Bariatrisen kirurgian kehityshistoria

Lihavuuskirurgia on lihavuuden operatiivinen (kirurginen) hoitomuoto. Lihavuuskirurgian kehitys alkoi 1900-luvun alussa. Seuraavien 40 vuoden aikana lihavuuden hoitoon ehdotettiin yli 50 erilaista kirurgista toimenpidettä. Nykyään on neljä pääasiallista kirurgista hoitomenetelmää:

• • leikkaukset, joilla pyritään pienentämään suoliston imeytymispinta-alaa (ohitusleikkaukset - jejunoileaalinen ohitus). Suolisto on paikka, josta ihmiskehoon tulevat ravintoaineet imeytyvät. Kun suolen pituus, jonka läpi ruoka kulkee, lyhenee, suolen tehokas toiminnallinen pinta pienenee eli ravintoaineiden imeytyminen vähenee ja niitä pääsee vereen vähemmän.
  • mahalaukun imeytymispinta-alan pienentämiseen tähtäävät leikkaukset - mahalaukun ohitusleikkaus. Tämän leikkauksen mekanismi on sama. Vain mahalaukku, ei suolisto, suljetaan pois imeytymisprosessista. Tässä tapauksessa mahalaukun muoto muuttuu.
  • mahalaukun tilavuuden merkittävään pienentämiseen tähtäävät leikkaukset - gastrorestriktiiviset. Näiden leikkausten aikana mahalaukun kokoa muutetaan, mikä johtaa sen tilavuuden pienenemiseen. Tiedetään, että kylläisyyden tunne muodostuu muun muassa mahalaukun reseptorien impulsseista, jotka aktivoituvat mahalaukkuun tulevan ruoan mekaanisesta ärsytyksestä. Näin ollen mahalaukun koon pienentämisen myötä kylläisyyden tunne muodostuu nopeammin ja sen seurauksena potilas kuluttaa vähemmän ruokaa.
  • yhdistetyt interventiot, jotka yhdistävät rajoittavia ja ohitusleikkauksia.

• Ohitustoiminnot

Ensimmäinen painettu teos tästä aiheesta ilmestyi vuonna 1954, kun A. J. Kremen julkaisi tulokset jejunoileaalisesta shuntista. Latinaksi "jejuno" tarkoittaa tyhjäsuolta ja "ileo" sykkyräsuolta. Sana shuntti käännetään yhteys. Ensimmäisen ohutsuolen osan resektion suoritti ruotsalainen kirurgi V. Herricsson vuonna 1952. J. Pajn alkoi sulkea lähes koko ohutsuolta ja paksusuolen oikeaa puoliskoa pois ruoan kulusta nopean ja merkittävän painonpudotuksen saavuttamiseksi. Tässä tapauksessa ohutsuoli ylitetään ja luodaan yhteys paksusuoleen, kun taas ruoka ei kulje koko ohutsuolen pintaa pitkin, vaan vain pientä osaa siitä, ja imeytymättä se siirtyy paksusuoleen. Tätä tekniikkaa parantaen vuonna 1969 J. Payn ja L. De Wind ehdottivat tyhjäsuolen ohitusleikkausta, jossa tyhjäsuolen ensimmäiset 35 cm anastomoosittiin sykkyräsuolen viimeisiin 10 cm:iin.

70-luvulla tästä leikkauksesta tuli yleisin suhteellisen vähäisen komplikaatioiden määrän vuoksi. Tällaisia leikkauksia suoritettaessa ohutsuolesta jää jäljelle vain 18 cm, jossa normaali ruoansulatusprosessi säilyy. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyyden vähentämiseksi kehitettiin sappitiehyen ohitusleikkaus eli yhteyden luominen ohitetun suolen alkuosan ja sappirakon välille.

Tällä hetkellä käytetään erilaisia tämän leikkauksen muunnelmia eri pituisilla sykkyräsuolen pituuksilla, jotka määräytyvät ruumiinpainon, sukupuolen, iän ja bariumin kulkunopeuden mukaan suolistossa.

• Mahalaukun ohitusleikkaus

Tähän mennessä tunnetaan yli 10 mahalaukun leikkauksen pääasiallista modifikaatiota. Kaikki mahalaukun leikkaukset muuttavat mahalaukun kokoa ja muotoa. Tavoitteena on luoda mahalaukun yläosaan pieni säiliö, joka pitää sisällään pienen määrän ruokaa ja hidastaa mahalaukun sisällön poistumista pienestä keinotekoisesti luodusta mahalaukusta ohutsuoleen tai mahalaukkuun. Tällaisia leikkauksia suorittivat ensimmäisinä E. Mason ja D. Jto. J. F. Alden yksinkertaisti leikkausta vuonna 1977 ehdottamalla mahalaukun ompelua metalliosilla leikkaamatta sitä.

Näissä kahdessa leikkauksessa tehtiin anastomoosi (yhteys) keinotekoisesti luodun mahalaukun säiliön suuremman kaarevuuden ja tyhjäsuolen välille. Yleinen komplikaatio oli kuitenkin gastriitin ja esofagiitin (mahalaukun ja ruokatorven tulehdus) kehittyminen. Tämän komplikaation estämiseksi WO Griffen ehdotti Roux-en-Y-gastroenteroanastomoosia paksusuolen taakse. Torress JC alkoi vuonna 1983 luoda gastroenteroanastomoosia mahalaukun pienemmän kaarevuuden ja ohutsuolen distaalisen osan välille. Näin ollen mahalaukun restriktiivista leikkausta täydennettiin vähentämällä imeytymistä suolistossa.

Tällä menetelmällä veren proteiinipitoisuuden lasku ja sen seurauksena turvotus kehittyivät komplikaationa. Salmon PA ehdotti vuonna 1988 vertikaalisen gastroplastian ja distaalisen mahalaukun ohitusleikkauksen yhdistämistä. On huomattava, että mahalaukun ohitusleikkauksella on vähemmän vakavia komplikaatioita kuin tyhjäsuolen ohitusleikkauksella.

Vuonna 1991 ehdotettiin mahalaukun ohitusleikkauksen versiota, joka tunnetaan nimellä Fobi-pieni mahalaukun ohitusleikkaus, jossa asetetaan väliaikainen gastrostomia. Kirjoittajien mukaan tämä vähentää mekaanisen ompeleen pettämisen ja haavaumien muodostumisen riskiä anastomoosialueella sekä estää painonnousua leikkauksen jälkeisenä aikana.

• Vatsan plastiikkakirurgia

Erilaisten mahalaukun ohitusleikkausten lisäksi on olemassa mahalaukun plastiikkakirurgian (gastroplastian) vaihtoehtoja, jotka voidaan jakaa kahteen ryhmään: vaakasuoraan ja pystysuoraan.

Ensimmäisen horisontaalisen gastroplastian suoritti E. Mason vuonna 1971. Hän leikkasi mahalaukun poikittain pienemmästä kaarevuudesta ja muodosti kapean kanavan suurempaa kaarevuutta pitkin. Leikkausta pidettiin epäonnistuneena, koska luodun mahalaukun tilavuus oli suuri ja se laajeni leikkauksen jälkeisenä aikana mahalaukun seinämien venymisen seurauksena ruoan paineessa. Suuaukko ei vahvistunut, mikä johti myös sen halkaisijan kasvuun. Leikkauksen jälkeen potilaiden painonpudotus pysähtyi nopeasti.

Myöhemmin, vuonna 1981, CA Gomez muutti leikkausta ehdottamalla pienen kammion tilavuuden intraoperatiivista mittausta ja 11 mm:n anastomoosia suuremmalle kaarelle, joka vahvistettiin pyöreillä, ei-imeytyvillä seroosi-lihasompeleilla. Nämä ompeleet aiheuttivat kuitenkin usein ahtaumaa leikkauksen jälkeen, ja niiden jatkoleikkaus johti anastomoosiin, pienen kammion koon kasvuun ja alkuperäisen painon palautumiseen.

Estääkseen anastomoosikohdan laajenemisen JH Linner alkoi vahvistaa pienen kammion ulostuloaukkoa silikonipyörösiteellä vuonna 1985. E. Mason totesi, että mahalaukun pienemmän kaarevuuden seinämillä on ohuempi lihaskerros ja siksi ne ovat vähemmän alttiita venymiselle. Tässä suhteessa hän ehdotti pienen kammion luomista pienemmän kaarevuuden suuntaisesti pystysuunnassa. Leikkauksen ydin on muodostaa pieni osa mahalaukusta subkardiaalialueelle, joka on yhteydessä muuhun mahalaukkuun kapean aukon kautta. Pienen kammion ulostuloaukon laajenemisen estämiseksi sitä alettiin vahvistaa 5 cm pitkällä polypropeeniteipillä. Tätä leikkausta kutsuttiin vertikaaliseksi nauhamaiseksi gastroplastiaksi (VBG). Tämä leikkaus on osoittautunut leikkaukseksi, jolla on vähemmän systeemisiä komplikaatioita.

Pienen mahan muodostamiseen on toinenkin menetelmä, joka suoritetaan polypropeeniteipin avulla. LH Wilkinson ja O.A. Pelosso aloittivat tämän menetelmän vuonna 1981. Vuonna 1982 Kolle ja Bo ehdottivat tähän tarkoitukseen fluorolavsaanista valmistetun verisuoniproteesin käyttöä, joka on parempi kuin synteettinen teippi, koska se luo tasaisen paineen mahalaukun seinämään ja estää mahalaukun seinämän painehaavojen tai perforaation kehittymisen. Mahan kahden osan välinen aukko on 10–15 mm, ja se muodostetaan mahaletkuun. Aluksi vaakasuora nauhoitus oli tuloksiltaan huomattavasti huonompi kuin pystysuora gastroplastia. Tämän tekniikan parannuksen jälkeen vuonna 1985 nauhoitusta käytettiin kuitenkin laajemmin lihavuuskirurgien käytännössä. Hallberg ja L.I. Kuzmak ehdottivat säädettäviä silikoninauhoja.

Sidoksessa on ontto sisäosa, joka on yhdistetty vatsan etuseinämissä olevaan injektiosäiliöön silikoniputken kautta. Näin ollen, kun sidoksen sisäosa täyttyy nesteellä, pienen mahalaukun ulostuloaukon halkaisija pienenee, mikä mahdollistaa ruoan poistumisnopeuden vaikuttamisen mahalaukusta ja sitä kautta painonpudotuksen nopeuden leikkauksen jälkeisenä aikana. Tämän leikkauksen etuna on vähäinen trauma, ruoan luonnollisen kulun säilyminen ruoansulatuskanavassa ja märkäisten-septisten komplikaatioiden vähäinen esiintyvyys. Lisäksi leikkaus on palautuva, ja tarvittaessa ravintoa voidaan aina lisätä suurentamalla mansetin halkaisijaa.

• Yhdistetyt interventiot

Tässä kirurgisten toimenpiteiden ryhmässä on suositeltavaa erikseen korostaa Skopinaro N.:n vuonna 1976 ehdottamaa biliopankreaattista ohitusleikkausta. Leikkauksen ydin on mahalaukun 2/3 resektio, tyhjäsuolen leikkaus 20-25 cm:n etäisyydellä Treitzin nivelsiteestä, anastomoosi mahalaukun tyngän ja poikkileikatun tyhjäsuolen distaalisen osan välille sekä poikkileikatun suolen proksimaalisen osan anastomoosi sykkyräsuoleen "päästä sivulle" -tyyppisesti 50 cm:n etäisyydellä sykkyräsuolen kulmasta (paikasta, jossa sykkyräsuoli liittyy umpisuoleen). Tässä tapauksessa sappi ja haiman mehu osallistuvat ruoansulatusprosessiin vain sykkyräsuolen tasolla.

Viime vuosina on käytetty paljon biliopankreaattista ohitusleikkausta – "duodenaalista kytkintä" ("pohjukaissuolen kytkemistä pois päältä"), jossa ohutsuoli yhdistetään ei mahalaukun tynkään, vaan poikkileikatun pohjukaissuolen kanssa. Tämä auttaa välttämään peptisten ruoansulatuskanavan haavaumien kehittymistä ja vähentämään anemian, osteoporoosin ja ripulin esiintyvyyttä. Biliopankreaattinen ohitusleikkaus voidaan yhdistää mahalaukun pitkittäiseen resektioon.

Biliopankreaattinen diversio voidaan suorittaa laparoskooppisesti. Tämän tyyppisellä leikkauksella painonpudotus 12 vuoden seurannassa on 78 % ylipainosta. Leikkaus ei rajoita ruokailua ja sitä voidaan käyttää hallitsemattoman liikalihavuuden hoitoon esimerkiksi Willy-Praderin oireyhtymässä.

• Laparoskooppinen horisontaalinen gastroplastia

Tämän leikkauksen muunnelma on mahalaukun nauhan asettaminen, joka suoritetaan endovideosurgisella menetelmällä. Säädettävän silikonikalvosimen asentamisen seurauksena muodostuu enintään 25 ml:n tilavuudella oleva kammio, jossa ravinnonsaanti on rajoitettua. Kuten edellä mainittiin, mahalaukun kahden osan välisen anastomoosi-aukon halkaisijaa voidaan säätää ihonalaiskudokseen istutetun injektiosäiliön avulla.

Tämän leikkauksen käyttöönoton alkuvaiheessa ilmeni seuraavia komplikaatioita: pienen kammion laajeneminen, mahalaukun sidekudoksen siirtyminen ja anastomoosikohdan ahtauma alkuvaiheessa turvotuksen seurauksena. Vuonna 1995 M. Belachew muokkasi tätä tekniikkaa ja ehdotti seuraavia periaatteita: pienen kammion alkutilavuuden ei tulisi ylittää 15 ml, ja takaosan dissektio tulisi suorittaa vatsapakkauksen ontelon yläpuolella, johon takaseinä on kiinnitetty. Tämä mahdollistaa sen, että mahalaukun takaseinämään ei tarvitse ompeleita. Etuseinä kiinnitetään kokonaan mahalaukun sidekudoksen yläpuolelle neljällä ompeleella. Turvotuksen ja sidekudoksen siirtymisen aiheuttaman anastomoosikohdan ahtauman estämiseksi jälkimmäinen asennetaan suurimman sisähalkaisijansa mukaiseen asentoon.

Interventio suoritetaan 4–5 troakaariyhteyden kautta. Leikkauksen ydin on luoda tunneli retrogastriseen tilaan pienen vatsapahkan ontelon yläpuolelle. Kiinnityskohtana on mahalaukun letkuun kiinnitetyn ja sydämen sulkijalihaksen tasolle asennetun 25 ml:n pallon alareuna. Leikkauksen kesto on keskimäärin 52–75 minuuttia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]