Rytidektomian (kasvojenkohotusleikkaus) komplikaatiot

• Hematooma

Yleisin rhytidektomian komplikaatio on hematooman muodostuminen, jota esiintyy 2–15 %:lla potilaista. Suuri hematooma, joka vaatii uusintahoitoa, kehittyy yleensä 12 tunnin kuluessa leikkauksesta. Hematooman muodostumiseen liittyy kipua ja lisääntyvää kasvojen turvotusta. Mielenkiintoista on, että leikkauksen aikaisen verenhukan määrän ja hematooman kehittymisen välillä ei ole korrelaatiota. Päinvastoin, kohonnut verenpaine altistaa tälle ja lisää hematooman esiintyvyyttä 2,6-kertaisesti. Verenpaineen hallinnan merkitystä ei voida yliarvioida; sitä tulee seurata säännöllisesti sekä leikkauksen aikana että sen jälkeen. Erityistä huomiota tulee kiinnittää anestesiasta toipumisen sujuvuuteen ja leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin, oksentelun ja ahdistuksen ehkäisyyn. Muita hematooman kehittymiselle altisttavia tekijöitä ovat asetyylisalisyylihappoa sisältävien lääkkeiden käyttö, tulehduskipulääkkeet (NSAID), suuret E-vitamiiniannokset ja dominantti perinnöllinen Ehlers-Danlosin oireyhtymä. On tarpeen laatia yksityiskohtainen luettelo asetyylisalisyylihappoa sisältävistä lääkkeistä. Kaikki nämä lääkkeet on lopetettava vähintään 2 viikkoa ennen leikkausta, eikä niitä saa aloittaa uudelleen noin viikkoon leikkauksen jälkeen.

Antikoagulantteja käyttävän potilaan hoito tulee luonnollisesti tehdä yhteistyössä asianmukaisen erikoislääkärin kanssa. Määritämme rutiininomaisesti protrombiiniajan, osittaisen tromboplastiiniajan ja verihiutaleiden määrän kaikille potilaille, ja lisätutkimuksia tehdään, jos tulokset ovat kaksi kertaa poikkeavampia. Erityistä varovaisuutta on noudatettava työskenneltäessä miesten kanssa, sillä useimmat plastiikkakirurgit ovat yhtä mieltä siitä, että miehet ovat alttiimpia mustelmille. Vaikka tätä ei ole todistettu, näyttää siltä, että miesten suurempi riski liittyy lisääntyneeseen verenkiertoon parran ihossa ja karvatupissa.

Hoidon viivästyminen voi johtaa iholäpän nekroosiin, erityisesti potilailla, joilla on erittäin nopeasti suurenevia hematoomeja. Lisäksi nesteen kertyminen voi olla ihanteellinen ympäristö mikro-organismien kasvulle, mikä lisää infektioriskiä. Hematooman tyhjennyksen aikana on usein vaikea nähdä sen aiheuttanutta yksittäistä verisuonta; pikemminkin diffuusi verenvuoto on yleistä. Hoitona tulee olla hyytymän poisto, huuhtelu, tutkimus ja epäilyttävien alueiden ja verisuonten elektrokoagulaatio. Dreeni on asetettava takaisin ja painesidos on asetettava.

Pienet hematoomat ovat yleisiä ja todennäköisesti osaltaan vaikuttavat hematooman tunnistamisen kokonaisesiintyvyyteen. Pienet hematoomat tunnistetaan yleensä ensimmäisen viikon aikana leikkauksen jälkeen, ja ne ovat pieniä nestekertymiä, yleensä korvan takaosassa. Nestemäisinä nämä nestekertymät voidaan poistaa imulla 18-kaliiperisella neulalla steriileissä olosuhteissa. Jos nestekertymillä on taipumusta kerääntyä, hematooman tyhjentämiseksi voidaan tarvita pieni viilto. Näitä potilaita hoidetaan painesidoksella ja antibioottikuurilla. Havaitsemattomat hematoomat johtavat fibroosiin, rypistymiseen ja värjäytymiseen, joiden paraneminen voi kestää kuukausia. Näissä tapauksissa steroidi-injektiokuuri (triamsinoloniasetonidi - Kenalog, 10 mg/ml tai 40 mg/ml) voi olla hyödyllinen.

• Läpän nekroosi

Iholäpän nekroosi johtuu heikentyneestä verenkierrosta sen distaalisissa päissä. Altistavia tekijöitä ovat läpän virheellinen suunnittelu, ihonalaisen läpän liiallinen eristäminen, ihonalaisen hermopunoksen vaurio, liiallinen jännitys ompelun aikana, jotkut systeemiset sairaudet ja tupakointi. Nekroosi esiintyy todennäköisimmin korvan takaosassa ja sitten korvan etuosassa. Syvä rhytidektomia SMAS-siirtymällä liittyy pienempään nekroosiriskiin, koska se mahdollistaa tehokkaammin verenkiertoa tarjoavan läpän luomisen ja vähentää jännitystä ompelun aikana. Nikotiinin ja tupakoinnin toksista vaikutusta on pitkään pidetty parhaiten ehkäistävissä olevana iholäppien verenkierron heikkenemisen syynä. Läpän nekroosin riski kasvaa 12,6-kertaisesti tupakoitsijoilla. Potilaiden tulee pidättäytyä tupakoinnista vähintään 2 viikkoa ennen leikkausta ja sen jälkeen. Systeemiset sairaudet, kuten diabetes mellitus, ääreisverisuonisairaus ja sidekudossairaus, voivat altistaa verenkierron heikkenemiselle ja vaativat huolellista keskustelua ennen leikkausta.

Läpän nekroosia edeltää laskimoiden ruuhkautuminen ja värjäytyminen. Alueelle määrätään usein hierontaa ja pitkä antibioottihoito. Nekroosiin liittyy usein ruven muodostuminen. Verenkiertohäiriöitä koskevaa aluetta tulee hoitaa konservatiivisesti käsittelemällä päivittäin vetyperoksidiliuoksella, käymällä wc:ssä ja levittämällä antibakteerista voidetta. Onneksi useimmat tällaiset alueet paranevat hyvin toissijaisesti, mutta useat leikkauksen jälkeiset käynnit ja vakuuttavat keskustelut potilaan kanssa ovat tarpeen.

• Hermovaurio

Yleisin kasvojenkohotusleikkauksessa vaurioituva kaulan sensorinen haara on suuri korvalehtihermo, jota esiintyy 1–7 %:lla potilaista. Tämä hermo sijaitsee sternocleidomastoideuslihaksen etureunassa. Iholäppä ohenee lähestyttäessä korvalehden takaista ja kartiolisäkettä. Dissektion aikana on oltava varovainen, jotta lihas ja hermo eivät vahingoitu. Lisääntynyt verenvuoto on yleinen merkki lihasvammasta. Suuren korvalehtihermon vamma havaitaan usein leikkauksen aikana. Hermopäät on ommeltava 9/0 nailonista valmistetulla epineuraalisella ompeleella. Hermon palauttamatta jättäminen johtaa paikalliseen hypestesiaan ja mahdolliseen kivuliaan neurooman muodostumiseen.

Onneksi motoristen haarojen vaurioita esiintyy paljon harvemmin, 0,53–2,6 %:ssa tapauksista. Kasvohermon kaksi useimmin vaurioitunutta haaraa ovat alaleuan ohimohaara ja reunahaara. Näiden kahden haaran yleisempi vaurioituminen riippuu kirurgisesta tekniikasta ja tilanteesta. Molemmat vammat voivat kuitenkin johtaa epäonnistuneeseen lopputulokseen sekä potilaan että kirurgin kannalta. Kasvohermon anatomian perusteellinen tuntemus on välttämätöntä kaikille, jotka suunnittelevat kasvojenkohotusleikkausta. Kasvohermon ohimohaara sijaitsee pinnallisesti poskiluunkaaren tasolle nähden. Vaurioiden estämiseksi tämän alueen dissektio tulisi tehdä suoraan ihon alle tai luukalvon alle. Ohimohaara ei ole yksi hermo, kuten oppikirjoissa usein kuvataan, vaan useita haaroja. Anatomisissa tutkimuksissa on tunnistettu haaroja, jotka ylittävät alaleuankaaren keskiosan. Dissektio on turvallista suorittaa 10 mm:n etäisyydellä korvan edestä kaaren suuntaisesti ja 19 mm:n etäisyydellä kaaresta korvan distaalisella puolella. Valitettavasti kasvohermovauriota ei yleensä tunnisteta leikkauksen aikana, mutta jos se tapahtuu, tulisi yrittää primaarista anastomoosia. Mikroskoopin käyttö voi olla hyödyllistä. Jos kasvojen osaan kehittyy halvaus tai pareesi heti leikkauksen jälkeen, älä panikoi. Odota ensin 4–8 tuntia, että paikallispuudutuksen vaikutus häviää. Jos käy ilmi, että motorinen haara on vaurioitunut, haavan tutkiminen hermon löytämiseksi ja anastomoosia varten ei ole mitään järkeä. Rentoudu, kliininen kokemus osoittaa, että useimmat näistä vammoista (85 %) paranevat ajan myötä. Korkea toipumisprosentti voi johtua siitä, että vamma ei johdu katkaisusta, vaan hermon paikallisesta traumasta. Muut tutkijat teorioivat, että ohimohermovaurion tapauksessa useat haarat tarjoavat uudelleenhermotuksen, jopa katkaisun tapauksessa. Jos toipumista ei kuitenkaan tapahdu vuoden kuluessa, kasvokudoksen rekonstruktio voi olla tarpeen, mukaan lukien otsan kohotus, vastakkaisen otsahaaran neurolyysi ja silmäluomen elvyttämiseksi tarkoitetut toimenpiteet.

Alaleuan reunan haaran vaurioitumisen kannalta on vaarallista tehdä dissektio suoraan lihaksen alta pyöristettypäisillä saksilla ja rajoitetuilla pystysuuntaisilla liikkeillä, mikä suojaa hermoa vaurioilta. Hermo, joka aluksi kulkee alaleuan takaa ja alapuolelta, tulee pinnallisemmin alaleuan yläpuolelle, 2 cm simpukan varren sivulle. Ihonalaisessa tasossa tehtävä dissektio on epäonnistunutta ja täynnä vaaroja. Poskiontelon ja posken haarat kulkevat korvasylkirauhasen etureunan pintaa pitkin, ja niitä harvoin havaitaan tavanomaisella nostotekniikalla. Syvätasoisessa dissektiossa vaurioituu kuitenkin usein nämä haarat. Tämän alueen vammat voivat jäädä huomaamatta suuren haarojen ja anastomoosien määrän vuoksi.

Kasvojenkohotuksen jälkeen on raportoitu uusiutuvaa kasvohermon halvausta. Siksi tästä mahdollisuudesta tulisi keskustella potilaiden kanssa, joilla on ollut tällainen halvaus. Potilaat, joilla on täydellinen kasvohermohalvaus, tulisi ohjata asianmukaiselle erikoislääkärille. Hermon sähköinen testaus voi selventää ennustetta näillä potilailla sekä niillä, joille on aiheutunut motorisen haaran vamma.

• Hypertrofinen arpeutuminen

Hypertrofista arpeutumista voi esiintyä, kun läppä ommellaan huomattavalla jännityksellä, ja se liittyy useimmiten riittämättömään ihonalaisen läpän paljastumiseen. Hypertrofinen arpeutuminen voi ilmetä jo kahden viikon kuluttua leikkauksesta, mutta yleensä se tapahtuu ensimmäisten 12 viikon aikana. Ajoittain annettavat paikalliset steroidi-injektiot voivat olla hyödyllisiä. Hypertrofisen arven poisto primaarisessa rekonstruktiossa tulisi lykätä vähintään kuudella kuukaudella.

• Leikkauslinjan epätasaisuus

Huono viiltoviivojen suunnittelu voi johtaa ohimoalueiden karvatupsujen menetykseen, hiustenlähtöön, viillon reunojen koirankorviin ja kampasimpukan muotoiseen hiusrajaan. Ohimoalueiden karvatupsu voidaan palauttaa mikrosiirteen siirrolla tai paikallisten läppäläppäjen luovalla käsittelyllä. Hiustenlähtö on yleensä toissijaista follikkelien vaurioille ja on palautuva. Jos follikkelit on kuitenkin poikki leikattu tai läpät ommeltu liiallisella jännityksellä, hiustenlähtö voi olla pysyvä. Jos hiukset eivät kasva uudelleen 3–6 kuukauden odottamisen jälkeen, alopeesia-alueet voidaan poistaa ja sulkea ensisijaisesti. Mikrosiirteet voivat myös auttaa peittämään epämuodostumia.

Jos korvalehden takaosan läppää ei lomiteta ja kierretä, seurauksena voi olla kampamainen hiusraja. Onneksi tämä alue on helppo peittää useimmilla potilailla. Jos siitä kuitenkin tulee ongelma, läpän korjaus voi olla tarpeen niille, jotka haluavat pitää hiuksensa takana.

• Infektio

Kasvojenkohotuksen läpikäyneillä potilailla kehittyy harvoin infektio. Lievät selluliittitapaukset reagoivat hyvin pitkäaikaiseen antibioottihoitoon, joka kattaa yleisimmät stafylokokki- ja streptokokkityypit. Näiden potilaiden haavat paranevat yleensä ilman jälkiseurauksia. Harvinaisissa paisetapauksissa tarvitaan kudosdissektiota, drenaasia ja haavaviljelyä. Tällaisissa tapauksissa on valittava antibiootin laskimonsisäinen antoreitti.

• Korvalehden muodonmuutos

Satyyrikorva (paholaisen korva) voi syntyä, jos korvalehti ei ole oikeassa asennossa. Paranemisvaiheen aikana korva painuu alaspäin. Huono korvalehden asento voi johtaa juoruihin kasvojenkohotusleikkauksesta. Luonnottoman näköisen korvan rekonstruointi voi olla petollisen vaikeaa. Paras tapa luoda alempi korvalehden uurre on VY-plastiikkakirurgia; tätä voidaan kuitenkin tehdä vasta vähintään kuusi kuukautta alkuperäisen leikkauksen jälkeen.

• Korvasylkirauhasten vauriot

Korvasylkirauhasen parenkyymin vaurio, joka johtaa sialoceleen tai fistelin muodostumiseen, on erittäin harvinainen. Leikkauksen aikana havaitut vammat tulee ommella helposti saatavilla olevalla SMAS-ompeleella. Leikkauksen jälkeistä nesteen kertymistä voidaan hoitaa neulaimella ja painesidoksella. Jatkuva nesteen kertyminen saattaa vaatia drenaaatiota.

Telangiektasioiden, hypertrikoosin ja tilapäisen tukkoisuuden vaikutukset läpän kohdalla vähenevät ajan myötä. Itsepintaisia verisuonimuodostumia ja ongelmakarvoja voidaan kuitenkin hoitaa tehokkaasti laserilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]