Vucheriasis (filariasis): syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Filariaasi on ryhmä tarttuvia helmintiaaseja, jotka ovat yleisiä pääasiassa trooppisen ja subtrooppisen ilmaston maissa. Imunestejärjestelmän filariaasin endeemisiä pesäkkeitä esiintyy 73 maassa. WHO:n mukaan 120 miljoonaa ihmistä on saanut tartunnan näistä helmintiaaseista, ja 1 100 miljoonaa asuu riskialueella.

Wuchereriaasi on tarttuva filariaasi, biohelmintoosi, antroponoosi. Aikuiset elävät imusuonissa ja toukat (mikrofilariat) veressä.

Wuchererian kehityssykli

Wuchereriaasi tarttuu, kun ihmistä puree Culex-, Anopheles-, Aedes- tai Mansonia- sukujen hyttynen . Wuchereria on biohelmintti, jonka kehityskiertoon kuuluu pääisäntä ja väli-isäntä. Pääisäntä on ihminen, ja väli-isäntiä ovat Culex-, Anopheles-, Aedes- tai Mansonia-sukujen hyttyset.

Kun hyttynen puree ihmistä, sen suuosissa sijaitsevat invasiiviset toukat (mikrofilariat) rikkovat imukärsän kuoren, joutuvat iholle ja tunkeutuvat aktiivisesti sen läpi. Verenkierron mukana ne kulkeutuvat imusuonistoon, jossa ne kasvavat, luovat nahkansa ja 3–18 kuukauden kuluttua niistä tulee sukupuolikypsiä koiraita ja naaraita. Koiras ja naaras sijaitsevat yhdessä muodostaen yhteisen pallon.

Wuchereriat ovat eläimessyntyisiä. Aikuiset helmintit sijaitsevat ääreisimusolmukkeissa ja imusolmukkeissa, joissa naaraat synnyttävät eläviä toisen vaiheen toukkia (mikrofilariat), jotka ovat peittyneet tuppeen. Toukat siirtyvät imusuonista verisuoniin. Päivällä niitä esiintyy suurissa verisuonissa (kaulavaltimo, aortta) ja sisäelinten verisuonissa. Yöllä toukat siirtyvät ääreisverisuoniin, ja siksi niitä kutsutaan nimellä Microfilaria nocturna (yömikrofilariat). Toukkien päivittäinen muutto liittyy hyttysten (wuchereriaasin aiheuttajan kantajien) yöaktiivisuuteen.

Kun naarashyttynen puree sairasta ihmistä, mikrofilariat tunkeutuvat hyönteisen ruoansulatuskanavaan, luovat kotelonsa ja tunkeutuvat mahalaukun seinämän läpi ruumiinonteloon ja rintalihaksiin. Lihaksissa toukat sulkaavat kahdesti, niistä tulee neljännen vaiheen vieraslajitoukkia ja ne tunkeutuvat hyttysen suuhun. Hyttysen toukan kehityssyklin kesto riippuu ympäristön lämpötilasta ja kosteudesta ja vaihtelee 8–35 päivästä. Invasiivisten toukkien kehitykselle optimaaliset olosuhteet ovat 29–30 °C:n lämpötila ja 70–100 %:n kosteus. Hyttysen kehossa toukat pysyvät elinkelpoisina koko elämänsä ajan.

Aikuisten helminttien elinikä ihmiskehossa on noin 17 vuotta. Mikrofilariat pysyvät elinkelpoisina verenkierrossa noin 70 päivää.

Wuchererioosin epidemiologia

Wuchereriaasin endeemisiä pesäkkeitä esiintyy trooppisen ja subtrooppisen ilmaston maissa. Wuchereriaasi on laajalle levinnyt Länsi- ja Keski-Afrikassa, Kaakkois-Aasiassa (Intia, Malesia, Kiina, Japani jne.), Etelä- ja Keski-Amerikassa (Guatemala, Panama, Venezuela, Brasilia jne.) sekä Tyynenmeren ja Intian valtameren saarilla. Läntisellä pallonpuoliskolla wuchereriaasin esiintymisalue rajoittuu 30° N ja 30° S leveysasteisiin ja itäisellä pallonpuoliskolla 41° N ja 28° S leveysasteisiin.

Wuchereriaasi on ensisijaisesti kaupunkiväestön sairaus. Suurten kaupunkien kasvu, ahtaus, sanitaation puute, saastuneet vesialtaat sekä hylätyt vesihuolto- ja viemäröintijärjestelmät suosivat hyttysten lisääntymistä.

Aasian ja Afrikan kehitysmaissa, joissa kaupunkeja rakennetaan, wuchereriaasin esiintyvyys on kasvussa.

Taudin leviämisen lähde ovat tartunnan saaneet ihmiset. Taudinaiheuttajan kantaja kaupunkiympäristössä on useimmiten Culex-suvun hyttyset. Afrikan, Etelä-Amerikan ja joidenkin Aasian maiden maaseutualueilla wuchereriaasia levittävät pääasiassa Anopheles -suvun hyttyset ja Tyynenmeren saarilla Aedes-suvun hyttyset. Ihmisen tartunta johtuu vieraslajien toukkien tunkeutumisesta hyttysen pureman aikana.

Mikä aiheuttaa wuchereriaasia (filariaasi)?

Wuchereriaasin aiheuttaa Wuchereria bancrofti, jolla on valkoinen, langan kaltainen ruumis, jonka päällä on sileä, pään ja hännän päistä ohuempi kynsinauha. Naaraan pituus on 80–100 mm, leveys 0,2–0,3 mm ja koiraan 40 mm ja 0,1 mm. Yleensä koiraat ja naaraat kietoutuvat toisiinsa muodostaen palloja. Toukat (mikrofilariat) ovat peittyneet läpinäkyvään koteloon ja niiden pituus on 0,13–0,32 mm ja leveys 0,01 mm.

Wuchereriaasin patogeneesi

Taudin alkuvaiheessa ilmenee wuchereriaasin oireita toksisissa-allergisissa reaktioissa: kuumetta, turvotusta, ihottumaa, veren eosinofiliaa jne. Myöhemmin (2–7 vuoden kuluttua) kehittyy ihon ja syvien imusuonten tulehdus. Imusuonet, joissa aikuiset loiset sijaitsevat, laajenevat, paksuuntuvat, ja niiden seinämiin tunkeutuu lymfosyyttejä ja eosinofiilejä. Helminttien ympärille muodostuu granuloomia. Kuolleet helmintit lysoituvat tai kalkkeutuvat ja niitä ympäröi sidekudos. Kuolinkohtaan voi kehittyä nekroosi, johon liittyy turvotusta ja märkää. Kehittyy granulomatoottinen lymfangiitti ja lymfadeniitti. Imusolmukkeet suurenevat, tulevat kivuliaiksi ja ympäröivien kudosten turvotus kehittyy. Useimmiten infektio vaikuttaa alaraajojen ja urogenitaalielimien imusolmukkeisiin ja imusuoniin. Voimakkaan invaasion yhteydessä imusuonet tukkeutuvat, mikä johtaa imunesteen virtauksen häiriintymiseen ja elinten turvotukseen (elefantiaasi). Joskus wuchereriaasiin liittyy monimutkainen sekundaarinen infektio.

Wuchererian oireet

Wuchereriaasin oireet riippuvat yksilöllisestä immuunivasteesta, jonka aiheuttavat useat tekijät - ikä, infektioaste jne. Taudin kulku on polymorfinen. Wuchereriaasin itämisaika, joka kestää 3–18 kuukautta, on oireeton. Endeemisillä alueilla asuvilla ja mikrofilarioiden tartunnan saaneilla ihmisillä taudin oireet voivat puuttua. Tämä johtuu siitä, että näiden alueiden alkuperäiskansat ovat kehittäneet osittaisen immuniteetin uudelleeninvaasion vuoksi. Paikallisten asukkaiden itämisaika kestää 12–18 kuukautta. Immuunittomilla vierailevilla kansalaisilla, joilla on heikko invaasio, taudin merkki voi olla ihon kutina; heidän itämisaikansa on lyhyempi ja kestää 3–4 kuukautta, mikä vastaa aikaa invasiivisten toukkien tunkeutumisesta ihmiskehoon siihen, kun aikuiset naaraat alkavat synnyttää mikrofilarioita.

Wuchererioosin kliinisessä kulussa erotetaan akuutit ja krooniset muodot.

Taudin akuutille muodolle on ominaista wuchereriaasin oireet allergisten ilmentymien muodossa, jotka johtuvat elimistön lisääntyneestä herkkyydestä helmintille. Tässä vaiheessa imusolmuketulehdus ja imusuonitulehdus kehittyvät yhdessä kuumeen ja huonovointisuuden kanssa. Imunestejärjestelmä vaikuttaa useammin miehillä ja ilmenee furunkuliitina, lisäkivestulehduksena ja kivestulehduksena. Adenolymfangiitin pahenemisvaiheiden esiintymistiheys vaihtelee 1-2 kerrasta vuodessa useisiin kuukausittaisiin pahenemisvaiheisiin. Pahenemisvaiheiden aikana havaitaan imusuonten turvotusta, joka häviää vähitellen. Ajan myötä turvotuksen häviäminen on epätäydellistä ja sairaudesta tulee krooninen.

Wuchereriaasin krooninen muoto kehittyy 10–15 vuotta tartunnan jälkeen. Siihen liittyy jatkuvan turvotuksen ja elefanttiaasin kehittyminen, jotka johtuvat lymfostaasin, proliferatiivisten prosessien ja fibroosin etenemisestä ihossa ja ihonalaiskudoksessa. Tartunnan saaneiden elefanttiaasin (kivespussi, alaraajat, rintarauhaset) koko kasvaa huomattavasti. Kivespussin elefanttiaasissa sen paino voi olla 3–4 kg, joskus 20 kg tai enemmän. Elefanttiaasi kehittyy paikallisilla asukkailla harvemmin ja hitaammin kuin vierailijoilla.

Kroonisessa wuchereriaasissa kehittyy usein vesikives. Nestepisteestä voi löytyä mikrofilarioita.

Joskus havaitaan kyluriaa (imusolmukkeiden esiintymistä virtsassa), joka ilmenee maitomaisen valkoisena virtsana ja kyloosina ripulina (imusolmukkeiden sekoittumisen aiheuttamana ripulina). Tämä johtaa hypoproteinemiaan proteiinin menetyksen vuoksi ja potilaiden painonpudotukseen.

Etelä- ja Kaakkois-Aasian endeemisten wuchereriaasipalojen asukkaiden keskuudessa "trooppisen keuhkoeosinofilian" oireyhtymä on laajalle levinnyt, jolle on ominaista polylymfadeniitti, hepatosplenomegalia, subfebriilikuume, yölliset yskänkohtaukset, bronkospasmin aiheuttamat hengitysvaikeudet ja kuiva hengityksen vinkuminen. Myös ESR:n nousua ja voimakasta eosinofiliaa (jopa 20-50%) havaitaan. Hoidon puuttuessa ja taudin edetessä kehittyy keuhkofibroosi.

Pitkäaikaisen taudinkulun aikana potilailla voi kehittyä wuchereriaasin oireita, jotka ovat seurausta glomerulonefriitista, endomyokardiaalisesta fibroosista, silmävaurioista (sidekalvotulehdus, iridosyklitti), ja voi esiintyä myös sekundaarista infektiota (sisäelinten paiseet, peritoniitti).

Wuchereriaasin komplikaatiot

Wuchereriaasin komplikaatioihin liittyy imusuonijärjestelmän vaurioita (elefantiaasi). Joskus virtsanjohtimet tukkeutuvat koagulanttien vaikutuksesta, raajojen toimintahäiriöitä esiintyy arpien muodostumisen myötä nivelalueelle, toissijaisen infektion lisääntymistä akuutin bakteeriperäisen lymfangiitin ja tromboflebiitin kehittymisen myötä.

Wuchereriaasille on ominaista pitkä kulku. Elefanttiaasi johtaa työkyvyn menetykseen. Kuolemaan johtavat tulokset johtuvat toissijaisesta infektiosta.

Wuchererioosin diagnoosi

Wuchereriaasi erotetaan imusolmukkeiden tuberkuloosista, lymfosyyttisestä leukemiasta, tarttuvasta mononukleoosista, paiserutosta ja muista filariaaseista.

Diagnoosi tehdään epidemiologisen historian, kliinisten tietojen sekä instrumentaalisten ja laboratoriotutkimusmenetelmien tulosten perusteella.

Wuchereriaasin laboratoriodiagnostiikka

Diagnoosi vahvistetaan mikrofilarioiden esiintymisellä veressä. Verinäyte tutkitaan tuoreesta pisarasta, joka on asetettu lasilevylle mikroskoopin pienellä suurennuksella (veri kerätään illalla tai yöllä). Wuchererioos diagnosoidaan rikastusmenetelmällä. Joskus käytetään myös immunologisia menetelmiä, mutta ne eivät ole täysin spesifisiä.

Wuchererioosin hoito

Wuchereriaasin hoito on monimutkaista. Se suoritetaan sairaalassa. Wuchereriaasin hoitoon kuuluu madotus, bakteeri-infektioiden tukahduttaminen ja allergisen reaktion lievittäminen. Usein joudutaan turvautumaan kirurgisiin toimenpiteisiin. Lymfadeniittia hoidetaan antihistamiineilla ja kipulääkkeillä. Dietyylikarbamatsiniini (DEC, ditratsiini) on tehokas mikrofilarioita ja sukupuolikypsiä yksilöitä vastaan (mikrofilariot kuolevat nopeasti ja sukupuolikypsät yksilöt 2-3 viikon kuluessa). Ensimmäisenä päivänä määrätään 50 mg lääkettä suun kautta aterian jälkeen kerran, toisena - 50 mg 3 kertaa ja 4. - 21. hoitopäivänä - 2 mg/kg 3 kertaa päivässä. Suurin vuorokausiannos on 400 mg. Wuchereriaasin hoidon kesto on 21 päivää. Lapsille määrätään lääkettä 2 mg/kg 3 kertaa päivässä 10-14 päivän ajan. Toistetut hoitojaksot määrätään kliinisten käyttöaiheiden mukaan. Tehokkuudesta riippuen annetaan 3–5 hoitojaksoa 10–12 päivän välein. Mikrofilarioiden massakuolemaan hoidon alussa voi liittyä allerginen reaktio (kuume, urtikaria, imusuonitulehdus). Tehokkaaseen hoitoon käytetään kortikosteroideja. Vesikives hoidetaan tehokkaasti kirurgisilla menetelmillä.

Miten wuchereriaa ehkäistään?

Norsutaudin varhainen diagnosointi ja hoito ehkäisevät elefanttitaudin kehittymistä. Norsutaudin voi estää noudattamalla yksilöllisiä suojautumisohjeita hyttysten puremilta. Suojautumiseen käytetään karkotteita, erityisiä vaatteita ja vuodekatoksia. Hyttysten torjumiseksi parannetaan kaupunkien viemäröinti- ja vesihuoltojärjestelmiä. Hyttysten lisääntymispaikkoja tuhotaan hyönteismyrkkyillä.

Wuchereriaasin ehkäisytoimenpiteiden kokonaisuus sisältää potilaiden tunnistamisen ja hoidon sekä hyttysten hävittämistoimenpiteet. Väestölle tehdään massatutkimuksia, jotta voidaan tunnistaa veressä mikrofilarioita olevat henkilöt ja aloittaa heidän hoitonsa. Lymfaattisen filariaasin massaprofylaksiaan endeemisillä alueilla käytetään dietyylikarbamatsiniinia (DEC). Kaikille asukkaille määrätään 2 mg/kg suun kautta kolme kertaa vuodessa kolmeen annokseen jaettuna yhden päivän aikana.