Aivojen iskemia vastasyntyneillä: oireet, seuraukset, hoito

Vastasyntyneiden aivoiskemiaksi määritellään lapsen aivojen verisuoniston verenkierron häiriö heti syntymän jälkeen, joka aiheuttaa veren hapenpuutetta (hypoksemia). ICD-10-koodi - P91.0.

Koska iskemia, hypoksemia ja hypoksia (hapenpuute) ovat fysiologisesti yhteydessä toisiinsa (vaikka hypoksia voi kehittyä normaalin aivoverenkierron myötä), vastasyntyneiden aivojen kriittistä hapenpuutteen tilaa pidetään neurologian kliinisenä oireyhtymänä ja sitä kutsutaan vastasyntyneen hypoksis-iskeemiseksi enkefalopatiaksi, joka kehittyy 12–36 tunnin kuluessa syntymästä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Vastasyntyneiden neurologiassa ja pediatriassa vastasyntyneiden aivoiskemian kliinisten ilmentymien epidemiologiaa ei kirjata erikseen hypoksis-iskeemisestä enkefalopatiaoireyhtymästä, joten sairastuvuuden arviointi on ongelmallista niiden erilaistumiskriteerien puutteen vuoksi.

Vastasyntyneen enkefalopatian, johon liittyy aivoverenkierron heikkeneminen ja aivohypoksia, ilmaantuvuudeksi arvioidaan 2,7–3,3 % tapauksista tuhatta elävänä syntynyttä lasta kohden. Samaan aikaan 5 %:lla infantiilien aivopatologioiden kanssa elävistä lapsista on ollut perinataalinen aivohalvaus (yksi tapaus diagnosoidaan 4,5–5 tuhatta aivohemodynaamista patologiaa sairastavaa lasta kohden).

Perinataalista tukehtumista esiintyy arviolta yhdestä kuuteen tapausta tuhatta täysiaikaista vastasyntynyttä kohden ja kahdesta kymmeneen tapausta keskosilla. Maailmanlaajuiset arviot vaihtelevat suuresti: joidenkin tietojen mukaan vastasyntyneiden tukehtuminen aiheuttaa vuosittain 840 000 eli 23 % vastasyntyneiden kuolemista maailmanlaajuisesti, kun taas WHO:n tietojen mukaan se aiheuttaa vähintään 4 miljoonaa, mikä on 38 % kaikista alle viisivuotiaiden lasten kuolemista.

Amerikan lastenlääkäriakatemian asiantuntijat ovat tulleet siihen tulokseen, että paras arvio vastasyntyneiden aivopatologian esiintyvyydestä on väestötiedot: keskimäärin kolme tapausta tuhatta ihmistä kohden. Joidenkin länsimaisten neurofysiologien mukaan syntymässä kärsityn hypoksisen-iskeemisen enkefalopatian seurauksia havaitaan 30 prosentilla kehittyneiden maiden väestöstä ja yli puolella kehitysmaiden asukkaista.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt vastasyntyneiden aivosähköiskemia.

Aivot tarvitsevat jatkuvaa happea kuljettavan veren saantia; imeväisillä aivot muodostavat jopa 10 % kehon painosta, niillä on haarautunut verisuonisto ja ne kuluttavat viidenneksen veren kaikkien kehon kudosten hapesta. Kun aivojen perfuusio ja hapetus heikkenevät, aivokudos menettää solujensa elämää ylläpitävän aineen, ja vastasyntyneiden aivoiskemian syitä tunnetaan tähän mennessä lukuisia. Näitä voivat olla:

• äidin hypoksemia, joka johtuu keuhkojen riittämättömästä ilmanvaihdosta sydän- ja verisuonisairauksissa, kroonisessa hengitysvajauksessa tai keuhkokuumeessa;
• sikiön aivojen verenkierron heikkeneminen ja hypoksemia/hypoksia istukan häiriöiden, kuten tromboosin, istukan irtoamisen ja infektion, vuoksi;
• napanuoran pitkittynyt puristus synnytyksen aikana, mikä johtaa napanuoran veren vaikeaan metaboliseen asidoosiin, verenkierron tilavuuden systeemiseen vähenemiseen (hypovolemia), verenpaineen laskuun ja aivojen perfuusion heikkenemiseen;
• akuutti aivoverisuonitapahtuma (perinataalinen tai vastasyntyneen aivohalvaus), joka esiintyy sikiöllä raskauden 20. viikosta alkaen ja vastasyntyneellä - neljän viikon kuluessa syntymästä;
• aivoverenkierron automaattisen itsesäätelyn puute ennenaikaisilla imeväisillä;
• kohdunsisäisen sikiön verenkierron häiriintyminen keuhkovaltimon kaventuman tai synnynnäisten sydämen poikkeavuuksien (sydämen vasemmanpuoleinen hypoplasia, avoin valtimotiehyt, suurten verisuonten siirtyminen jne.) vuoksi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskitekijät

Vastasyntyneillä on myös lukuisia aivoiskemian kehittymisen riskitekijöitä, joista neurologit ja synnytyslääkärit huomauttavat:

• ensimmäinen raskaus yli 35-vuotiaana tai alle 18-vuotiaana;
• pitkäaikainen hedelmättömyyshoito;
• vastasyntyneen riittämätön paino (alle 1,5–1,7 kg);
• ennenaikainen synnytys (ennen 37 raskausviikkoa) tai raskauden jälkeinen kesto (yli 42 raskausviikkoa);
• kalvojen spontaani repeämä;
• liian pitkä tai liian nopea synnytys;
• sikiön virheellinen esitys;
• vasa previa, useimmiten havaittu koeputkihedelmöityksessä;
• vauvan kallon trauma synnytyksen aikana (synnytysvirheiden seurauksena);
• hätäkeisarileikkaus;
• runsas verenvuoto synnytyksen aikana;
• sydän- ja verisuonitautien tai autoimmuunisairauksien, anemian, diabeteksen, kilpirauhasen toimintahäiriöiden, veren hyytymishäiriöiden (trombofilian), antifosfolipidisyndrooman, lantion elinten tartuntatautien ja tulehduksellisten sairauksien esiintyminen raskaana olevalla naisella;
• vaikea valtimoiden hypotensio raskauden aikana ja myöhäinen gestoosi.

Myös synnynnäiset veren patologiat, jotka liittyvät protrombiinin, verihiutaleiden hyytymistekijöiden V ja VIII, plasman homokysteiinin geenien mutaatioihin sekä DIC-oireyhtymään ja polykytemiaan, tunnustetaan myös aivoiskemian riskitekijöiksi imeväisillä.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Synnyssä

Vastasyntyneiden aivoiskemia häiritsee aivosolujen aineenvaihduntaa, mikä johtaa hermokudoksen rakenteen peruuttamattomaan tuhoutumiseen ja sen toimintahäiriöön. Ensinnäkin tuhoavien prosessien kehittymisen patogeneesi liittyy adenosiinitrifosfaatin (ATP) tason nopeaan laskuun, joka on kaikkien biokemiallisten prosessien tärkein energian toimittaja.

Myös kalvojen läpi kulkeutuvien ionien solunsisäisten ja solunulkoisten pitoisuuksien välinen tasapaino on tärkeä hermosolujen normaalille toiminnalle. Kun aivot kärsivät hapenpuutteesta, hermosolujen kalium- (K+) ja natrium- (Na+) -ionien transmembraaninen gradientti häiriintyy ja K+:n solunulkoinen pitoisuus kasvaa, mikä johtaa progressiiviseen anoksidatiiviseen depolarisaatioon. Samaan aikaan kalsiumionien (Ca2+) virtaus lisääntyy, mikä käynnistää välittäjäaine glutamaatin vapautumisen, joka vaikuttaa aivojen NMDA-reseptoreihin; niiden liiallinen stimulaatio (eksitotoksisuus) johtaa aivojen morfologisiin ja rakenteellisiin muutoksiin.

Myös hydrolyyttisten entsyymien aktiivisuus lisääntyy, jotka hajottavat solujen nukleiinihappoja ja aiheuttavat niiden autolyysin. Tässä tapauksessa nukleiinihappojen emäs, hypoksantiini, muuttuu virtsahapoksi, mikä kiihdyttää vapaiden radikaalien (hapen ja typen oksidien aktiiviset muodot) ja muiden aivoille myrkyllisten yhdisteiden muodostumista. Vastasyntyneiden aivojen antioksidanttiset suojamekanismit eivät ole vielä täysin kehittyneet, ja näiden prosessien yhdistelmällä on erittäin negatiivinen vaikutus sen soluihin: esiintyy hermosoluglioosia, gliasolujen ja valkean aineen oligodendrosyyttien surkastumista.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Oireet vastasyntyneiden aivosähköiskemia.

Vastasyntyneiden aivoiskemian kliiniset oireet ja niiden ilmentymisen voimakkuus määräytyvät sen tyypin, vakavuuden ja hermosolujen nekroosivyöhykkeiden lokalisoinnin mukaan.

Iskemian tyyppeihin kuuluvat aivokudoksen fokaaliset tai topografisesti rajatut vauriot sekä globaalit vauriot, jotka ulottuvat moniin aivoverisuonirakenteisiin.

Ensimmäiset aivoiskemian merkit syntymässä voidaan havaita tarkistamalla synnynnäisen selkäydinautomaatian refleksit. Mutta niiden poikkeamien arviointi normaalista riippuu aivojen perfuusiohäiriön asteesta ja vastasyntyneen fysiologisesta kypsyydestä.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Vaiheet

Niinpä vastasyntyneen ensimmäisen asteen aivoiskemia (lievä hypoksis-iskeemisen enkefalopatian muoto) ilmenee täysiaikaisella lapsella kohtalaisena lihasjänteyden ja jännerefleksien lisääntymisenä (tarttuminen, Moro jne.). Oireita ovat myös liiallinen ahdistuneisuus raajojen tiheiden liikkeiden yhteydessä, hypoksian jälkeinen myoklonus (yksittäisten lihasten nykiminen lihasjäykkyyden taustalla), rintaan kiinnittymisen ongelmat, spontaani itku ja ajoittainen uni.

Jos lapsi syntyi ennenaikaisesti, niin ehdottomien refleksien (motoristen ja imemisrefleksien) vähenemisen lisäksi havaitaan yleisen lihasjänteyden heikkenemistä ensimmäisten päivien aikana syntymän jälkeen. Yleensä nämä ovat tilapäisiä poikkeavuuksia, ja jos vauvan keskushermoston tila vakautuu muutamassa päivässä, iskemia ei käytännössä aiheuta neurologisia komplikaatioita. Mutta kaikki riippuu tietyn lapsen kehittyvien aivojen endogeenisestä regeneratiivisesta aktiivisuudesta sekä aivojen neurotrofiinien ja kasvutekijöiden - epidermaalisten ja insuliinin kaltaisten - tuotannosta.

Vastasyntyneen toisen asteen aivoiskemia (joka aiheuttaa kohtalaisen vaikean hypoksis-iskeemisen enkefalopatian) lisää jo mainittujen oireiden luetteloon epileptisiä kohtauksia; alentunutta valtimo- ja kohonnutta aivopainetta (aukileen suurenemista ja huomattavaa pulsaatiota havaitaan); letargiaa ruokinnan aikana ja tiheää vuotamista; suolisto-ongelmia; epänormaaleja sydämen rytmihäiriöitä ja apneaa (hengityksen pysähtyminen unen aikana); labiilia syanoosia ja "marmoroituneen ihon" vaikutusta (vegetatiivisten ja verisuonten häiriöiden vuoksi). Akuutti vaihe kestää noin kymmenen päivää. Lisäksi neonatologit huomauttavat komplikaatioiden mahdollisuudesta, kuten vesipäästä, silmien liikehäiriöistä - nystagmuksesta - ja silmien virheasennosta (strabismus).

Jos vastasyntyneellä on asteen 3 aivoiskemia, vastasyntyneen refleksit (imeminen, nieleminen, tarttuminen) puuttuvat ja kohtaukset ovat usein ja pitkittyneitä (24–48 tunnin sisällä syntymästä). Sitten kohtaukset vähenevät, mikä antaa tietä lihasjänteyden asteittaiselle heikkenemiselle, tainnutustilalle ja aivokudoksen turvotuksen lisääntymiselle.

Aivoiskemian pääpesäkkeiden sijainnista riippuen voi esiintyä hengityshäiriöitä (vauva tarvitsee usein mekaanista hengitystukea); sydämen sykkeen muutoksia; laajentuneita pupilleja (heikko reagointi valoon) ja silmän motorisen konjugaation puutetta ("nuken silmät").

Nämä ilmenemismuodot lisääntyvät, mikä viittaa vakavan hypoksisen-iskeemisen enkefalopatian kehittymiseen, joka sydän- ja hengitysvajauksen vuoksi voi olla kohtalokas.

[ 30 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Aivoiskemian kehittyminen vastasyntyneillä aiheuttaa hapenpuutteesta johtuvia vaurioita sen soluille ja johtaa erittäin vakaviin, usein peruuttamattomiin neurologisiin seurauksiin ja komplikaatioihin, jotka korreloivat leesioiden topografiaan.

Kuten tutkimukset ovat osoittaneet, hippokampuksen pyramidisolut, pikkuaivojen Purkinjen solut, aivokuoren peri-rolandisen alueen retikulaariset neuronit ja talamuksen ventrolateraalinen osa, tyvitumakkeiden solut, kortikospinaalisen radan hermokuidut, keskiaivojen ytimet sekä neokorteksin ja aivorungon neuronit ovat alttiimpia aivoiskemialle vastasyntyneillä.

Täysiaikaisilla vastasyntyneillä aivokuori ja syvät ytimet kärsivät ensisijaisesti; keskosilla havaitaan aivopuoliskoilla olevien valkoisten aineiden solujen diffuusi tuhoutuminen, mikä aiheuttaa kroonista vammaa eloonjääneillä lapsilla.

Ja aivorungon solujen globaalin iskemian myötä (jossa hengityksen ja sydämen toiminnan säätelykeskukset ovat keskittyneet) tapahtuu niiden täydellinen kuolema ja lähes väistämätön kuolema.

Perinataalisen ja vastasyntyneen 2-3 asteen aivoiskemian kielteiset seuraukset ja komplikaatiot pienillä lapsilla ilmenevät epilepsiana, yksipuolisena näön menetyksenä, viivästyneenä psykomotorisena kehityksenä, motorisina ja kognitiivisina häiriöinä, mukaan lukien CP-vamma. Monissa tapauksissa niiden vakavuus voidaan arvioida täysin kolmen vuoden ikään mennessä.

[ 31 ]

Diagnostiikka vastasyntyneiden aivosähköiskemia.

Vastasyntyneiden aivoiskemian alustava diagnosointi suoritetaan heti syntymän jälkeen lapsen tavanomaisen tutkimuksen ja niin sanotun neurologisen tilan määrittämisen (Apgarin asteikon mukaan) aikana – tarkistamalla refleksien herkkyyden aste ja tiettyjen synnynnäisten refleksien esiintyminen (joista osa mainittiin tämän patologian oireita kuvattaessa). Sydämen syke ja verenpaine on välttämättä kirjattava.

Instrumentaalinen diagnostiikka, erityisesti neurovisualisointi, mahdollistaa aivoiskemian alueiden tunnistamisen. Tätä tarkoitusta varten käytetään seuraavia:

• aivojen tietokonetomografia (TT-angiografia);
• aivojen magneettikuvaus (MRI);
• kraniocerebral ultraäänitutkimus (ultraääni);
• aivosähkökäyrä (EEG);
• sydämen kaikukuvaus (EKG).

Laboratoriokokeisiin kuuluvat täydellinen verenkuva sekä verikokeet elektrolyyttitasoille, protrombiiniajalle ja fibrinogeenitasoille, hematokriitille, valtimoveren kaasutasoille ja napanuoran tai laskimoveren pH-testi (asidoosin havaitsemiseksi). Virtsasta tutkitaan myös sen kemiallinen koostumus ja osmolaalisuus.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Perinataalisen meningoenkefaliitin, aivokasvaimen, tyrosinemian, homokystinurian, synnynnäisen Zellwegerin oireyhtymän, pyruvaattimetabolian häiriön sekä geneettisesti määräytyneiden mitokondriaalisten neuropatioiden, metyylimaloni- tai propionihappodemian poissulkemiseksi imeväisellä suoritetaan erotusdiagnostiikka.

Hoito vastasyntyneiden aivosähköiskemia.

Monissa tapauksissa vastasyntyneiden aivoiskemian hoito varhaisessa vaiheessa vaatii vastasyntyneiden sydän-keuhkoelvytystä keuhkojen keinotekoisella ilmanvaihdolla ja kaikilla toimenpiteillä aivojen verisuonijärjestelmän hemodynamiikan palauttamiseksi, hemostaasin ylläpitämiseksi ja hypertermian, hypo- ja hyperglykemian estämiseksi.

Hallittu hypotermia vähentää merkittävästi imeväisten aivosolujen kohtalaisen ja vaikean iskeemisen vaurion astetta: keho jäähdytetään +33–33,5 ºC:seen 72 tunniksi, minkä jälkeen lämpötila nousee asteittain fysiologiseen normaaliin. Tätä hoitoa ei käytetä ennen 35. raskausviikkoa syntyneille keskosille.

Lääkehoito on oireenmukaista, esimerkiksi toonis-kloonisissa kohtauksissa yleisimmin käytetyt kouristuslääkkeet ovat difeniini (fenytoiini), trimetiini (trimetadioni) - kaksi kertaa päivässä, 0,05 g (veren koostumuksen systemaattisella seurannalla).

Lihasten hypertonisuuden vähentämiseksi kolmen kuukauden kuluttua voidaan antaa lihasrelaksanttia Tolperisonia (Mydocalm) lihaksensisäisesti - 5-10 mg painokiloa kohden (enintään kolme kertaa päivässä). Lääke voi aiheuttaa sivuvaikutuksia pahoinvoinnin ja oksentelun, ihottuman ja kutinan, lihasheikkouden, tukehtumisen ja anafylaktisen sokin muodossa.

Aivojen perfuusion paranemista helpotetaan antamalla Vinpocetinia tiputuksena laskimoon (annos lasketaan painon mukaan).

Aivotoimintojen aktivoimiseksi on tapana käyttää neuroprotektiivisia lääkkeitä ja nootrooppisia aineita: Pirasetaami (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg päivässä. Ceraxon-siirappia määrätään 0,5 ml kahdesti päivässä. On pidettävä mielessä, että tämä lääke on vasta-aiheinen lihasten hypertonisuuden tapauksessa, ja sen sivuvaikutuksia ovat allerginen urtikaria, verenpaineen lasku ja sydämen rytmihäiriöt.

Kun keskushermoston toimintoja tukahdutetaan, käytetään glutaania (glutamiinihappo, asiduliini) - kolme kertaa päivässä, 0,1 g (veren koostumuksen seurannalla). Ja hopanteenihapon nootrooppiset lääkkeet (Pantogam-siirappi) parantavat aivokudoksen hapettumista ja niillä on neuroprotektiivisia ominaisuuksia.

B6-vitamiineja (pyridoksiinihydrokloridi) ja B12-vitamiinia (syanokobalamiini) käytetään parenteraalisesti glukoosiliuoksen kanssa.

Fysioterapiahoito

Lievän aivoiskemian yhteydessä vastasyntyneellä lapsella fysioterapiahoito on pakollista, erityisesti terapeuttinen hieronta, joka auttaa vähentämään lihasten hypertonisuutta. Epileptisen oireyhtymän yhteydessä hierontaa ei kuitenkaan käytetä.

Paranna aivoiskemiasta kärsivien vastasyntyneiden tilaa vesihoidoilla, jotka tehdään kylvyn muodossa, jossa on kamomillankukkien, piparmintun tai sitruunamintun keitos. Yrttihoito - katso Lasten rauhoittavat lääkkeet.

Ennaltaehkäisy

Neurologit uskovat, että vastasyntyneiden hypoksis-iskeemisen enkefalopatian ehkäisy vastasyntyneillä on ongelmallista. Tässä voimme puhua vain asianmukaisesta raskaudenaikaisesta synnytystuesta ja riskitekijöiden oikea-aikaisesta havaitsemisesta: odottavan äidin sydän- ja verisuonitaudit, hormonaaliset häiriöt, veren hyytymisongelmat jne. Anemian, korkean tai matalan verenpaineen tai tartunta- ja tulehdussairauksien vaikutuksia on mahdollista ehkäistä oikea-aikaisella hoidolla. Monia ongelmia ei kuitenkaan voida nykyään ratkaista saatavilla olevilla keinoilla.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ennuste

Valitettavasti suotuisa ennuste vastasyntyneiden aivoiskemian seurauksista havaitaan vain lievässä määrin.

Vastasyntyneiden enkefalopatiat ovat maailmanlaajuisesti korkean kuolleisuuden ja pitkäaikaisten neurologisten patologioiden syy imeväisillä.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]