Istukan vajaatoiminta ja synnytyspoikkeavuudet

Istukan patologia, mukaan lukien sen vajaatoiminta, aiheuttaa 20–28 % perinataalisten patologioiden ja kuolleisuuden syistä. Krooninen istukan vajaatoiminta, johon liittyy sen korkea kypsymättömyysaste ja kompensoivien-adaptiivisten mekanismien, pääasiassa verisuonimekanismien, häiriintyminen, voi johtaa absoluuttiseen istukan vajaatoimintaan ja lukuisiin komplikaatioihin synnytyksen aikana. Samaan aikaan saatavilla oleva kirjallisuus ei sisällä tietoa istukan erityisistä toiminnoista ja sen rakenteen muutoksista monimutkaisen raskauden ja synnytyksen aikana.

On osoitettu, että synnytystä suorittaville lääkäreille tärkeimmät ovat istukan vajaatoiminnan kompensaatiovaiheet (kompensoitu, alikompensoitu, dekompensoitu). On todettu, että jokainen vaihe vastaa tiettyjä kliinisiä oireita (raskauden ja synnytyksen komplikaatiot, ekstragenitaaliset sairaudet, patologisen prosessin kesto) ja erilaisia farmakoterapeuttisia vaikutuksia.

Kompensaatiovaiheet kehitettiin istukan molekyyli-, solu- ja kudosadaptiivisten-homeostaattisten reaktioiden tutkimuksen perusteella.

Solun adaptiivisten reaktioiden yleismaailmallisia säätelijöitä ovat sykliset nukleotidit. Istukan rakenne ja hormonaalinen toiminta liittyvät läheisesti proteiinien, rasvojen, hiilihydraattien ja elektrolyyttien aineenvaihduntaan. Kaikkien rakenteellisten ja metabolisten reaktioiden integraatio tapahtuu solussa - biologisten prosessien viimeisessä lenkissä. On todettu, että raskauden edetessä syklisten nukleotidien AMP:n ja GMP:n pitoisuus istukassa kasvaa. Heikon synnytysaktiivisuuden yhteydessä cAMP:n taso laskee yli kolminkertaiseksi, mikä osoittaa adaptiivisten mekanismien maksimaalista laskua. cGMP:n taso, joka oli 15,5 pmol/g kudosta kontrolliryhmässä, laskee heikon synnytysaktiivisuuden yhteydessä lähes kaksinkertaiseksi (7,9 pmol/g kudosta).

Erityisen kiinnostavia ovat paitsi syklisten nukleotidien sisällön muutosten dynamiikka, myös niiden välinen suhde, koska useimmat solureaktiot välittyvät cAMP:n ja cGMP:n yhteisvaikutuksen kautta. Myös cAMP/cGMP-suhde kasvaa raskauden edetessä. Normaalin synnytyksen aikana tämä luku on 31,7 ja heikon synnytyksen aikana 32,9, mikä osoittaa adaptiivis-homeostaattisen reaktion hierarkkisen säätelyn säilymisen.

Tutkittiin istukan proteiinibiosynteesin molekyylitason mekanismeja raskauden dynamiikassa, ribosomien pitoisuutta, istukan glykogeenipitoisuutta, pentoosifosfaattisyklin entsyymejä ja kokonaislipidejä. Pentoosifosfaattisyklin entsyymien tutkimus paljasti merkittäviä eroja niiden pitoisuuksissa normaalin synnytyksen ja synnytyksen heikkouden aikana.

Kontrolliryhmän synnyttävien naisten istukoissa SDH:n aktiivisuus on melko korkea sinisen formazaanin kertymisen vuoksi nukkalisäkkeiden reunoille, vaikka onkin alueita, joilla on vallitsevasti punaisia formazaanin jyviä. Tyvikalvot ovat selvästi erottuvat. Heikkoissa synnytystilanteissa havaittiin merkittävä SDH:n aktiivisuuden lasku, se säilyi nukkalisäkkeiden reunoilla ja punainen formazaani oli vallitsevampi kuin kontrolliryhmässä.

Entsyymiaktiivisuus pysyi alhaisella tasolla (kontrollin alapuolella) ja sitä havaittiin vain suolinukan reunoilla.

Kontrolliryhmässä NAD-aktiivisuus oli melko korkea – hyvin erottuvaa sinistä formazaania havaittiin erityisellä aktiivisuudella villien reunoilla synsytiaalipisteiden alueella. Synnytystoiminnan heikkenemisen yhteydessä havaittiin NAD-aktiivisuuden laskua, ja punaista formazaania oli eniten tavanomaisen lokalisaation alueilla.

Kontrolliryhmässä NADP:n aktiivisuudelle oli ominaista sininen formatsaani, joka erotti selvästi suolinukat sijainnistaan niiden reunalla. Heikon synnytysaktiivisuuden tapauksessa havaittiin NADP-aktiivisuuden jonkinasteinen lasku, mikä ilmeni punaisen formatsaanin fokaalisena sijainnina.

Kontrolliryhmän synnyttävien naisten istukoissa G-6-PD:n aktiivisuus oli melko korkea, hienojakoista sinistä formatsaania oli tasaisesti jakautunut suolinukan reunoille. Heikon synnytysaktiivisuuden yhteydessä havaittiin merkittävä G-6-PD:n aktiivisuuden lasku, ja se säilyi pääasiassa punaisen formatsaanin ansiosta, joka sijaitsi erillisinä klustereina vuorotellen alueiden kanssa, joilla se oli lähes kokonaan poissa.

Lipidiaineenvaihdunnan tutkimukset paljastivat myös merkittäviä muutoksia kokonaislipiditasoissa. Kokonaislipiditasojen lasku viittaa istukan solujen lipidikaksoiskerroksen hajoamiseen.

Istukan histologisissa ja morfometrisissa tutkimuksissa ei havaittu heikolle synnytysaktiivisuudelle tyypillisiä muutoksia – synnyttävien äitien istukat olivat visuaalisesti erottamattomia kontrolliryhmistä. Histologisesti havaittiin useita verenkiertohäiriöitä sisältäviä alueita, kuten epätasainen kalvojen ja suonten runsaus, fokaalisia perivaskulaarisia verenvuotoja, joissakin suonissa staasia ja trombin muodostumisen alkuvaiheita.

Heikon synnytysaktiivisuuden tapauksessa molekyyli-, solu- ja kudosadaptiivis-homeostaattiset reaktiot häiriintyvät, mikä johtaa istukan vajaatoiminnan dekompensoituneeseen kulkuun. Tämä häiriintyminen tapahtuu lyhyessä ajassa (14–18 tuntia) ja ilman asianmukaista hoitoa siirtyy lähes välittömästi sub- ja dekompensaatiovaiheeseen. Siirtyminen dekompensaatiovaiheeseen terveillä naisilla tapahtuu hitaammin kuin synnytys- ja/tai ekstragenitaalisen patologian aiheuttaman istukan vajaatoiminnan yhteydessä. Siksi kroonisen istukan vajaatoiminnan hoidon, joka aloitetaan ennen heikon synnytysaktiivisuuden kehittymistä ja kyseisen patologian lisääntymistä, tulee olla intensiivistä ja jatkuvaa, ja siinä tulee ottaa huomioon tonomotoristen lääkkeiden negatiivinen vaikutus istukan homeostaasiin perinataalisen farmakologian nykyaikaisten periaatteiden mukaisesti.

Istukan aineenvaihdunnan biokemiallisten parametrien muutoksista synnytyskäytännössä käytettyjen lääkkeiden vaikutuksesta ei ole juurikaan tietoa. Lääkehoidon päätavoitteet olivat:

• biologisen kalvon suojaus;
• cAMP- ja cGMP-tasojen aktivointi tai (useammin) ylläpitäminen korkeina;
• solujen proteiinisyntetisoivan aktiivisuuden lisääminen;
• bioenergeettisten aineiden aineenvaihduntareittien tasapainon palauttaminen (glykolyysientsyymien aktivointi ja mikrosomaalisen hapettumisen stimulointi).

Solujen aineenvaihduntahäiriöiden kohdennettuun korjaamiseen, jotka johtuvat kalvojen ja proteiinisyntetisointilaitteen vaurioista, on tutkittu erilaisia lääkeryhmiä.

Metyyliksantiineja käytettiin cAMP-vaihdon modifioijina: trentalia annoksella 7 mg/kg ruumiinpainoa ja eufylliiniä annoksella 4 mg/kg ruumiinpainoa, jotka ovat cAMP-fosfodiesteraasin estäjiä.

Proteiinisynteesin aktivoimiseksi käytettiin fenobarbitaalia annoksella 40 mg/kg ruumiinpainoa, joka stimuloi RNA-polymeraasiaktiivisuutta ja lisää ribosomien määrää soluissa, sekä estrogeenihormoni estradiolidipropionaattia annoksella 50 mikrog/kg ruumiinpainoa, jolla on anabolinen vaikutus ja joka parantaa kohdun ja istukan verenkiertoa.

Biokalvolipidien suojaamiseksi myrkyllisiltä vaikutuksilta käytettiin bioantioksidantteja ja vitamiineja (E-vitamiinia ja Essentialea): alfa-tokoferoliasetaattia annoksella 50 μg/kg ruumiinpainoa ja Essentialea annoksella 0,5 mg/kg ruumiinpainoa. cAMP-synteesin stimuloimiseksi solujen beeta-adrenoreseptorijärjestelmän ja niiden välittämien rakenteellisten (parantunut mikroverenkierto) ja biokemiallisten vaikutusten kautta käytettiin Alupentia annoksella 0,01 mg/kg ruumiinpainoa.

Hoidon seurauksena cAMP/cGMP-suhde lähestyi normaalia metyyliksantiinien käytön taustalla.

Proteiinisynteesiä modifioivilla aineilla (fenobarbitaali ja estradioli) on merkittävä normalisoiva vaikutus, jälkimmäinen on erityisen voimakas fenobarbitaalilla. Vielä lupaavampaa on uuden lääkkeen, zixorinin (Unkari), käyttö, jonka vaikutus mikrosomien hapettumiseen on samanlainen kuin fenobarbitaalilla, mutta jolla ei ole hypnoottista vaikutusta. On mahdollista, että proteiinisynteesiä aktivaattoreiden korjaavan vaikutuksen molekyylitason perusta on ribosomien kokonaismäärän ja vapaiden ja kalvoon sitoutuneiden polyribosomien välisen suhteen normalisointi.

Alfatokoferolin vaikutus istukan aineenvaihduntaan on samanlainen kuin estradiolin.

Esitetyt tiedot tukevat sellaisten lääkkeiden käyttökelpoisuutta istukan vajaatoiminnan hoidossa, jotka vaikuttavat useisiin aineenvaihdunnan säätelyreitteihin (Essentiale, Alupent, Phenobarbital, Euphyllin, Trental, Alpha-tocopherol).

Niinpä monien nykykirjoittajien tekemät tutkimukset ovat osoittaneet myometriumin ja istukan aineenvaihduntahäiriöiden merkityksen synnytyksen poikkeavuuksissa. Synnytystä säätelevien järjestelmien humoraalisten mekanismien pettäminen johtaa myös sen poikkeavuuksiin. Samalla kolinergisen, sympaattisen-adrenaalisen ja kiniinijärjestelmän aktiivisuus vähenee, ja biologisesti aktiivisten aineiden - asetyylikoliinin, noradrenaliinin ja adrenaliinin, serotoniinin, histamiinin ja kiniinien - määrät vähenevät selvästi.

Prostaglandiineilla, steroidihormoneilla, äidin ja sikiön hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmällä, elektrolyyteillä ja mikroelementeillä sekä oksitosiinilla on merkittävä rooli synnynnäisten poikkeavuuksien patogeneesissä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]