtsaputken sipulimainen osa;
• peniksen virtsaputki;
• virtsaputken rauhasosa.

Jokaisella virtsaputken osalla on omat histologiset rakenteelliset ominaisuutensa, jotka määräävät virtsaputken ahtaumien esiintymisen ja kulun erityispiirteet. Näin ollen virtsaputken eturauhasen osan ahtaumat esiintyvät vain eturauhasen täydellisen tai periuretraalisen fibroosin kehittyessä. Näin ollen eturauhasen ahtaumien endoskooppiset leikkaukset sisältävät myös eturauhasen leikkauksen. Virtsaputken kalvomaisen osan ahtaumat liittyvät aina virtsaputken juovikkaan sulkijalihaksen vaurioon jossain määrin, joten avoimet ja endoskooppiset leikkaukset tällä alueella liittyvät virtsankarkailun riskiin.

Uusi tieto sienimäisen rungon histologiasta ja sen verisuonistosta selittää tämän lokalisaation ahtaumien erityispiirteet, niiden taipumuksen levitä virtsaputken seinämää pitkin, komplikaatioiden ja uusiutumisten kehittymisen. On todettu, että virtsaputken bulbi- ja penisosien sienimäinen runko on laaja laskimopunos, ja monien laskimoiden seinämien välissä sijaitsee lakunaarisia poskionteloita, joiden suora yhteys bulbivaltimon (a. bulbaris) pikkuoneihin selittää koko virtsaputken penisosan bulbusosan sekä peniksen pään välittömän erektion reaktiona sopiviin ärsykkeisiin.

Tästä syystä virtsaputken subdiafragmaattisen osan tulehduksellisissa ahtaumissa esiintyvä sienimäinen fibroosi on seurausta sienimäisen kehon flebiitistä ja periflebiitistä: prosessista, jolla ei ole koskaan selkeitä rajoja, mutta joka etenee aktiivisesti monilla potilailla. Tämä selittää jossain määrin spongiofibroosin etenemisen eli ahtauman rajojen laajenemisen, myös onnistuneen virtsaputken korjausleikkauksen jälkeen. Tämä selittää myös sisäisen optisen uretrotomiaa ja virtsaputken resektiota tavanomaisella anastomoosilla tehtävien toimenpiteiden tehottomuuden virtsaputken tulehduksellisissa ahtaumissa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mikä aiheuttaa virtsaputken ahtaumia miehillä?

Virtsaputken ja corpus spongiosumin epiteelin vaurio, joka johtaa arven muodostumiseen, voi johtaa virtsaputken ahtauman kehittymiseen.

Tällä hetkellä useimmat ahtaumat ovat traumaattisia. Niinpä tylpät tai avoimet lantionpohjan renkaan traumat (häpy- ja istuinluiden murtumat, symphysis- ja iliacracral-nivelten repeämät) aiheuttavat vaurioita virtsaputken kalvomaiselle osalle (häiriörepeämä, joka johtuu virtsa- ja sukupuolielinten pallean lihasten ja jänteiden monisuuntaisista repeämistä, joihin virtsaputken limakalvo on tiiviisti yhteydessä).

Lisäksi virtsaputki voi vaurioitua luunmurtuman suorasta vaikutuksesta. Toisaalta välilihan suora trauma voi aiheuttaa bulbimaisen virtsaputken vaurioitumisen, kun häpyluiden välinen kudos murtuu ulkoisen traumaattisen tekijän vaikutuksesta.

Tähän ryhmään kuuluvat myös virtsaputken sisäisiin manipulaatioihin (katetrointi, bougienage, endoskopia, endoskooppinen kirurgia) liittyvät iatrogeeniset traumat sekä virtsaputken avoimen leikkauksen epäonnistuneet tulokset hypospadia- ja epispadiatapauksissa.

Oireet miesten virtsaputken ahtaumat

Virtsaputken ahtaumat ovat tyypillisiä alempien virtsateiden sairauksien oireille; ne eroavat kliinisesti muista obstruktiivisista leesioista.

Yleisin ja erityisen tärkeä oire on heikko virtsasuihku. Taudin hitaasti ja asteittain etenevässä muodossa virtsaamisoireet ovat vallitsevia, sitten virtsaamisen jälkeiset oireet liittyvät mukaan, ja kumulatiiviset oireet ilmenevät myöhemmin kuin muut.

Virtsaputken iatrogeenisissa ja tulehduksellisissa ahtaumissa (endoskooppisen leikkauksen, peniksen leikkauksen tai virtsaputken katetrin käytön jälkeen) kipua voi esiintyä sekä virtsatessa että erektion ja siemensyöksyn aikana. Kipu on erityisen voimakasta märkivien ja tuhoavien komplikaatioiden (paiseet, fistulat jne.) kehittyessä.

Virtsaputken traumaattisten ahtaumien kliinistä kuvaa leimaavat samanaikaisten vammojen (lantion luut, peräsuoli) ja niiden komplikaatioiden (krooninen lantion kipuoireyhtymä, impotenssi jne.) oireet.

Lomakkeet

Virtsaputken ahtaumien nykyaikaisten käsitteiden mukaisesti käytetään yleensä seuraavia luokitteluvaihtoehtoja.

Etiologisen tekijän mukaan:

• traumaattinen, mukaan lukien iatrogeeninen;
• tulehduksellinen, mukaan lukien iatrogeeninen;
• synnynnäinen;
• idiopaattinen.

Kommentit: iatrogeenista ahtaumaa ei erotella erikseen, koska se voi olla synnyltään sekä traumaattinen että tulehduksellinen.

Patomorfologian mukaan:

• primaarinen (yksinkertainen, aiemmin hoitamaton);
• monimutkainen (relapsi, fistulat, paiseet jne.).

Kommentit: toistuvaa ahtaumaa ei erotella erikseen, koska se itsessään on jo virtsaputken rakenteellisen sairauden komplikaatio.

Paikannuksen mukaan:

1. eturauhasen ahtauma;
2. kalvomainen ahtauma;
3. bulbar-ahdistus;
4. peniksen ahtauma;
5. pään ahtauma;
6. scaphoid-ahdistus;
7. virtsaputken ulkoisen aukon ahtauma.

Pituuden mukaan:

• lyhyt (<2 cm);
• pitkä (> 2 cm);
• subtotaalinen sienimäinen (vaurio 75-90%:lle virtsaputken sienimäisestä osasta);
• täydellinen sienimäinen (vaurio koko virtsaputken sienimäiselle osalle);
• yhteensä (koko virtsaputken vaurio).

Määrän mukaan:

• yksittäinen;
• useita.

Kaventumisasteen mukaan:

• lievä (luumen kaventuu 50%:iin);
• kohtalainen (luumen kaventuu jopa 75%);
• vakava (luumen kaventuu yli 75%);
• obliteraatio (ei luumenia).

[ 15 ]

Diagnostiikka miesten virtsaputken ahtaumat

Tärkeimmät menetelmät virtsaputken ahtauman diagnosoimiseksi ovat:

1. potilaan valitusten ja anamneesin analysointi:
2. peniksen, virtsaputken, kivespussin ja välilihan tutkiminen ja tunnustelu;
3. peräaukon, eturauhasen ja peräsuolen seinämien digitaalinen tutkimus;
4. retrogradinen uretrografia;
5. antegradinen kystouretrografia.

Yleiset kliiniset virtsan ja veren testit, biokemiallinen verikoe, erityisesti seerumin kreatiniinipitoisuuden määritys.

Retrogradisen uretrografian suorittaa potilaan hoidosta vastaava kirurgi. Menetelmällä voidaan määrittää ahtauman sijainti, aste ja laajuus samalla, kun virtsaputki säilyy avoimena varjoaineelle. Tukkeutumisen sattuessa vain leesion distaalinen reuna näkyy. Molemmissa tapauksissa on tärkeää suorittaa välittömästi antegradinen (virtsaamis-) kystouretrografia.

Jos virtsaputki on avoin, varjoaine täyttää virtsaputken suprastrikturaalisen osan ja visualisoi sen laajentumisasteen.

Tukkeutuneen virtsaputken ja kystostomian tapauksessa varjoaine täyttää virtsaputken proksimaalisen osan vatsan etuseinämien jännityksen aikana ahtaumaan asti, mikä mahdollistaa obliteraation laajuuden määrittämisen. Koska virtsaputken proksimaaliosaa ei voida tällä tavalla visualisoida, on suositeltavaa viedä Guyon-koeputki fistelin ja virtsarakon kaulan läpi eturauhasen virtsaputkeen, mikä auttaa myös kuvaamaan obliteraation laajuutta.

Näin ollen urethrography mahdollistaa useimmissa tapauksissa virtsaputken ahtauman, sen sijainnin ja kapenemisasteen määrittämisen sekä komplikaatioiden (fistelien, kivien, divertikuloiden jne.) tunnistamisen. Saadut tiedot riittävät yleensä hoitomenetelmän (havainnointi, bougienage, endoskooppinen tai avoleikkaus) ja jopa kirurgisen hoitomenetelmän (resektio tai urethroplastia) valitsemiseen.

[ 16 ], [ 17 ]

Hoito miesten virtsaputken ahtaumat

Päätavoitteena on virtsaputken ahtauman ja sen komplikaatioiden täydellinen parantaminen. Joissakin tapauksissa tämän tavoitteen saavuttaminen on kuitenkin mahdotonta.

1. Potilaan haluttomuus monimutkaiseen plastiikkakirurgiaan ja potilaan valinta palliatiivisesta hoitovaihtoehdosta.
2. Taudin useiden ja vakavien relapsien esiintyminen, pois lukien virtsaputken radikaalin rekonstruktion mahdollisuus;
3. Virtsaputken ahtauman hoitoon ei aina liity mahdollisuutta poistaa komplikaatioita (hedelmättömyys, krooninen eturauhasen tai virtsateiden infektio, virtsakivitauti jne.).

Muut tavoitteet:

1. parantunut virtsaaminen;
2. elämänlaadun parantaminen.

Ennaltaehkäisy

Virtsaputken tulehduksellisten ahtaumien ehkäisy koostuu akuutin virtsaputkentulehduksen, pääasiassa gonokokkiperäisen, oikea-aikaisesta ja riittävästä hoidosta. Virtsaputken traumaattisten repeämien sattuessa lääkintähenkilöstön on noudatettava tarkasti ensihoidon standardia, mikä luo edellytykset tulevien virtsaputken ahtaumien kirurgisen hoidon optimaaliselle tulokselle.

Alempien ja ylempien virtsateiden transuretraalisen endoskooppisen kirurgian korkea laatu sekä virtsaputken katetria käyttävän lääkintähenkilöstön korkea työkulttuuri ovat todellisia toimenpiteitä virtsaputken iatrogeenisten ahtaumien ehkäisemiseksi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ennuste

Lyhyet traumaattiset kalvomaiset ja bulbousmaiset virtsaputken ahtaumat ovat parannettavissa yli 95 %:ssa tapauksista arpisegmentin resektiolla ja virtsaputken päästä päähän -anastomoosilla.

Joissakin tapauksissa resektion jälkeen tarvitaan anastomoosi-uretroplastia vapaalla siirteellä tai verisuonitetulla läppällä. Peniksen ahtaumat ja bulbous-segmenttien pitkät virtsaputken ahtaumat ovat parannettavissa 85–90 %:ssa tapauksista korvaavalla virtsaputken korjausleikkauksella.

Parhaat muovimateriaalit ovat peniksen iho, suun limakalvo ja emättimen kalvo. Monimutkaiset ja toistuvat ahtaumat voivat vaatia monivaiheisia leikkauksia. Eturauhasen virtsaputken rekonstruktioon liittyy virtsankarkailun riski, ja terskan plastiikkakirurgiaan liittyy mahdollisia kosmeettisia haittoja.

Virtsaputken ahtaumien hoidon maksimaalisen tehokkuuden saavuttaminen ei ole aina mahdollista useiden komplikaatioiden kehittymisen vuoksi, joiden ehkäisy ja hoito lisäävät onnistumisen mahdollisuuksia.

Virtsaputken kirurgian teknisiä parannuksia tarvitaan, mutta läpimurto voi tulla potilaan kudosviljelmästä kasvatettujen vapaiden virtsaputken siirteiden kehittämisestä.

Lähitulevaisuudessa miesten virtsaputken ahtaumien määrä ei tule vähenemään useiden tekijöiden (trauma, infektiot, iatrogenia) vuoksi. Siksi virtsaputken ahtaumat pysyvät polttavana urologisena ongelmana vielä pitkään.

[ 23 ]