Virusperäinen verenvuotokuumeet

Viruksen aiheuttamat verenvuotokuumeet ovat ryhmä erityisiä luonnollisia fokaalisia tartuntatauteja, joita esiintyy kaikilla mantereilla paitsi Australiassa.

Taudeille on ominaista henkilön hemostaasijärjestelmän (verisuoni-, verihiutale- ja plasmayhteydet) spesifinen vaurio, useiden elinten patologia vakavien verenvuoto- ja myrkytysoireyhtymien kehittymisen myötä sekä korkea kuolleisuus.

Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden epidemiologia

Useimmat virusperäiset verenvuotokuumeet tarttuvat niveljalkaisten (hyttyset, sääskiä, punkkeja) välityksellä, ja ne ovat arbovirusinfektioita. Suora tartunta ihmisestä toiseen on kuitenkin myös mahdollista (Lassa-, Sabi-, Krimin-Kongon-, Marburg- ja Ebola-virukset). Eläinten (jyrsijöiden) eritteillä on myös merkitystä virusperäisten verenvuotokuumeiden leviämisessä (Lassa- ja Hantavirukset). Oireettomilla jyrsijöillä (rotilla, hiirillä) on usein erityinen rooli infektion ylläpitämisessä luonnossa. Viruksen kiertoa on mahdollista ylläpitää villeissä olosuhteissa apinoilla ja kädellisillä (keltakuume, dengue). Taudin luonnollinen reservoir ei aina ole vakiintunut ( Ebola-, Marburg- ja Sabikin virukset).

Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden leviämisriski suorassa ihmiskontaktissa

Arenavirukset: Junin-, Machupo-, Guanarito-, Sabia-virukset

Virus	Tauti	Ihmisestä ihmiseen tarttuminen
1	2	3
ARENAVIRIDAE
Arenavirus Lassa	Lassa-verenvuotokuume	Kyllä
		Sairaalainfektiot ovat harvinaisia.
Etelä-Amerikan verenvuotokuumeet (Argentiinan, Bolivian, Venezuelan, Brasilian)	Kyllä, harvoin
	Sairaalainfektiot ovat harvinaisia.
BUNYAVIRIDAE
Flebovirus Rift Valley -kuume	Rift Valleyn verenvuotokuume	Ei
Krimin-Kongon Nairovirus	Krimin-Kongon verenvuotokuume	Yleensä sairaalatapaukset
Hantavirukset: Hantaan, Puumala, Dobrava, Soul ja muut	Verenvuotokuume ja munuaisoireyhtymä	Ei
Hantavirus Sin Nombre ja muut	Hantaviruksen aiheuttama keuhko-oireyhtymä	Ei
FILOVIRIDAE-lajit
Filovirukset: Marburg, Ebola	Marburg ja Ebola GL	Kyllä, 5–25 prosentissa tapauksista
FLAVIVIRIDAE
Flaviviruksen keltakuume	Keltakuume	Ei
Flavivirus-dengue	Dengue ja dengue GL	Ei
Flavivirus Omskin verenvuotokuume	Omskin verenvuotokuume	Ei
Flavivirukset: Kyasanurin metsätauti, Alkhurman verenvuotokuume	Kyasanurin metsätauti ja Alkhurman verenvuotokuume	Ei

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mikä aiheuttaa viruksen aiheuttamaa verenvuotokuumetta?

Viruksen aiheuttamat verenvuotokuumeet johtuvat RNA:ta sisältävistä viruksista, jotka kuuluvat neljään eri heimoon: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae ja Flaviviridae. Tällä hetkellä tähän ryhmään kuuluu noin 20 virusta. Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden vakavuuden ja nopean leviämiskyvyn vuoksi ne luokitellaan kansainvälisten terveyssääntöjen (WHO, 2005) mukaisesti vaarallisiksi ja erityisen vaarallisiksi tartuntataudeiksi ihmisille. Moniin virusperäisiin verenvuotokuumeisiin liittyy merkittävä tartuntariski suorassa kontaktissa potilaan kanssa, mikä voi toteutua erityisesti tautien leviämisessä sairaalaympäristössä. Viruksen aiheuttajien katsotaan olevan potentiaalisia bioterrorismin aiheuttajia.

Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden patogeneesi

Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden patogeneesi on edelleen huonosti ymmärretty. Samaan aikaan näiden tautien tärkeimmissä patogeneettisissä ja kliinisissä näkökohdissa on havaittu yhtäläisyyksiä, mikä on mahdollistanut niiden yhdistämisen yhdeksi ryhmäksi, vaikka taudinaiheuttajat kuuluvat eri RNA:ta sisältäviin virusperheisiin. Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden taudinaiheuttajiin liittyvien patologisten prosessien tutkimuksessa käytetään kokeellisia malleja (apinat, rotat); potilaista on tehty vain vähän kliinisiä havaintoja.

Kaikille verenvuotokuumeita aiheuttaville viruksille on ominaista potilaan kehon eri solujen ja kudosten vaurioittaminen. Erityisen tärkeää on virusten kyky vahingoittaa immunokompetentteja soluja, joilla on tärkeä rooli infektioiden vastaisessa immuniteetissa, minkä seurauksena potilaille kehittyy vaikea immunosuppressio ja korkea viremia. Vakavampi immunosuppressio ja viremia havaitaan potilailla, joilla tauti on kuolemaan johtava ja kehittyy fulminantti toksinen sokki, jonka patogeneesissä tulehdusta edistävät sytokiinit ovat pääosassa. Myös spesifisten vasta-aineiden alhaiset titterit liittyvät immunosuppressioon viruksen aiheuttamissa verenvuotokuumeissa, erityisesti vakavien sairauksien alkuvaiheissa.

Kuten monilla RNA:ta sisältävillä viruksilla, verenvuotokuumeiden aiheuttajilla on monia patogeenisuustekijöitä, jotka varmistavat kiinnittymisen, invaasion ja replikaation eri soluissa. Tärkeä patogeneettinen näkökohta virusten kulkeutumisessa ihmiskehon eri soluihin on erilaisten molekyylien (integriinien, lektiinien, glykoproteiinien jne.) läsnäolo näiden solujen pinnalla, jotka toimivat spesifisinä pintareseptoreina. Virukset lisääntyvät monosyyteissä, makrofageissa, dendriittisoluissa, endoteelisoluissa, maksasoluissa ja lisämunuaisen kuoren soluissa. Ebola-viruksella tartunnan saaneilla apinoilla tehdyt kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että taudinaiheuttaja vaikuttaa ensisijaisesti monosyytteihin, makrofageihin ja dendriittisoluihin varhaisessa vaiheessa; samaan aikaan endoteelisolut vaurioituvat myöhemmin. Hantaviruksen aiheuttamille verenvuotokuumeille on ominaista endoteelin varhainen vaurio, vaikka tämän uskotaan johtuvan virusten epäsuorista vaurioista. Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden replikaation immunologisia näkökohtia ihmiskehossa tutkitaan vasta nyt.

Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden endoteelivaurioiden mekanismit ovat edelleen huonosti ymmärrettyjä ja keskustelunaiheita. Kaksi mekanismia on tunnistettu: immuunivälitteinen (immuunikompleksien, komplementtijärjestelmän komponenttien, sytokiinien vaikutus) ja suora (sytotoksinen) vaurio endoteelille viruksen replikaation seurauksena. Endoteelin heikentynyt toiminnallinen tila viruksen aiheuttamissa verenvuotokuumeissa edistää monenlaisten vaurioiden kehittymistä – lisääntyneestä verisuonten läpäisevyydestä massiiviseen verenvuotoon. Ebola-kuumeessa on kokeellisesti osoitettu, että endoteelivauriot liittyvät pääasiassa immunopatologisiin reaktioihin, ja viruksen replikaatiota endoteelissa havaitaan vasta infektioprosessin myöhäisissä vaiheissa. Samanaikaisesti Lassa-kuumeessa havaittiin, että viruksen replikaatio endoteelissa tapahtuu taudin varhaisimmissa vaiheissa, mutta ilman merkittäviä rakenteellisia soluvaurioita.

Ihmiskehon imukudosten, jotka sisältävät suuren määrän makrofageja, ohella tärkeitä kohteita verenvuotokuumevirusten aiheuttamille vaurioille ovat maksan, munuaisten ja lisämunuaisten solut. Apinoilla kokeissa esiintyvien viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden kehittymisessä on havaittu eriasteisia maksavaurioita, mutta nämä vauriot ovat harvoin kuolemaan johtavia. Poikkeuksena on keltakuume, jossa maksavaurio on tärkeä taudin patogeneettinen osa. Keltakuumeelle on ominaista suora korrelaatio seerumin ALAT- ja ASAT-arvojen ja maksavaurion asteen välillä, jolla on ennustearvoa tässä sairaudessa. Kaikille viruksen aiheuttamille verenvuotokuumeille on ominaista maksan proteiinisynteesin toiminnan heikkeneminen, mikä ilmenee plasman hyytymistekijöiden pitoisuuksien laskuna, mikä edistää verenvuoto-oireyhtymän kehittymistä. Lisäksi albumiinin synteesin väheneminen johtaa plasman osmoottisen paineen laskuun, mikä johtaa perifeerisen turvotuksen kehittymiseen, joka on erityisen tyypillistä Lassa-kuumeelle.

Munuaisvaurio liittyy pääasiassa pyramidien interstitiaalisen aineen seroosin ja verenvuotoisen turvotuksen kehittymiseen, tubulaariseen nekroosiin ja sen seurauksena akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen.

Lisämunuaisten kuorikerroksen solujen vaurioitumiseen liittyy hypotension, hyponatremian ja hypovolemian kehittyminen. Lisämunuaisten kuorikerroksen toiminnan heikkeneminen on tärkeässä roolissa toksisen shokin kehittymisessä potilailla, joilla on virusperäinen verenvuotokuume.

Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että viruksen aiheuttamille verenvuotokuumeille on ominaista nekroottisten prosessien kehittyminen pernassa ja imusolmukkeissa, ja kudosten tulehdusreaktio on minimaalisesti ilmeinen. Tämän seurauksena useimmille viruksen aiheuttamille verenvuotokuumeille on ominaista nopeasti etenevä lymfopenia (hantaviruksen aiheuttamissa verenvuotokuumeissa useammin lymfosytoosi). Merkittävän lymfopenian kehittymisestä huolimatta viruksen replikaatio lymfosyyteissä on todettu minimaalista. Ebolan, Marburgin ja Argentiinan verenvuotokuumeilla tehdyssä kokeessa osoitettiin, että lymfopenia liittyy pääasiassa lymfosyyttien voimakkaaseen apoptoosiin, joka johtuu merkittävästä TNF:n, typpioksidin ja tulehdusta edistävien sytokiinien synteesistä. Viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen alkuvaiheessa on vain vähän tietoa neutrofilian kehittymisestä kaistanmuutoksen yhteydessä.

Verenvuotokuumevirukset indusoivat ihmisillä ja kädellisillä useiden tulehdusta ja tulehdusta estävien välittäjäaineiden ilmentymistä, mukaan lukien interferonit, interleukiinit (Ib, 6, 10, 12), TNF-a:n sekä typpioksidin ja reaktiivisten happilajien. In vitro -tutkimukset eri ihmissoluilla ovat osoittaneet, että verenvuotokuumevirukset stimuloivat lukuisten säätelyvälittäjäaineiden vapautumista. Biologisesti aktiivisten välittäjäaineiden korkea ilmentyminen veressä johtaa immunologiseen epätasapainoon ja taudin etenemiseen. Sytokiinien (IL-Ib, 6, TNF-a) tason ja virusperäisten verenvuotokuumeiden vaikeusasteen välillä on osoitettu suora yhteys.

Viime vuosina on osoitettu typpioksidin tärkeä rooli virusperäisten verenvuotokuumeiden patologisten prosessien synnyssä. Typpioksidin lisääntynyt synteesi johtaa toisaalta imukudoksen apoptoosin aktivoitumiseen ja toisaalta mikrokiertoverkoston voimakkaaseen laajenemiseen ja valtimoiden hypotensioon, jolla on tärkeä rooli myrkyllisen shokin patogeneettisten mekanismien kehittymisessä.

Erilaisten interferonien roolia viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden patogeneesissä ei ole täysin tutkittu. Monissa viruksen aiheuttamissa verenvuotokuumeissa potilaiden veressä havaitaan korkeita interferonityyppien 1 ja 2 pitoisuuksia.

Hemostaasijärjestelmän häiriöille on ominaista hemorragisen oireyhtymän kehittyminen: verenvuoto, petekioiden esiintyminen iholla ja limakalvoilla. Samaan aikaan massiivinen verenhukka virusperäisissä verenvuotokuumeissa on harvinaista, mutta edes näissä tapauksissa veren tilavuuden väheneminen ei ole johtava kuolinsyy. Verenvuotoiset ihottumat iholla mikroverenkiertohäiriöiden ilmenemismuotoina sijaitsevat yleensä kainaloissa, nivusissa, rinnassa ja kasvoissa, mitä havaitaan useammin ebola- ja Marburg-kuumeissa. Kaikille VHF-viruksille on ominaista mikroverenvuotojen kehittyminen monissa sisäelimissä.

Trombosytopenia on yleinen oire monissa virusperäisissä verenvuotokuumeissa (vähemmän ilmeinen Lassa-kuumeessa); samaan aikaan verihiutaleiden toiminnallisen aktiivisuuden jyrkkä lasku havaitaan ehdottomasti kaikissa kuumeissa. Tämä liittyy megakaryosyyttien - verihiutaleiden esiasteiden - synteesin voimakkaaseen estymiseen. Verihiutaleiden määrän ja niiden toiminnallisen aktiivisuuden vähenemisen seurauksena endoteelin toiminnallinen tila heikkenee merkittävästi, mikä pahentaa verenvuoto-oireyhtymän kehittymistä.

Kysymystä DIC-oireyhtymän kehittymisestä viruksen aiheuttamassa verenvuotokuumeessa ei ole vielä ratkaistu. Useimmat tutkijat pitävät viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen hemostaasijärjestelmän häiriöitä hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmien aktivaation epätasapainona. Veren seerumista havaitaan monia DIC-oireyhtymän markkereita: kohonneita fibrinogeenin, fibriinin ja fibrinogeenin hajoamistuotteiden (FDP), D-dimeerien, plasman fibrinolyysin aktivaattoreiden pitoisuuksia, vähentynyt proteiini C, muutokset aktivoidussa osittaisessa trombiiniajassa (APTT). DIC-oireyhtymän kehittyminen viruksen aiheuttamaa verenvuotokuumetta sairastavilla potilailla, jota havaitaan erityisen usein ebola-, Marburg-, Krimin-Kongon, Rift Valleyn, Argentiinan kuumeessa ja hantaviruksen aiheuttamassa keuhko-oireyhtymässä, on erittäin epäsuotuisa merkki.

Viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen oireet

Viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen itämisaika vaihtelee 4–21 päivästä, useimmiten 4–7 päivään. Viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen oireita ovat:

1. taudin akuutti puhkeaminen, kuume, vakavat myrkytysoireet (päänsärky, lihaskipu, nivelkipu), usein vatsakipu, mahdollinen ripuli;
2. merkkejä verisuonten endoteelin (kapillaarin jälkeisen verkon) vaurioitumisesta, johon liittyy verenvuototaudin esiintyminen iholla ja limakalvoilla, verenvuodon kehittyminen (ruoansulatuskanavan, keuhkojen, kohdun jne.), DIC-oireyhtymä;
3. maksan ja munuaisten vajaatoiminnan usein kehittyminen, johon liittyy fokaalinen ja massiivinen nekroosi maksassa ja munuaiskudoksessa (tubulaarinen nekroosi), useiden elinten patologia - keuhkojen ja muiden elinten tyypilliset vauriot (sydänlihastulehdus, enkefaliitti jne.);
4. trombosytopenia, leukopenia (harvemmin leukosytoosi), hemokonsentraatio, hypoalbuminemia, kohonneet ASAT- ja ALAT-arvot, albuminuria;
5. mahdollisuus kehittää piileviä muotoja ja taudin subkliinistä kulkua, jolla on voimakas serokonversio kaikissa virusperäisissä verenvuotokuumeissa.

Viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen diagnosointi

Viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen laboratoriodiagnostiikka perustuu spesifisten vasta-aineiden (IgM ja IgG) määrittämiseen ELISA:lla ja spesifisen virus-RNA:n määrittämiseen PCR:llä; virologisia tutkimuksia tehdään harvemmin. Monimutkaisissa diagnostisissa tapauksissa, joissa on kuolemaan johtanut tulos, jota serologiset tutkimukset eivät vahvista, virus voidaan eristää ruumiinavausmateriaalista. Samalla on pidettävä mielessä, että jos turvatoimia ei noudateta, työskentely tartunnan saaneen materiaalin kanssa voi aiheuttaa myöhempiä laboratorio- ja sairaalainfektiotapauksia virusperäisestä verenvuotokuumeesta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Viruksen aiheuttamien verenvuotokuumeiden hoito

Viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen patogeneettinen hoito, jonka tavoitteena on vieroitus, nesteytys ja verenvuoto-oireyhtymän korjaaminen, on useimpien virusperäisten verenvuotokuumetapausten ensisijainen hoitomuoto. Viruksen aiheuttaman verenvuotokuumeen antiviraalinen hoito ribaviriinilla on tehokas vain joidenkin Arenaviridae- ja Bunyaviridae-heimojen virusten aiheuttamissa virusperäisissä verenvuotokuumeissa.

Miten virusperäisiä verenvuotokuumeita ehkäistään?

Seuraavat toimenpiteet ovat tarpeen: potilaan kiireellinen sairaalahoito erityisessä osastolla, jossa on alennettu ilmanpaine, häneltä saatujen tartunnan saaneen biologisen materiaalin näytteiden eristäminen, terveysviranomaisten oikea-aikainen ilmoittaminen tautitapauksesta. Potilaan hoidossa ja tartunnan saaneen materiaalin kanssa työskentelyssä noudatetaan tarkasti henkilöstölle asetettuja yksilöllisiä yleisiä varotoimia. Myös kaikki henkilöstö on eristyksissä. Joitakin virusperäisiä verenvuotokuumeita (keltakuume, Krimin-Kongon kuume jne.) voidaan ehkäistä lääkintähenkilöstön mahdollisten erityisten ennaltaehkäisevien rokotusten avulla.

Alle metrin etäisyydellä olevaan potilaaseen kosketettaessa lääkintähenkilökunta työskentelee erityisvaatteissa, joissa on silmälaseja ja käsineitä, ja käyttää myös hengityssuojaimia, jos potilaalla on oksentelua, ripulia, yskää tai verenvuotoa. Potilaan eritteet käsitellään eivätkä johdeta yleiseen viemäriverkostoon ennen kuin toipumisjaksosta on kulunut 6 viikkoa tai kunnes epäillyn virusperäisen verenvuotokuumeen laboratoriotestien tulokset ovat negatiiviset. Käytetyt pellavat poltetaan tai käsitellään autoklaavissa (ilman yhteyttä yleiseen viemäriverkostoon).