Raskauden valmistelun taktiikka potilailla, joilla on hyperandrogenismi

Epäselvien kliinisten tietojen tapauksessa, jos epäillään hyperandrogenismia, on tarpeen tehdä ACTH-testi (Synacthen-depot). Kortisolin, DHEA:n ja 17OP:n pitoisuuksien riittämätön nousu viittaa piilevään, ei-klassiseen adrenogenitaalioireyhtymään.

Lisämunuaisten hyperandrogenismi

Funktionaalisten diagnostisten testien mukaan:

• NLF vuorotellen anovulaation kanssa;
• Infektio keskenmenon ja NLF:n syynä on suljettu pois;
• Ei kohdunsisäisiä kiinnikkeitä;
• Karyotyypin piirteitä voi olla tai ei ole;
• HLA-yhteensopivuutta ei ole;
• Ei autoimmuunisairauksia;
• Ultraäänitietojen mukaan munasarjat ovat muuttumattomia;
• On olemassa androidityyppinen kehon rakenne, leveät hartiat, kapeat lonkat, on hirsutismia;
• Hormonaaliset parametrit paljastavat 17KS-tason nousun (joskus vasta syklin toisessa vaiheessa), DHEA-S ja 17OP ovat koholla tai nämä indikaattorit ovat normin ylärajalla;
• Elinkelpoisten raskauksien historia.

Tällaisessa tilanteessa on tarpeen selvittää hyperandrogenismin lähde. Suorita deksametasonikoe - 17KS:n, 17-OP:n ja DHEA-S:n pitoisuuksien lasku 80-90% tarkoittaa, että androgeenien lähde on lisämunuaiset.

Lisämunuaisten hyperandrogenismin diagnosoinnissa raskauteen valmistautuminen koostuu deksametasonin määräämisestä annoksella 0,125–0,5 mg virtsan 17KS:n tai veren 170P:n ja DHEA-S:n kontrolloinnissa. Useimmilla potilailla deksametasonin käytön aloittamisen jälkeen kuukautiskierto normalisoituu, havaitaan normaali ovulaatio ja raskaus (usein deksametasonikokeen taustalla). Samanaikaisesti deksametasonin kanssa määrätään metabolista hoitoa sisältäviä komplekseja tai vitamiineja raskaana oleville naisille, joihin lisätään foolihappotabletti.

Jos raskautta ei tule 2–3 kierron kuluessa, ovulaatiota voidaan stimuloida klostilbegidillä tai klomifeenilla 50 mg:n annoksella kierron päivästä 5 päivään 9 deksametasonia käytettäessä.

Vaihtoehtoinen tapa valmistautua raskauteen voi olla antiandrogeenisen vaikutuksen omaavan ehkäisyvalmisteen - Diana-35:n - antaminen kahden tai kolmen syklin ajan. Ja syklissä, kun raskautta suunnitellaan - deksametasonia syklin ensimmäisestä päivästä alkaen.

Tutkimustietojen mukaan 55 % lisämunuaisten hyperandrogenismia sairastavista potilaista tuli raskaaksi vasta deksametasonihoidon aikana. Kuntoutushoidon kesto oli keskimäärin 2,4 sykliä. Raskauden aikana kaikkien lisämunuaisten hyperandrogenismia sairastavien potilaiden tulee jatkaa deksametasonin käyttöä yksilöllisesti valitulla annoksella, joka ei yleensä ylitä 0,5 mg (yleensä 1/2 tai 1/4 tablettia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Raskauteen valmistautuminen potilailla, joilla on munasarjojen hyperandrogenismi

• Historia: myöhäiset kuukautiset, kuukautiskierron häiriöt, kuten primaarinen tai sekundaarinen oligomenorrea, usein sekundaarinen amenorrea. Raskaudet ovat harvinaisia ja ne keskeytyvät elinkelvottoman raskauden vuoksi, ja raskauksien välillä on pitkiä hedelmättömyysjaksoja.
• Funktionaalisten diagnostisten testien mukaan pääasiassa anovulaatiota ja hyvin harvoin ovulaatiosyklejä NLF:n yhteydessä;
• Hirsutismia, aknea, striaea, pigmenttimuutoksia, äänenväriä, morfometrisiä piirteitä ja korkeaa painoindeksiä havaitaan;
• Hormonitestit paljastavat kohonneita testosteronitasoja, usein kohonneita LH- ja FSH-tasoja, LH/FSH-suhde on suurempi kuin 3; 17KS-taso on koholla;
• Ultraääni paljastaa monirakkulaiset munasarjat;
• Infektio on poissuljettu tai parannettu. Ottaen huomioon, että 2/3:lla hyperandrogenismipotilaista on ismaattinen-kohdunkaulan vajaatoiminta raskauden aikana, kohdun limakalvon infektion kysymys on heille erittäin tärkeä;
• Ei autoimmuunisairauksia;
• Ei HLA-yhteensopivuutta;
• Karyotyypin piirteitä voi olla tai ei ole.

Hyperandrogenismin synnyn selvittämiseksi on suositeltavaa tehdä yhdistetty toiminnallinen testi deksametasonilla ja hCG:llä. Testi perustuu munasarjojen toiminnan suoraan stimulointiin istukkahormoonilla, joka tuottaa androgeeneja, ja deksametasonin samanaikaiseen vaikutukseen aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmään. Deksametasonia määrätään 0,5 mg 4 kertaa päivässä 3 päivän ajan kuukautiskierron 6. päivästä alkaen. Sen jälkeen seuraavien 3 päivän aikana istukkahormonia annetaan lihakseen 1500–3000 IU:n annoksella samanaikaisesti deksametasonin kanssa samalla annoksella. Androgeenipitoisuudet määritetään syklin 5. päivänä (lähtötaso), 8. päivänä deksametasonin annon jälkeen ja 11. päivänä istukkahormonin annon jälkeen. Munasarjojen hyperandrogenismin muodossa androgeenipitoisuuksien nousu havaitaan istukkahormonin annon jälkeen.

Raskauteen valmistautuminen alkaa gestageenien annolla kierron toisessa vaiheessa. Koska Duphaston ja Utrozhestan eivät estä omaa ovulaatiotaan, niiden käyttö on parempi kuin muiden gestageenien. Tutkimusten mukaan gestageenit vähentävät LH:n tuotantoa ja vähentävät androgeenien määrää. Hunter M. ym. (2000) ovat esittäneet toisen mielipiteen, jonka mukaan gestageenit eivät vähennä androgeenien määrää, vaan edistävät kohdun limakalvon sekretorista transformaatiota.

Duphastonia määrätään annoksella 10 mg kaksi kertaa päivässä ja Utrozhestania 100 mg kaksi kertaa päivässä syklin 16. päivästä alkaen 10 päivän ajan, 2-3 sykliä peräkkäin peruslämpötilan valvonnassa. Tämän jälkeen määrätään deksametasonia annoksella 0,5 mg, kunnes 17 KS:n taso normalisoituu. On huomattava, että testosteronitaso ei muutu deksametasonia määrättäessä. Deksametasoni alentaa lisämunuaisten androgeenien tasoa, mikä heikentää niiden kokonaisvaikutusta. Seuraavassa syklissä (jos raskautta ei ole tapahtunut) ovulaatiota stimuloidaan klostilbegidilla 50 mg:n annoksella syklin 5. päivästä 9. päivään. Seuraavassa syklissä, jos raskautta ei ole tapahtunut, annosta voidaan nostaa 100 mg:aan ja stimulaatiota voidaan toistaa vielä kahden syklin ajan. Tässä tapauksessa progesteronijohdannaisia määrätään uudelleen syklin vaiheessa II. Klostilbegidilla hoidettaessa on seurattava follikulogeneesiä:

• ultraäänen aikana syklin 13.-15. päivänä havaitaan hallitseva follikkeli - vähintään 18 mm, endometriumin paksuus on vähintään 10 mm;
• peräsuolen lämpötilan kaavion mukaan - kaksivaiheinen sykli ja toinen vaihe on vähintään 12-14 päivää;
• Progesteronitaso toisen vaiheen puolivälissä on yli 15 ng/ml.

Sekamuotoista hyperandrogenismia sairastavien potilaiden valmistautuminen raskauteen

Hyperandrogenismin sekamuoto on erittäin samanlainen kuin munasarjojen hyperandrogenismin muoto, mutta hormonaalisten testien aikana määritetään seuraavat:

• kohonneet DHEA-tasot;
• kohtalainen hyperprolaktinemia;
• 17OP:ssa ei ole luotettavaa nousua;
• 17KS-taso oli kohonnut vain 51,3 %:lla potilaista;
• kohonnut LH-taso, laskenut FSH-taso;
• ultraäänitutkimuksessa havaittiin tyypillinen kuva monirakkulaisista munasarjoista 46,1 %:lla ja mikrokystisiä muutoksia 69,2 %:lla;
• kohonneella 17KS-tasolla havaitaan hirsutismia ja ylipainoa (BMI - 26,5+07);
• Deksametasonitestissä hCG:llä havaitaan hyperandrogenismin sekoitettu lähde, taipumus 17KS:n nousuun, luotettava testosteronin ja 17OP:n nousu hCG-stimulaation jälkeen deksametasonin suppression taustalla.

Sekamuotoista hyperandrogenismia sairastavilla potilailla on aiemmin ollut stressaavia tilanteita, päävammoja, ja enkefalogrammeissa näkyy usein muutoksia aivojen bioelektrisessä aktiivisuudessa. Näille potilaille on ominaista hyperinsulinemia, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt ja kohonnut verenpaine.

Hyperinsulinemia johtaa usein tyypin II diabeteksen (diabetes mellitus) kehittymiseen.

Sekamuotoista hyperandrogenismia sairastavien naisten valmistautuminen raskauteen alkaa painonpudotuksella, lipidi- ja hiilihydraattiaineenvaihdunnan normalisoinnilla, ruokavaliolla, paastopäivillä, liikunnalla ja rauhoittavilla lääkkeillä (peritol, difeniini, rudotel). Akupunktioistunnot ovat hyödyllisiä. Tässä raskauteen valmistautumisen vaiheessa on suositeltavaa määrätä ehkäisypillereitä, kuten Diana-35, ja hoitaa hirsutismia.

Normaaleilla glukoosi-, insuliini- ja lipiditasoilla on suositeltavaa määrätä gestageeneja syklin toisessa vaiheessa 0,5 mg deksametasonin ottamisen taustalla ja sitten stimuloida ovulaatiota klostilbegidillä. Kohonneella prolaktiinitasolla sisällytämme Parlodelin ovulaation stimulaatiohoitoon syklin päivästä 10 päivään 14 annoksella 2,5 mg kaksi kertaa päivässä. Jos hoidosta ei ole vaikutusta, jos hedelmöitystä ei tule, vastaavaa hoitoa suoritetaan enintään kolmen syklin ajan, ja sitten voidaan suositella monirakkulaisten munasarjojen kirurgista hoitoa.

Raskauteen valmistautuessa hyperandrogenismin muodosta riippumatta suositellaan metabolista hoitoa sisältävien kompleksien määräämistä. Tämä on tarpeen, koska glukokortikoideilla, jopa pieninä annoksina, on immuunivastetta heikentävä vaikutus, ja useimmat potilaat, joilla on toistuva keskenmeno, ovat viruksen kantajia sen synnystä riippumatta. Virusinfektion pahenemisen estämiseksi deksametasonin käytön aikana on suositeltavaa käyttää metabolista hoitoa sisältäviä komplekseja, jotka lievittämällä kudoshypoksiaa estävät viruksen lisääntymisen. Tietojemme mukaan valmisteen seurauksena raskaus tapahtui 54,3 %:lla potilaista. Valmisteen kesto oli keskimäärin 6,7 sykliä.