Alaluomen leikkaus: kirurginen toimenpide

Seuraavia pääasiallisia kirurgisia menetelmiä käytetään alaluomien plastiikkakirurgiassa:

• transkonjunktivaalinen,
• iho-lihasläpän läpi,
• iholäpän läpi.

Transkonjunktivaalinen lähestymistapa

Bourquet kuvasi transkonjunktivaalisen alaluomen leikkauksen ensimmäisen kerran vuonna 1924. Vaikka se ei ole uusi toimenpide, kiinnostus ja kannatus sitä kohtaan on kasvanut voimakkaasti viimeisten 10 vuoden aikana. Transkonjunktivaalinen alaluomen leikkaus säilyttää silmänympäryslihaksen, alaluomen aktiivisen tukirakenteen, eheyden. Tämä minimoi ektropionin riskin. Myöskään ulkoista arpea ei muodostu.

Sidekalvon läpi tehtävä leikkaus vaatii potilaskohtaisen asianmukaisen valinnan. Ihanteellisia ehdokkaita ovat iäkkäät potilaat, joilla on pseudohernioitunut silmäkuopan rasvakertymä ja lievää ihoylijäämää, nuoret potilaat, joilla on perinnöllinen tyräytynyt silmäkuopan rasvakertymä ilman ihoylijäämää, kaikki potilaat, jotka tarvitsevat korjausta aiemmasta silmäluomien korjausleikkauksesta, potilaat, jotka eivät halua ulkoista arpea, potilaat, joilla on taipumusta keloidikasvuun, ja tummaihoiset potilaat, joilla on jonkin verran riski ulkoisen arven hypopigmentaatioon. Koska jotkut kirjoittajat ovat raportoineet transkonjunktivaalisen alaluomen leikkauksen jälkeisten varhaisten ja myöhäisten komplikaatioiden ilmaantuvuuden merkittävästä vähenemisestä verrattuna muskulokutaaniseen menetelmään, tämän toimenpiteen käyttöaiheet laajenevat vähitellen. Ylimääräisen ihon esiintyminen alaluomella ei estä transkonjunktivaalisen lähestymistavan käyttöä. Tämän luvun ensimmäisen kirjoittajan käytännössä yleisimmin suoritettava alaluomen leikkaus koostuu transkonjunktivaalisesta rasvan poistosta, nipistysihon poistosta ja 35-prosenttisesta trikloorietikkahappokuorinnasta (kuvattu alla). Rasvan poiston jälkeen tarvitaan ihon poistoa alaluomen muodon korjaamiseksi. Usein rasvan poiston jälkeen ylimääräistä ihoa on vähemmän kuin aiemmin on ajateltu.

• Valmistelu

Potilasta pyydetään katsomaan ylöspäin istuma-asennossa. Tämä auttaa kirurgia muistamaan näkyvimmät rasvapatjat, jotka merkitään. Potilas asetetaan sitten selinmakuulle. Kaksi tippaa 0,5 % tetrakaiinihydrokloridisilmätipatjaa tiputetaan kumpaankin alaleuan pohjukkaan. Ennen paikallispuudutteiden antamista potilaillemme annetaan yleensä rauhoittavaa lääkettä laskimonsisäisesti midatsolaamilla (Versed) ja meperidiinihydrokloridilla (Demerol). Leikkauksen jälkeisen turvotuksen vähentämiseksi annetaan 10 milligrammaa deksametasonia (Decadron) laskimoon. Tämän jälkeen alempaan tarsaaliin sidekalvoon ruiskutetaan 30-kaliiperisen neulan kautta paikallispuudutteinen seos, jossa on yhtä paljon 0,25 % bupivakaiinia (Marcaine) ja 1 % lidokaiinia (Xylocaine) sekä 1:100 000 adrenaliinia ja 10-kertaista natriumbikarbonaattia. Kokemus on osoittanut, että tällä seoksella on pitkäaikainen kipua lievittävä vaikutus, joka minimoi alkuperäisen tunkeutumisen aiheuttaman akuutin kivun alkalisaation avulla. Neula viedään sidekalvon läpi, kunnes se koskettaa silmäkuopan luista reunaa. Puudutusaine ruiskutetaan hitaasti neulan työntyessä eteenpäin mediaalisesti, lateraalisesti ja keskelle. Jotkut kirurgit haluavat ruiskuttaa sen mieluummin V2-alueelle ihon läpi, vaikka uskommekin tämän olevan yleensä tarpeetonta ja voi aiheuttaa tarpeetonta traumaa.

• Osa

Kymmenen minuutin tauon jälkeen, jossa verisuonten supistuminen tapahtuu, avustaja vetää alaluomea varovasti alaspäin kahdella pienellä kaksipiikkisellä koukulla. Yläluomen alle asetetaan pallo suojaamaan sitä. Joko eristettyä neulaelektrodia (matalalla virralla) tai nro 15 -veitsellä tehdään 2 mm:n transkonjunktivaalinen viilto alaluomen levyn alareunan alle. Luomen levyn alareuna näkyy harmaana sidekalvon läpi. Viillon mediaalinen osa on alemman kyynelpisteen tasolla. Viilto on vain 4–5 mm:n päässä lateraalisesta silmäkulmasta.

Heti sidekalvon läpi tehtävän viillon jälkeen sidekalvoon asetetaan yksi 5/0 nailonista tehty ommel mahdollisimman lähelle fornixia ja sillä vedetään sarveiskalvon takaosa irti. Ommel pidetään jännityksessä hyttyspuristimella, joka on kiinnitetty potilaan pään peittävään kirurgiseen liinaan. Sidekalvo toimii sarveiskalvon suojana, ja sen ylöspäin suuntautuva vetäytyminen helpottaa dissektiotason määrittämistä. Molemmat ihokoukut poistetaan varovasti ja Desmarresin retraktoria käytetään alaluomen vapaan reunan vetämiseen ulospäin.

Sidekalvon läpi tehtävän viillon etäisyys alaluomen levyn alareunasta määrää, valitaanko silmäkuopan rasvaan preseptaalinen vai retroseptaalinen lähestymistapa. Yleensä käytämme ensin mainittua lähestymistapaa; siksi viillot ovat aina noin 2 mm luomilevyn alapuolella. Preseptaalinen taso on verisuoneton alue silmäkuopan lihas (orbicularis oculi) ja silmäkuopan väliseinän välillä. Koska silmäkuopan väliseinää ei häiritä preseptaalisessa tasossa tehtävän dissektion aikana, silmäkuopan rasva ei pullistu näkökenttään. Lopputulos on hyvin samanlainen kuin myokutaanisessa blefaroplastiassa. Jotta alla olevaan silmäkuopan rasvaan päästään käsiksi, silmäkuopan väliseinä on silti avattava.

Jotkut kirurgit suosivat transseptaalista lähestymistapaa silmäkuopan rasvapatjoihin. Jotta rasvapatjoihin päästään suoraan käsiksi, sidekalvo viilletään noin 4 mm alaluomen levyn alareunan alapuolelle ja suoraan kohti etummaista silmäkuopan alareunaa. Tämän menetelmän suuri etu on, että silmäkuopan väliseinä jää täysin ehjäksi. Tämän tekniikan kannattajat huomauttavat, että ehjä silmäkuopan väliseinä tukee alaluomen rasvaa paremmin. Lähestymistavan haittapuolena on, että silmäkuopan rasva työntyy välittömästi haavaan. Synekioiden muodostumisen välttämiseksi viiltoa ei tule tehdä lähelle sidekalvon sokkopussia. Myös suorasta lähestymistavasta avautuva näkymä on sellainen, johon useimmat kasvojen plastiikkakirurgit ovat vähemmän tottuneet.

Tukiompeleen asettamisen ja Desmarresin retraktorin asennuksen jälkeen preseptaalitila käsitellään tylpällä dissektiolla vanupuikolla ja terävällä dissektiolla saksilla. Leikkausalue on pidettävä kuivana. Siksi käytetään bipolaarista koagulaatiota, "kuumaa silmukkaa" tai monopolaarista koagulaatiota pienimpienkin verenvuodon lähteiden tyrehdyttämiseksi.

Mediaalinen, lateraalinen ja keskeinen rasvapatja tunnistetaan erikseen väliseinän kautta painamalla kevyesti silmämunaa peittävää sidekalvoa. Silmäkuopan väliseinä avataan sitten saksilla. Ylimääräinen rasva tuodaan varovasti ulos silmäkuopan reunan ja väliseinän yli puristimella tai vanupuikolla. Vain ylimääräinen ja tyräytyvä rasva tulisi poistaa, koska liiallinen rasvan poisto voi saada silmät näyttämään painuneilta. Päätavoitteena on saavuttaa alaluomen muoto, joka muodostaa tasaisen, asteittaisen koveran siirtymän posken ihoon. Pieni määrä paikallispuudutusta ruiskutetaan sitten eristettyyn ylimääräiseen rasvaan 30-kaliiperisella neulalla. Rasvapullistuman pedikkeli käsitellään bipolaarisella koagulaattorilla. Kun koko pedikkeli on koaguloitunut, se poistetaan saksilla. Toiset, erityisesti Cook, vähentävät rasvaa polttamalla sitä sähkökauterilla, mikä minimoi kirurgisen poiston. Monet kirurgit uskovat, että lateraalinen rasvatasku tulisi hoitaa ensin, koska sen osuutta koko rasvapullistumaan on paljon vaikeampi arvioida, kun viereinen ja siihen liittyvä keskirasva on poistettu. Kun ylimääräinen rasva on poistettu kustakin tilasta, leikkausalue tarkastetaan verenvuodon varalta. Vaikka hiilidioksidilaserrasvan poistoa on suositeltu sen hemostaattisen tehokkuuden, tarkkuuden ja vähentyneen kudostrauman vuoksi, lisääntyneet kustannukset, korkeasti koulutetun henkilöstön tarve ja laseriin liittyvät lisäturvatoimet ovat johtaneet siihen, että me ja monet muut luopumme laserin käytöstä alaluomen leikkauksissa.

Silmäluomen muodon arvioinnin helpottamiseksi Desmarresin retraktori tulee säännöllisesti poistaa ja siirtää jäljellä olevan rasvan päälle. Poistettu rasva asetetaan leikkausalueelle liinan päälle peräkkäin lateraalireunasta mediaalireunaan, jolloin sitä voidaan verrata toiselta puolelta poistettuun rasvaan. Jos kirurgi esimerkiksi katsoi oikean lateraalisen rasvataskun olevan paljon suurempi kuin muut ennen leikkausta, tästä tilasta voidaan poistaa eniten rasvaa toimenpiteen aikana.

Mediaalisen ja lateraalisen tilan erottaa alempi vino lihas. Lihaksen vaurioitumisen välttämiseksi se on paikannettava selvästi ennen ylimääräisen rasvan poistamista näistä tiloista. Mediaalisen tilan rasva on vaaleampaa kuin keski- ja lateraalisen tilan rasva. Tämä auttaa sen tunnistamisessa. Sivutila on yleensä eristetty keskitilasta alemman vinon lihaksen faskiaalinauhalla. Tämä faskiaalinauha voidaan leikata turvallisesti.

Kun jokainen tila on hoidettu onnistuneesti, koko leikkaustila on tutkittava uudelleen verenvuodon varalta. Kaikki verenvuodon lähteet koaguloidaan bipolaarisesti ja Desmarresin retraktori ja tukiommel poistetaan. Alaluomea liikutetaan varovasti ylös ja alas, minkä jälkeen sen annetaan asettua luonnolliseen asentoonsa. Tämä tasoittaa sidekalvon läpi tehtävän viillon reunat. Ompelemista ei tarvita, vaikka jotkut kirurgit pitävätkin viillon sulkemista mukavampana yhdellä upotusompeleella nopeasti imeytyvää 6/0 katguttia. Molemmat silmät on huuhdeltava natriumkloridilla (Ofthalmic Balanced Salt Solution).

Iäkkäillä potilailla, kun ihoa on liikaa, voidaan suorittaa kemiallinen kuorinta tai ihon poisto pihdeillä. Hemostaattista tai Brown-Adson-puristimia käyttäen tartutaan 2–3 mm:n paksuiseen ylimääräisen ihon poimuun ja nostetaan se ripsien reunan alapuolelle. Tämä poimu poistetaan terävillä saksilla leikkaamatta alaripsiä. Tuloksena olevat leikkausreunat ommellaan nopeasti imeytyvällä 6/0-katgutilla tehdyllä yhtenäisellä ompeleella. Jotkut kirjoittajat sulkevat tällaiset viillot syanoakrylaatilla (Histoacryl) tai fibriiniliimalla.

Alaluomien hienojen ryppyjen korjaus voidaan tehdä kuorinnalla 25–35-prosenttisella trikloorietikkahapolla. Trikloorietikkahappoa levitetään suoraan puristusleikkauksen alle. Muodostuu tyypillinen "huurre". Emme käytä fenolia alaluomiin, koska se aiheuttaa paljon pidemmän eryteema- ja tulehdusvaiheen kuin trikloorietikkahapolla kuorinta.

• Leikkauksen jälkeinen hoito

Välittömästi leikkauksen jälkeen potilas pidetään levossa pää nostettuna 45 asteen kulmaan. Molempiin silmiin asetetaan kylmiä kompressioita, jotka vaihdetaan 20 minuutin välein. Potilasta tarkkaillaan tarkasti vähintään tunnin ajan mahdollisten leikkauksen jälkeisen verenvuodon merkkien varalta. Potilaalle annetaan erityisohjeet fyysisen aktiivisuuden rajoittamiseksi viikon ajan. Potilaat, jotka noudattavat kylmiä kompressioita ja pään nostamista huolellisesti ensimmäisten 48 tunnin ajan, kokevat paljon vähemmän turvotusta. Jotkut lääkärit määräävät sulfasetamidisilmätippoja ensimmäisten viiden leikkauksen jälkeisen päivän ajan infektion ehkäisemiseksi sidekalvon läpi kulkevan viillon paranemisen aikana.

Iho-lihasläppä

Myokutaaninen läppäleikkaus oli luultavasti yleisimmin käytetty tekniikka 1970-luvulla ja 1980-luvun alussa. Tämä toimenpide sopii erinomaisesti potilaille, joilla on paljon ylimääräistä ihoa ja silmän ympärille ulottuvaa lihasta (orbicularis oculi) sekä rasvaisia pseudotyrioita. Tämän lähestymistavan etuja ovat turvallisuus ja helppous dissektiossa suhteellisen avaskulaarisessa tasossa lihaksen alla sekä kyky poistaa ylimääräistä alaluomen ihoa. On ymmärrettävä, että jopa tätä lähestymistapaa käytettäessä ihon poistokykyä rajoittaa se, kuinka paljon ihoa voidaan poistaa ilman kovakalvon paljastumisen ja ektropionin riskiä. Itsepäiset rypyt pysyvät yleensä yrityksistä huolimatta, vaikka ylimääräistä silmäluomen ihoa olisi yritetty resektoida.

• Valmistelu

Toimenpiteen valmistelu on sama kuin sidekalvon läpi tehtävässä leikkauksessa, paitsi että tetrakaiinitippoja ei tarvita. Viilto merkitään tussilla tai metyleenisinisellä 2–3 mm alaluomen reunan alapuolelle potilaan istuessa. Myös mahdolliset ulkonevat rasvapatjat merkitään. Merkitsemisen tärkeys istuvassa asennossa johtuu pehmytkudosten suhteiden muutoksista, joita tapahtuu infiltraation ja painovoiman seurauksena. Viillon mediaalinen pää merkitään 1 mm sivusuunnassa alempaan kyynelkanavaan nähden kyynelkanavien välttämiseksi, ja lateraalinen pää tuodaan 8–10 mm sivusuunnassa lateraalisesti lateraalisesta silmäkulmasta (jotta silmäkulman pyöristyminen ja kovakalvon lateraalinen paljastuminen vähenevät). Tässä vaiheessa viillon lateraalisin osa käännetään vaakasuorammaksi, jotta se sijaitsee anseriinin jalan poimujen sisällä. Viillon lateraalista osaa suunniteltaessa on otettava huomioon, että etäisyyden sen ja yläluomen plastiikkakirurgisen leikkauksen viillon välillä tulisi olla vähintään 5 mm, mieluiten 10 mm, pitkäaikaisen lymfedeeman välttämiseksi.

Kun merkintä on tehty ja deksametasoni laskimonsisäisesti annetaan, potilaillemme annetaan yleensä laskimonsisäinen puudutus, joka koostuu midatsolaamista ja meperidiinihydrokloridista. Ennen leikkausalueen rajaamista liinalla, viiltoviiva (sivupäästä) ja koko alaluomi silmäkuopan alareunaan asti infiltroidaan (silmäkuopan väliseinän pinnalle) edellä kuvatulla puudutusseoksella.

• Osa

#15-veitsellä tehdään mediaalinen viilto lateraalisen silmäkulman tasolle, ja se jakaa vain ihon ja tästä kohdasta lateraalisesti ihon ja silmänkiertolihaksen. Lihaksen alta tehdään dissektio tylppiä saksia käyttäen lateraalisesta silmäkulmasta mediaaliseen silmäkulmaan, ja lihas jaetaan sitten kaudaalisesti suunnattuina terillä (mikä optimoi pretarsaalilihaskimpun eheyden). Viillon yläpuolella olevan kudosreunan läpi pujotetaan Frost-ommel 5/0-nailonilla vastavetoliikkeen helpottamiseksi. Tylpästi (saksilla ja vanupuikoilla) iho-lihasläppä työstetään alas silmäkuopan alareunaan, mutta ei sen alapuolelle, jotta tärkeät imusuonet eivät vaurioidu. Mahdolliset verenvuodon lähteet tulee tyrehdyttää huolellisesti bipolaarisella koagulaatiolla vahingoittamatta viillon yläreunassa olevia silmäripsien karvatuppeja.

• Rasvan poisto

Jos leikkausta edeltävässä tutkimuksessa on havaittu rasvapatjojen hoitotarve, silmäkuopan väliseinään tehdään kohdennetut viillot pseudotyrien kohdalle. Pseudotyrien sijainti määritetään painamalla suljetulla silmäluomella varovasti sormella silmämunaa. Vaikka heikentyneen silmäkuopan väliseinän elektrokoagulaatio on olemassa ja voi suojata tätä tärkeää estettä, olemme tyytyväisiä pitkän aikavälin tuloksiin ja tekniikkamme ennustettavuuteen, jossa rasvapatjoihin päästään suoraan.

Väliseinämän avaamisen jälkeen (yleensä 5–6 mm silmäkuopan reunan yläpuolella) rasvalohkot tuodaan varovasti ulos silmäkuopan reunan ja väliseinän yläpuolelta puristimella ja vanupuikolla. Rasvan resektiotekniikka on kuvattu yksityiskohtaisesti transkonjunktivaalista lähestymistapaa käsittelevässä osiossa, eikä sitä toisteta tässä.

Pääsyä mediaalitilaan voi olla jonkin verran rajoitettua subciliaarisen viillon mediaalisen osan vuoksi. Viillon leventäminen ei ole tarpeen, vaan rasva tulee tuoda varovasti viiltoon välttäen alempaa vinoa lihasta. Mediaalinen rasvapatja on väriltään vaaleampi kuin keskimmäinen rasvapatja.

• Sulkeminen

Ennen ihon poistamista ja haavan sulkemista potilasta pyydetään avaamaan suu leveälle ja katsomaan ylöspäin. Tämä toimenpide saa haavan reunat mahdollisimman helposti irtoamaan tahdonalaisena ja auttaa kirurgia suorittamaan tarkan lihas-ihokerroksen resektion. Potilaan ollessa tässä asennossa alaläppä asetetaan viillon päälle ylöspäin ja ohimenevästi. Sivukulman tasolla päällekkäinen ylimääräinen lihas merkitään ja viilletään pystysuunnassa. Läppä pidetään paikallaan nopeasti imeytyvällä 5/0-ommellangalla. Päällekkäiset alueet resektoidaan säästeliäästi (retentioompeleen mediaalisesti ja sivusuunnassa) suorilla saksilla siten, että haavan reunat lähestyvät toisiaan ilman pakotettua reduktiota. On tärkeää suunnata saksien terät kaudaalisesti, jotta alaläppään jää 1–2 mm:n pituinen silmänkiertolihaksen kaistale, jotta estetään ulkonevan harjanteen muodostuminen ompelun aikana. Jotkut kirurgit jäädyttävät resektoidun ihon (pitämällä sen elinkelpoisena vähintään 48 tuntia) steriilissä suolaliuoksessa siltä varalta, että ektropioon johtavan yliresektion jälkeen tarvitaan korvaavaa siirtoa. On paljon parempi estää tämä komplikaatio suorittamalla säästävä resektio.

Kun toisen silmäluomen rasva on poistettu, ensimmäisen silmäluomen viilto suljetaan yksinkertaisilla, nopeasti imeytyvillä katkolangoilla (6/0). Toinen silmäluomen ompelu, viilto ja ompelu tehdään. Lopuksi ompeleiden päälle asetetaan 0,625 cm:n (40 cm) steriilejä nauhoja ja viiltoon levitetään pieni määrä antibakteerista voidetta silmän huuhtelun jälkeen isotonisella suolaliuoksella.

• Leikkauksen jälkeinen hoito

Lihasten ja ihon välisen toimenpiteen jälkeinen hoito on yleensä sama kuin transkonjunktivaalisen leikkauksen jälkeen. Basitrasiini-silmävoidetta levitetään sädekehän alapuolelle. Kaikille potilaille määrätään kylmiä kompressioita, pään nostoa ja rajoitettua fyysistä aktiivisuutta.

Iholäppä

Läppäleikkaus on kenties vanhin ja aliarvostetuin lähestymistapa. Tämä tekniikka mahdollistaa alaluomen ihon ja alla olevan silmänkiertolihaksen erillisen resektion ja approksimoinnin. Se on tehokas erittäin ryppyisen, tarpeettoman ja syvälle poimuttuneen ihon uudelleenasentamisessa ja poistamisessa. Tapauksissa, joissa silmänkiertolihas on hypertrofinen tai kampautunut, käytetään korjaukseen suoraa lähestymistapaa, joka mahdollistaa turvallisemman resektion kuin yhdistetty myoitaaninen blokki. Tämän lähestymistavan haittoja ovat työläämpi dissektio, johon liittyy suurempi ihotrauma (josta ilmenee lisääntyneenä verenvuotona ja luomien infiltraationa), lisääntynyt luomien pystysuoran vetäytymisen riski ja suurempi työ rasvataskujen preoperatiivisessa arvioinnissa, koska silmänkiertolihas peittää silmäkuopan väliseinän leikkauksen aikana.

Ensin tehdään ihoviilto sivusuunnassa silmäripsien alle tehtävän alihintauksen helpottamiseksi. Avustaja vetää alaluomen ihoa alaspäin (asettamalla käden silmäkuopan reunalle), tarttuu viillon lateraaliseen päähän ja nostaa sitä ylöspäin; samalla iholäppä leikataan varovasti terävällä menetelmällä, saksilla, aivan silmäkuopan reunan alapuolelle. Alihintauksen jälkeen sädekehänalusviiltoa laajennetaan saksilla. Kaikki verenvuodon lähteet hyytyisivät kohdistetusti.

Jos ainoa ongelma on liika iho tai liiallinen ryppyisyys, iholäppä asetetaan yksinkertaisesti viillon päälle ja dissektio suoritetaan kuten myokutaanisen läpän kohdalla on kuvattu. Jos silmäkuopan rasvatiloihin on päästävä käsiksi, se saadaan viiltämällä silmän ympärille kohoava lihas noin 3–4 mm alkuperäisen ihoviillon alapuolelle tai sidekalvon läpi tehtävällä lähestymistavalla. Silmän ympärille kohoavan lihaksen hypertrofian tai kampauksen yhteydessä optimaalinen korjaus saavutetaan luomalla erilliset iho- ja lihasläpät. Tässä tapauksessa lihas viilletään (pyrstöviisteellä) ihoviillon suuntaisesti ja noin 2 mm sen alapuolelle, jotta pretarsaalinen lihasnauha säilyy. Lihasläpän dissektio tehdään juuri ylimmän (kampastuneen) lihasharjanteen alapuolelle tai kohtaan, joka mahdollistaa ulkonevan (hypertrofisen) lihaspussin tasoittamisen resektion jälkeen. Rasvapatjojen käsittelyn jälkeen lihasläppä vahvistetaan ompelemalla sen lateraalinen pää silmäkuopan luukalvoon 5/0 Vicril-langalla ja kohdistamalla pretarsaalilihasten reunat useilla katkovilla 5/0 kromikatguttiompeleilla. Iho suljetaan edellä kuvatulla tavalla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]