Äidin kehon sopeutuminen raskauteen

Raskaus asettaa naisen keholle suuria vaatimuksia. Sikiön elintärkeiden toimintojen, kasvun ja kehityksen varmistamiseksi äidin kehossa tapahtuu merkittäviä muutoksia, jotka vaikuttavat lähes kaikkiin kehon järjestelmiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sydän- ja verisuonijärjestelmän muutokset raskauden aikana:

• Verenkierrossa olevan veren tilavuus (CBV) muuttuu raskauden kuudennelta viikolta alkaen ja kasvaa keskimäärin 40–50 %. CBV kasvaa nopeasti 20–24 viikkoon asti ja pysyy tällä tasolla synnytykseen asti.
• Kiertävän veren tilavuuden kasvun vuoksi sydämen minuuttitilavuus kasvaa 40 %; syke ja iskutilavuus kasvavat 30–40 %. Verenpaine ja verisuonten seinämien vastus laskevat suunnilleen raskauden puoliväliin asti, ja sitten kolmannella kolmanneksella verenpaine nousee raskauden ulkopuoliselle tasolle.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Raskauden aikana esiintyy merkittäviä hematologisia muutoksia.

• Plasman tilavuus kasvaa;
• Veren muodostuneiden alkuaineiden määrä kasvaa. Erytrosyyttien määrä kasvaa, mutta plasman tilavuus kasvaa kolme kertaa enemmän kuin punasolujen tilavuus. Veri laimenee, fysiologinen "anemia". Hemoglobiinin alempi normaalitaso on 100 g/l tai 30 % hematokriittiarvosta;
• Valkosolujen kokonaismäärä kasvaa. Leukosyyttien ja lymfosyyttien kokonaismäärä on 9–15 x ¹⁰⁹ solua/l, joskus jopa normaalisti veren kaavassa havaitaan muutosta kohti epäkypsiä (sauva)soluja;
• Verihiutaleiden määrä pysyy käytännössä muuttumattomana ja on normaali, 140–400 x ¹⁰⁹ solua/l;
• Veren hyytymistekijöiden määrä lisääntyy merkittävästi raskauden aikana. Erityisesti tekijä VIII:n ja fibrinogeenin osalta fibrinolyyttisen järjestelmän aktiivisuus vähenee, mikä johtaa hyperkoagulaatioon ja lisää tromboosiriskiä.
• ESR lisääntyy.

Muutokset hengityselimissä

• Hapenkulutus kasvaa 20 %, P02 ei muutu;
• Hengityksen aikana muuttuvan ilman tilavuus kasvaa 40 %, jäännöstilavuus pienenee 20 %;
• Veren pH ei muutu;
• Lisääntyneen ilmanvaihdon vuoksi pCO2 laskee 28-32 mmHg:iin (lisääntynyt ilmanvaihto tapahtuu progesteronin vaikutuksesta);
• Anatomiset muutokset: rintalastan kulma on hieman leventynyt ja pallea nousee korkeammalle.

[ 9 ], [ 10 ]

Munuaisten toiminnan fysiologiset muutokset raskauden aikana

• Anatomiset muutokset: munuaisten koko kasvaa 1,0–1,5 cm, munuaisaltaan, glomerulien ja virtsanjohtimien laajeneminen (tämä johtaa alttiuteen pyelonefriitille);
• Toiminnalliset muutokset: plasman virtaus munuaisten läpi lisääntyy 50–80 % ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aikana ja vähenee hieman kolmannella raskauskolmanneksella (kreatiniini- ja ureapitoisuuksien laskun vuoksi); glukosuriaa voi esiintyä normaalilla verensokeritasolla; seerumin elektrolyytit viittaavat kohtalaiseen respiratoriseen alkaloosiin.

Muutokset maksassa ja sappitiejärjestelmässä raskauden aikana

Verenkiertävän veren määrän kasvun vuoksi useimmat maksan toimintaparametrit voivat poiketa niiden tasoista ei-raskaana olevilla naisilla. Maksa syntetisoi suuren luokan proteiineja (immunoglobuliineja lukuun ottamatta), fibrinogeenia, protrombiinia, veren hyytymistekijöitä (V, VII, X, XI, XII, XIII) ja fibrinolyyttisiä tekijöitä (antitrombiini III, proteiinit C ja S). Maksaentsyymeistä vain alkalisen fosfataasin pitoisuus on koholla veriseerumissa. Loput maksaentsyymit (seerumin transaminaasit, bilirubiini, y-glutamiinitranspeptidaasi) eivät muutu raskauden fysiologisen kulun aikana.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Muutokset ruoansulatusjärjestelmässä raskauden aikana

Pahoinvointia ja oksentelua esiintyy 85 %:lla raskaana olevista naisista. Ilmiön luonne on epäselvä, sitä havaitaan 6.–16. raskausviikolla eikä se liity äidin tai sikiön patologiaan. 70 % raskaana olevista naisista kokee närästystä lisääntyneen gastroesofageaalisen refluksin vuoksi, joka johtuu pallean korkeasta sijainnista.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Myös keskushermostossa tapahtuu merkittäviä muutoksia fysiologisen raskauden aikana.

Monien kirjoittajien mukaan psykoasteenisten, neurastenisten ja vegetatiivisten-verisuonimuutosten määrä lisääntyy käytännössä terveillä naisilla, joilla on normaali raskaus. Naisten psyko-emotionaalinen käyttäytyminen muuttuu. Raskauden ensimmäisellä puoliskolla, yhdessä estoisuuden ja ympäröivän maailman käsityksen (maku, haju) muutosten kanssa, havaitaan mielialahäiriöitä, joiden vaihtelut ovat riittämättömiä ulkoisille vaikutuksille, esiintyvät helposti. Lisääntynyt iloinen mieliala voi laskea jyrkästi, ilmenee itkuisuutta, ärtyneisyyttä, epäluuloisuutta ja lisääntynyttä suggestiota. Sikiön liikkeiden ilmaantumisen jälkeen äitiyden motivaatio muodostuu, eri syistä johtuvat motivaatiot muuttuvat. Raskauden lopussa havaitaan korkea masennushäiriöiden taso.

Uskotaan, että raskauden aikaiset emotionaaliset reaktiot tulisi jakaa kahteen ryhmään:

1. naiset, jotka kokevat ahdistusta reaktiona raskauteen ja
2. naiset, joilla ahdistusreaktio on persoonallisuuden tyypillinen piirre, ja raskauteen liittyy ahdistuksen ja emotionaalisen kiihtyvyyden lisääntyminen. Emotionaaliset tekijät vaikuttavat hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän, kohde-elinten, tilaan, mikä voi johtaa komplikaatioihin raskauden aikana. Tämä pätee erityisesti naisiin, joilla on raskas synnytyshistoria. Raskauden alkuvaiheessa havaitaan aivokuoren kiihtyvyyden lisääntymistä ja keskiaivojen retikulaaristen rakenteiden aktivoitumista. Raskauden edetessä aivokuoren kiihtyvyys vähenee ja synkronoivien subkortikaalisten rakenteiden aktiivisuus lisääntyy. Nämä vaihtelut eri aivomuodostelmien aktiivisuudessa eivät ylitä fysiologisia parametreja, eikä EEG-kuviossa ole patologisia muutoksia.

Raskauden aikana äidin hormonaalisissa elimissä tapahtuu merkittäviä muutoksia.

Viimeisten 50 vuoden aikana lukuisat tutkimukset naisen kehon hormonaalisista ja fysiologisista muutoksista raskauden aikana ovat paljastaneet hienovaraisia mekanismeja näiden toimintojen säätelemiseksi, ja sikiön ja istukan rooli raskausprosessin ylläpitämisessä on määritetty. Sikiön kasvu ja kehitys riippuvat äidin kehon aineenvaihduntaprosessien voimakkuudesta ja tehokkuudesta, mukaan lukien uusien hormonaalisten suhteiden ominaisuudet.

Steroidogeneesiä raskauden aikana ei voida pitää yhden elimen johdannaisena, vaan se on kokonainen järjestelmä, johon äiti-istukka-sikiöjärjestelmä osallistuu.

Steroidien biosynteesin näkökulmasta istukka ja sikiö edustavat erikseen epätäydellisiä järjestelmiä, koska molemmista puuttuu tiettyjä steroidien synteesiin tarvittavia entsyymejä. Kolme entsymaattista järjestelmää "äiti-istukka-sikiö" toimivat toisiaan täydentäen yhtenä toiminnallisena hormonaalisena järjestelmänä, joka perustuu äidin ja sikiön elinten vuorovaikutukseen:

• istukka;
• sikiön lisämunuaisen kuori;
• sikiön maksa, joka on sikiön veren kolesterolin tärkein lähde (äidin kolesteroli pääsee sikiölle pieninä määrinä). Alkion maksassa on erittäin aktiivinen 16α-hydroksylaasijärjestelmä;
• Äidin lisämunuaisten kuori tuottaa DHEA:ta, joka on estronin ja estradiolin esiaste; tuottaa kortisolia, joka istukan läpi kulkiessaan muuttuu kortisoniksi; äidin maksa on kolesterolin lähde, joka on tärkein progesteronisynteesin lähde; 1-alfa-DHEA konjugoi istukan steroideja.

Progesteroni ja raskaus

Progesteroni on välittäjäaine estrogeenien ja androgeenien biosynteesissä munasarjoissa, lisämunuaisissa ja istukassa. Suurin osa progesteronista muodostuu istukassa äidin kolesterolista. Kolesteroli muuttuu pregnenoloniksi. A4- ja A5-isomeraasin, 3beta-ol-dehydrogenaasin, vaikutuksesta pregnenoloni muuttuu progesteroniksi. Istukassa syntetisoitu progesteroni kulkeutuu sikiön ja äidin lisämunuaisten kuoreen, jossa se muuttuu aldosteroniksi, 17a-hydroksiprogesteroniksi ja kortisoliksi. Sikiön lisämunuaisten kuori ei sisällä 3beta-hydroksisteroididehydrogenaasia eikä pysty syntetisoimaan progesteronia pregnenolonista. Progesteronin pitoisuus veressä on alhainen. Raskauden 7. viikkoon asti progesteronin tärkein lähde on raskauden keltarauhanen. 10 viikon jälkeen progesteronisynteesin tärkein lähde on istukka. Raskauden ensimmäisillä viikoilla progesteronitaso on kuukautiskierron vaiheen II tasolla. Istukkahormonin huippupitoisuuden ollessa 5–7 raskausviikolla progesteronitaso laskee, koska keltarauhasen hormonituotanto alkaa hiipua eikä istukka ole vielä saavuttanut kykyään tuottaa tätä hormonia. 10 raskausviikon jälkeen progesteronitaso nousee. Täysiaikaisen raskauden aikana istukka pystyy syntetisoimaan jopa 250 mg progesteronia. Suurin osa istukan tuottamasta progesteronista pääsee äidin verenkiertoon. Toisin kuin estrogeenit, progesteronin tuotanto ei riipu esiasteista, kohtu-istukan perfuusiosta, sikiön kunnosta tai edes siitä, onko sikiö elossa vai ei. Tämä johtuu siitä, että sikiön osuus progesteronisynteesiin on merkityksetön. Progesteronia syntetisoidaan ja metaboloituu myös deciduassa ja kalvoissa. Progesteronin esiaste tässä synteesissä on pregnenolonisulfaatti.

Lapsiveden progesteronitaso on korkeimmillaan 10–20 raskausviikolla, minkä jälkeen se laskee vähitellen. Myometriumin progesteronitaso on raskauden alkuvaiheessa kolme kertaa korkeampi kuin äidin plasmassa ja pysyy samana kuin plasmassa koko raskauden ajan. Plasmassa oleva progesteroni muuttuu useiksi biologisesti aktiivisiksi tuotteiksi: deoksikortikosteroniksi (DOS) ja dehydroprogesteroniksi. Näiden metaboliittien uskotaan osallistuvan äidin elimistön kykyyn reagoida angiotensiini II:n vaikutukseen. DOS-pitoisuus koko raskauden aikana on 1200 kertaa korkeampi kuin ennen raskautta. Istukkahormoni on sikiön lisämunuaisten kortisolin ja aldosteronin synteesin lähde.

Progesteronin uskotaan olevan erittäin tärkeässä roolissa raskauden aikana. Jo ennen hedelmöitystä progesteroni aiheuttaa kohdun limakalvon desiduaalisia muutoksia ja valmistaa sitä kiinnittymiseen; edistää myometriumin kasvua ja kehitystä sekä sen verisuonitusta; pitää myometriumin lepotilassa neutraloimalla oksitosiinin vaikutusta; syntetisoi rintarauhasten kasvua ja kehitystä.

Progesteroni on yksi tärkeimmistä hormoneista, jotka estävät T-lymfosyyttien välittämää sikiön hylkimisreaktiota. Korkeat progesteronipitoisuudet myometriumissa estävät soluvälitteisen immuunivasteen vieraita antigeenejä vastaan.

Progesteronin välttämättömyys raskauden ylläpitämisessä osoitettiin kokeissa, joissa abortti indusoitiin lisäämällä progesteronin vasta-aineita. Keskenmeno estettiin lisäämällä progesteroni.

Estrogeenit ja raskaus

Raskauden aikana muodostuu suuri määrä estrogeenejä, ja 5–7 raskausviikon jälkeen lähes suurin osa estrogeeneistä tuotetaan istukassa, nimittäin synkytiotrofoblastissa. Estrogeenien synteesiä varten istukassa on välttämätöntä saada esiasteita äidiltä ja sikiöltä. Estrogeenejä tuotetaan istukassa erittäin voimakkaan p450-aroentsyymijärjestelmän ansiosta. Tämän järjestelmän ansiosta estrogeenejä syntetisoidaan istukassa androgeenien avulla – sikiöstä tuleva DHEAS muuttuu istukassa sulfataasin vaikutuksesta DHA:ksi, sitten androsteenidioniksi – testosteroniksi – estroniksi ja 17beta-estradioliksi.

Dehydroepiandrosteronisulfaatti desulfuroituu istukassa sulfataasin vaikutuksesta androsteenidioniksi. Androsteenidionin aromatisaation tuote on estroni, joka muuttuu estradioliksi 17beta-hydroksisteroididehydrogenaasi tyyppi I:n vaikutuksesta. Tämän entsymaattisen aktiivisuuden uskotaan sijaitsevan trofoblasteissa, vaan istukan verisuonten seinämissä. Tämä selittää, miksi estroni palautuu pääasiassa sikiöön ja estradioli äidin verenkiertoon.

Mutta raskauden aikana tärkein estrogeeni ei ole estroni ja estradioli, vaan estrioli. Estriolilla on alhainen aktiivisuus, koska sitä erittyy erittäin suuria määriä, mutta tämä vaikutus on merkittävämpi kuin muilla estrogeenilla.

Istukan estrioli muodostuu esiasteista. Sikiön lisämunuaisista peräisin oleva DHEAS kulkeutuu sikiön maksaan, jossa tapahtuu 16alfa-hydroksylaatio ja muodostuu 1-alfa-hydroksidehydroepiandrosteronisulfaattia. Estrioli muodostuu tästä esiasteesta istukassa aromataasin aktiivisuuden kautta. Synnytyksen jälkeen 16-hydroksyyliaktiivisuus häviää nopeasti vastasyntyneellä. Äidin veressä oleva estrioli konjugoituu muodostaen estriolin sulfaatteja, glukuronideja ja sulfoglukuronideja ja erittyy virtsaan.

Tutkijat ovat havainneet, että äidin osuus estrogeenisynteesissä on merkityksetön. Niinpä on havaittu, että sikiön anenkefaliassa, kun normaalit sikiön lisämunuaiset puuttuvat, estrogeenitaso on erittäin alhainen. Sikiön lisämunuaisilla on keskeinen rooli estrogeenisynteesissä. Täysiaikaisen raskauden aikana sikiön lisämunuaiset ovat suunnilleen samat kuin aikuisen ja painavat 8–10 g tai enemmän. Morfologisesti ne koostuvat sikiöalueesta, joka peittää 85 % lisämunuaisista, ja itsestään aivokuoresta, joka peittää vain 15 % lisämunuaisista, ja tästä osasta lapsen lisämunuaiset muodostuvat. Sikiön lisämunuaisilla on voimakas steroidogeneesi. Täysiaikaisen raskauden aikana ne erittävät 100–200 mg/dl steroideja, kun taas aikuinen tuottaa vain noin 35 mg/dl.

Sikiön lisämunuaiset osallistuvat biokemiallisiin prosesseihin, jotka johtavat sikiön kivesten kypsymiseen ja synnytyksen käynnistymiseen, joten steroidogeneesin säätely on erittäin tärkeää raskauden kehittymisessä. Tähän mennessä lisämunuaisten steroidogeneesin säätelyä koskevaa kysymystä ei ole ratkaistu, vaikka lukuisia tutkimuksia on tehty. Steroidogeneesin johtava rooli kuuluu ACTH:lle, mutta raskauden alussa lisämunuaiset kasvavat ja alkavat toimia ilman ACTH:ta, mahdollisesti istukkahormonin vaikutuksesta. Oletettiin, että sikiön prolaktiini stimuloi lisämunuaisten kasvua ja steroidogeneesiä, koska se lisääntyy rinnakkain niiden kehityksen kanssa, mutta tätä ei vahvistettu kokeellisissa tutkimuksissa, ja lisäksi, kun raskaana olevia naisia hoidettiin parlodelilla, steroidogeneesin taso ei laskenut. Kasvuhormonin, kasvutekijöiden, troofisesta roolista tehtiin oletuksia. On mahdollista, että tunnistamattomia kasvutekijöitä muodostuu paikallisesti istukassa.

Lisämunuaisten steroidituotannon esiasteita ovat matalatiheyksiset lipoproteiinit (LDL), joita ACTH stimuloi LDL-reseptorien lisääntymisen kautta.

Sikiön lisämunuaisissa insuliinin kaltaiset kasvutekijät (IGF-I ja IGF-II) ovat erittäin tärkeitä ACTH:n, erityisesti IGF-II:n, jonka tuotantoa ACTH stimuloi, troofisen vaikutuksen välittymisessä.

Lisämunuaiset syntetisoivat myös inhibiiniä ja aktiviinia. Aktiini tehostaa ACTH:n vaikutusta ja inhibiini estää lisämunuaisten solujen mitogeneesiä. Kokeissa aktiini edisti lisämunuaisten solujen siirtymistä DHEAS:n synteesistä kortisolin synteesiin. Ilmeisesti aktiini osallistuu lisämunuaisten sikiöalueen uudelleenmuotoutumiseen syntymän jälkeen.

Uskotaan myös, että estrogeenit osallistuvat lisämunuaisten steroidogeneesin säätelyyn ja takaisinkytkentäperiaatteen mukaisesti ohjaavat steroidogeneesiä DHEAS:n muodostumiseen. Syntymän jälkeen estrogeenitason laskiessa sikiön lisämunuaiset siirtyvät aikuisille tyypilliseen hormonituotantoon.

Äidin kehon estrogeenitasot määritetään seuraavasti.

1. Estronin tuotanto alkaa 6–10 raskausviikolla. Raskauden loppuun mennessä sen pitoisuus vaihtelee suuresti välillä 2–30 ng/ml, eikä sen määrityksellä ole paljon kliinistä merkitystä.
2. Estradioli alkaa ilmaantua raskauden 6–8 viikolla ja vaihtelee suuresti 6–40 ng/ml välillä, puolet sikiöperäisestä ja puolet äidin pitoisuudesta.
3. Estriolin tuotanto alkaa 9. raskausviikolla, lisääntyy vähitellen, saavuttaa tasaisen tason 31–35. raskausviikolla ja sitten lisääntyy uudelleen.

Jos raskauden aikana estronin ja estradiolin pitoisuudet nousevat 100-kertaisesti, niin estriolin pitoisuus nousee tuhatkertaisesti.

Estrogeenien rooli raskauden aikana on erittäin tärkeä:

• vaikuttaa kaikkiin kohdun biokemiallisiin prosesseihin;
• aiheuttaa verisuonten lisääntymistä kohdun limakalvolla, lisää veren virtausta kohtuun. Uskotaan, että lisääntynyt veren virtaus kohdussa on estriolin päätehtävä ja liittyy prostaglandiinisynteesin aktivoitumiseen;
• parantaa kudosten hapenottoa, energia-aineenvaihduntaa, entsyymiaktiivisuutta ja nukleiinihappojen synteesiä;
• tärkeä rooli hedelmöittyneen munasolun kiinnittymisessä;
• lisätä kohdun herkkyyttä oksitoottisille aineille;
• ovat erittäin tärkeitä veden ja suolan aineenvaihdunnassa jne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]