Wilson-Conovalovin tauti - Hoito

Wilson-Konovalovin taudin hoitoon ensisijainen lääke on penisillamiini. Se sitoo kuparia ja lisää sen päivittäistä erittymistä virtsaan 1000–3000 mikrogrammaan. Hoito aloitetaan ottamalla penisillamiinihydrokloridia suun kautta annoksella 1,5 g/vrk neljässä annoksessa ennen aterioita. Paraneminen tapahtuu hitaasti; lääkkeen jatkuvaa käyttöä tällä annoksella tarvitaan vähintään 6 kuukautta. Jos paranemista ei tapahdu, annosta voidaan nostaa 2 grammaan/vrk. 25 %:lla keskushermostovaurioita sairastavista potilaista tila voi aluksi pahentua ja vasta sen jälkeen ilmenee paranemisen merkkejä. Kayser-Fleischer-rengas pienenee tai häviää. Puhe selkeytyy, vapina ja jäykkyys vähenevät. Mielentila normalisoituu. Käsiala palautuu, mikä on hyvä ennustearvo. Maksan toiminnan biokemialliset parametrit paranevat. Biopsia paljastaa kirroosin aktiivisuuden vähenemisen. Paranemista ei havaita, jos kyseessä on peruuttamaton kudosvaurio, joka on kehittynyt ennen hoidon aloittamista, tai jos potilas ei noudata suositeltua hoito-ohjelmaa. Hoidon tehottomuutta voidaan pitää aikaisintaan kahden vuoden säännöllisen optimaalisten lääkeannosten antamisen jälkeen. Tämä on riittävän alkuhoidon edellyttämä vähimmäisaika.

Tällaisen hoidon tehokkuutta arvioidaan kliinisen kuvan paranemisen, seerumin vapaan kuparin pitoisuuden laskun alle 1,58 μmol/l (10 μg%) (seerumin kuparin kokonaismäärä vähennettynä seruloplasmiiniin sitoutuneen kuparin määrällä) ja kehon kudosten kuparipitoisuuden laskun perusteella, joka arvioidaan sen päivittäisen erittymisen vähenemisenä virtsaan 500 μg:aan tai vähemmän. Tiedot siitä, laskeeko maksan kuparipitoisuus normaaliarvoihin, ovat ristiriitaisia, mutta vaikka näin tapahtuisikin, se tapahtuu vasta useiden vuosien hoidon jälkeen. Kuparipitoisuuden tarkka määrittäminen on vaikeaa, koska se jakautuu epätasaisesti maksaan. Jos alkuhoidon tulokset ovat positiivisia, penisillamiiniannosta pienennetään 0,75–1 grammaan päivässä. Saavutetun paranemisen kestävyyden arvioimiseksi potilailla, joilla on hyvä hoitovaste, on tarpeen määrittää säännöllisesti seerumin vapaan kuparin pitoisuus ja kuparin päivittäinen erittyminen virtsaan. Penisillamiinihoidon lopettaminen voi johtaa taudin pahenemiseen ja äkilliseen, voimakkaaseen kulkuun.

Wilsonin taudin hoito

• Penisillamiinin aloitusannos 1,5 g/vrk
• Kliinisen kulun seuranta, seerumin vapaa kuparipitoisuus, virtsan kuparipitoisuus
• Ylläpitohoito: pienennä annos 0,75–1 grammaan päivässä

Wilsonin taudin penisillamiinihoidon sivuvaikutuksia esiintyy noin 20 %:lla potilaista. Ne voivat ilmetä hoidon ensimmäisten viikkojen aikana allergisena reaktiona, johon liittyy kuumetta ja ihottumaa, leukopeniaa, trombosytopeniaa ja lymfadenopatiaa. Nämä vaikutukset häviävät penisillamiinihoidon lopettamisen jälkeen. Allergisen reaktion häviämisen jälkeen penisillamiinihoitoa voidaan jatkaa vähitellen suurenevilla annoksilla yhdessä prednisolonin kanssa. Prednisolonihoito lopetetaan vähitellen noin kahden viikon kuluttua. Lisäksi penisillamiini voi aiheuttaa proteinuriaa ja lupuksen kaltaista oireyhtymää. Serpiginoosia perforoivaa elastoosia ja ihon veltostumista (ihon ennenaikaista ikääntymistä) voi kehittyä. Jälkimmäinen komplikaatio riippuu käytetyn lääkeannoksen suuruudesta, joten pitkäaikaista hoitoa yli 1 g/vrk annoksilla ei suositella. Jos penisillamiinin vakavia tai pitkittyneitä sivuvaikutuksia ilmenee, se korvataan toisella kuparikelaattorilla, trientiinillä.

Leukosyyttien ja verihiutaleiden lukumäärä penisillamiinihoidon kahden ensimmäisen kuukauden aikana määritetään kaksi kertaa viikossa, sitten kerran kuukaudessa kuuden kuukauden ajan; myöhemmin tutkimus voidaan suorittaa harvemmin. Samanaikaisesti proteinuriaa tutkitaan saman kaavan mukaisesti. Pyridoksiinipuutoksen kliiniset ilmentymät penisillamiinihoidon aikana, vaikka ne ovat teoriassa mahdollisia, ovat erittäin harvinaisia. Suuria penisillamiiniannoksia määrättäessä pyridoksiinia voidaan lisätä hoitoon.

Jos penisillamiinihoito ei ole mahdollista, käytetään trientiiniä (tetraetyleenitetramiinihydrokloridia), joka on penisillamiinia heikompi kuparin poistamisessa virtsasta, mutta jolla on kliininen vaikutus.

Sinkki, jota annetaan asetaattina 50 mg kolme kertaa päivässä aterioiden välillä, estää kuparin imeytymistä ruoansulatuskanavassa. Kertyneestä kokemuksesta huolimatta sen kliinistä tehoa ja arvoa pitkäaikaishoidossa ei ole tutkittu riittävästi. Sivuvaikutukset, mukaan lukien ruoansulatuskanavan häiriöt, ovat mahdollisia, mutta nämä vaikutukset eivät ole yhtä voimakkaita kuin penisillamiinilla. Tätä lääkettä tulee käyttää vain, jos penisillamiinin pitkäaikainen käyttö on tehotonta tai jos penisillamiinin ja trientiinin samanaikaisen hoidon aikana on esiintynyt haittavaikutuksia.

Fysioterapiaa voidaan käyttää kävelyn, kirjoitustaitojen ja yleisen motorisen toiminnan palauttamiseen.

Vaikka vähäkuparinen ruokavalio ei ole välttämätön, sinun tulisi silti välttää runsaasti kuparia sisältäviä ruokia (suklaa, maapähkinät, sienet, maksa, äyriäiset).

Wilson-Konovalovin taudin hoidon periaatteet

Kun diagnoosi on tehty, potilaalle tulee määrätä kuparipitoisuutta alentava lääke. Lisäksi potilaan tulee välttää runsaasti kuparia sisältäviä ruokia, kuten punaista lihaa, maksaa, suklaata, pähkinöitä, sieniä ja äyriäisiä. On tärkeää tarkistaa potilaan ensisijaisen vesilähteen kuparipitoisuus. Potilaita tulee seurata säännöllisesti hoidon ensimmäisten kuukausien aikana lääkkeen sivuvaikutusten tai oireiden pahenemisen havaitsemiseksi. D-penisillamiinia käytetään useimmiten kuparin poistamiseen elimistöstä. Hoito aloitetaan usein 250 mg:n annoksella neljä kertaa päivässä. Kuitenkin 10–30 %:ssa tapauksista potilailla, joilla ilmenee neurologisia oireita, tila heikkenee hoidon ensimmäisten kuukausien aikana. Tämä heikkeneminen voi johtua seerumin kuparipitoisuuksien aluksi noususta, joka johtuu maksan ja ääreiskudosten kuparivarastojen mobilisoitumisesta, mikä voi johtaa lisäaivovaurioihin. Siksi on parasta aloittaa hoito pienemmällä D-penisillamiiniannoksella – 250 mg 1–2 kertaa päivässä, samalla kun seerumin vapaan kuparin pitoisuutta ja kuparin päivittäistä erittymistä virtsaan seurataan. Lääke tulee ottaa 30–60 minuuttia ennen aterioita. Kuparin päivittäinen erittyminen virtsaan tulee pitää 125 mikrogrammassa. Myöhemmin D-penisillamiinin annosta nostetaan 1 grammaan päivässä heti, kun vapaan kuparin pitoisuus seerumissa ja kuparin päivittäinen erittyminen virtsaan alkavat laskea. Hoidon aikana seerumin kuparin ja seruloplasmiinin pitoisuutta sekä kuparin päivittäistä erittymistä virtsaan (potilaan lääkkeenoton säännöllisyyden tarkistamiseksi) tulee seurata säännöllisesti. Sarveiskalvo tutkitaan vuosittain rakolampulla hoidon tehokkuuden arvioimiseksi.

Koska D-penisillamiinille on ominaista korkea sivuvaikutusten esiintyvyys, on tarpeen tehdä kliininen verikoe 2-3 kertaa viikossa ensimmäisen kuukauden aikana, mukaan lukien retikulosyyttien, valkosolujen ja verihiutaleiden määrän mittaus, ja vähintään kerran viikossa - virtsakoe. D-penisillamiini voi aiheuttaa lupusoireyhtymää, ihottumaa, stomatiittia, lymfadenopatiaa, trombosytopeniaa, agranulosytoosia ja muita komplikaatioita.

Ylimääräisen kuparin poistamiseksi elimistöstä käytetään myös brittiläistä antilewisiittia, trietyleenitetramiinia (trieeni, trientiini), ja kuparin saannin rajoittamiseksi elimistöön käytetään sinkkivalmisteita. Trieenin annostus on yleensä 1–1,5 g/vrk. Trieenihoidon aikana seuranta suoritetaan samalla tavalla kuin D-penisillamiinia käytettäessä. Lääke voi aiheuttaa munuaisten toimintahäiriöitä, luuydinsuppressiota ja ihokomplikaatioita.

Sinkkiasetaattia (150 mg/vrk) käytetään erityisen usein D-penisillamiinin tai trieenin intoleranssin tapauksissa. Sinkkiasetaatti on hyvin siedetty, aiheuttaa harvoin sivuvaikutuksia ja on tehokas ylläpitohoitona, mutta sitä ei suositella hoidon alkuvaiheessa. Sinkkiasetaatti voi kuitenkin aiheuttaa mahan ärsytystä, mikä joskus tekee lääkkeestä hylkäämisen välttämättömäksi. Sinkkivalmisteiden vaikutusmekanismi liittyy metallotioneiinin induktioon maksassa, joka puolestaan muodostaa kelaatteja kuparin kanssa ohutsuolessa, joka tulee ruoasta tai sapesta, lisää kuparin erittymistä ulosteeseen ja siten vähentää sen imeytymistä.

Tetratiomolybdaattia käytetään myös vakavien neurologisten tai mielenterveyshäiriöiden alkuvaiheen hoitoon. Toisin kuin D-penisillamiini, se ei lisää oireita. Tetratiomolybdaatti estää kuparin imeytymistä suolistossa (ruoan kanssa nautittuna) ja vereen tunkeutuessaan muodostaa myrkyttömän kompleksin kuparin kanssa, jonka kanssa se erittyy elimistöstä.

Optimaalisesta hoidosta huolimatta monilla potilailla on edelleen neurologisia häiriöitä, kuten dysartriaa, dystoniaa, parkinsonismia, koreaa tai näiden yhdistelmää. Näissä tapauksissa oireenmukainen hoito on sama kuin primaarisissa ekstrapyramidaalisissa häiriöissä.

Maksansiirto on aiheellista Wilsonin taudin fulminantissa muodossa (joka yleensä johtaa potilaiden kuolemaan), jos 2–3 kuukauden penisillamiinihoito on tehotonta nuorilla maksakirroosipotilailla, joilla on vaikea maksasoluvajaus, tai jos hoidon spontaanin lopettamisen jälkeen kehittyy vaikea maksan vajaatoiminta ja hemolyysi. Maksansiirron jälkeisen ensimmäisen vuoden lopussa eloonjäämisaste on 79 %. Joillakin, mutta ei kaikilla, potilailla neurologisten häiriöiden vaikeusaste vähenee. Maksansiirto poistaa maksaan paikallisen aineenvaihduntahäiriön. Ennen maksansiirtoa munuaisten vajaatoimintaa voidaan hoitaa postdiluutiolla ja jatkuvalla arteriovenoosilla hemofiltraatiolla, joka poistaa suuria määriä kuparia penisillamiinikomplekseissa.