Aivojen ja selkäytimen paiseet - Hoito ja ennuste

Aivojen ja selkäytimen paiseiden hoito

Aivopaiseiden hoito voi olla konservatiivista ja kirurgista. Hoitomenetelmä riippuu ensisijaisesti paiseen kehitysvaiheesta, koosta ja sijainnista.

Enkefaliittisen fokuksen muodostumisvaiheessa (anamneesin kesto on jopa 2 viikkoa) sekä pienten (<3 cm halkaisijaltaan) paiseiden tapauksessa konservatiivinen hoito on aiheellista. Empiirinen antibakteerinen hoito on tavanomainen taktiikka. Jotkut kirurgit suosivat stereotaktisen biopsian suorittamista diagnoosin lopulliseksi varmistamiseksi ja taudinaiheuttajan eristämiseksi.

Absoluuttisina kirurgisen toimenpiteen indikaatioina pidetään paiseita, jotka aiheuttavat lisääntynyttä kallonsisäistä painetta ja aivojen sijoiltaanmenoa, sekä paiseita, jotka sijaitsevat lähellä kammiojärjestelmää (märän läpimurto kammiojärjestelmään johtaa usein kuolemaan). Myös traumaattisten paiseiden yhteydessä, jotka sijaitsevat lähellä vierasesinettä, kirurginen toimenpide on ensisijainen menetelmä, koska tällaista tulehdusprosessia ei voida hoitaa konservatiivisesti. Sienipaiseet katsotaan myös leikkauksen indikaatioksi, vaikka ennuste tässä tilanteessa on erittäin epäsuotuisa hoitomenetelmästä riippumatta.

Jos paise sijaitsee elintärkeissä ja syvissä rakenteissa (aivorunko, talamus, subkortikaaliset tumakkeet), suora kirurginen toimenpide on vasta-aiheinen. Tällaisissa tapauksissa valittu menetelmä voi olla stereotaktinen menetelmä - paiseen punktio ja sen tyhjentäminen yhdellä tai toistetulla (useita päiviä asennetun katetrin kautta) ontelon huuhtelulla ja antibakteeristen lääkkeiden antamisella.

Vakavia somaattisia sairauksia ei pidetä absoluuttisena vasta-aiheena kirurgiselle toimenpiteelle, koska stereotaktinen leikkaus voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa.

Äärimmäisen vakavassa tilassa (terminaalinen kooma) oleville potilaille kaikki kirurgiset toimenpiteet ovat vasta-aiheisia.

Aivojen ja selkäytimen paiseiden lääkehoidon periaatteet

Empiirisessä (ennen viljelytulosten saamista tai jos taudinaiheuttajan tunnistaminen on mahdotonta) antibakteerisessa hoidossa tulisi kattaa mahdollisimman laaja taudinaiheuttajien kirjo. Siksi käytetään seuraavaa algoritmia.

• Potilaille, joilla ei ole ollut traumaattista aivovauriota tai neurokirurgista toimenpidettä, määrätään samanaikaisesti seuraavat lääkkeet:
  • vankomysiini (aikuiset - 1 g 2 kertaa päivässä laskimoon; lapset - 15 mg/kg 3 kertaa päivässä);
  • kolmannen sukupolven kefalosporiini (esim. kefotaksiimi);
  • metronidatsoli (aikuiset - 30 mg/kg päivässä 2–4 annoksena; lapset - 10 mg/kg 3 kertaa päivässä).
• Potilailla, joilla on traumaperäisiä paiseita, metronidatsoli korvataan rifampisiinilla annoksella 9 mg per 1 kg ruumiinpainoa kerran päivässä suun kautta.
• Immuunipuutospotilailla (HIV-infektiota lukuun ottamatta) todennäköisin aivopaiseen aiheuttaja on Cryptococcus neoformans, harvemmin Aspergillus spp. tai Candida spp. Tässä tapauksessa heille määrätään amfoterisiini B:tä annoksella 0,5–1,0 mg/kg päivässä laskimoon tai liposomaalista amfoterisiini B:tä - 3 mg/kg päivässä laskimoon, jolloin annosta nostetaan vähitellen 15 mg:aan/kg päivässä. Jos paise häviää neurokuvantamismenetelmien mukaan, flukonatsolia määrätään 400 mg/vrk suun kautta enintään 10 viikon ajan, minkä jälkeen potilaat siirretään jatkuvaan 200 mg/vrk ylläpitoannokseen.
• HIV-potilailla aivopaiseen todennäköisin aiheuttaja on Toxoplasma gondii, joten tällaisten potilaiden empiirisessä hoidossa käytetään sulfadiatsiinia pyrimetamiinin kanssa.

Jos taudinaiheuttajaviljely saadaan, hoitoa muutetaan antibioottikuvan perusteella. Jos viljely on steriili, empiiristä antibakteerista hoitoa jatketaan.

Intensiivisen antibakteerisen hoidon kesto on vähintään 6 viikkoa, minkä jälkeen on suositeltavaa määrätä suun kautta otettavia antibakteerisia lääkkeitä vielä 6 viikon ajan.

Glukokortikoidien käyttö vähentää paiseen sidekudoskapselin vakavuutta ja nopeuttaa sen käänteistä kehitystä, mikä on hyvä riittävän antibakteerisen hoidon kanssa, mutta muuten se voi aiheuttaa tulehdusprosessin leviämisen ensisijaisen pesäkkeen ulkopuolelle. Siksi glukokortikoidien määrääminen on perusteltua vain lisääntyvän turvotuksen ja aivojen sijoiltaanmenon yhteydessä; muissa tapauksissa asia vaatii keskustelua.

Aivojen ja selkäytimen paiseiden kirurginen hoito

Useimpien aivopaiseiden pääasiallinen hoitomenetelmä on tällä hetkellä yksinkertainen eli sisään-ulosvirtausdrenaationa. Menetelmän ydin on asentaa paiseen onteloon katetri, jonka kautta mätä imetään ulos ja annetaan antibakteerisia lääkkeitä. Jos mahdollista, onteloon asennetaan usean päivän ajaksi toinen, pienemmän halkaisijan omaava katetri, jonka kautta suoritetaan pesuliuoksen infuusio (yleensä käytetään 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta, antibakteeristen lääkkeiden lisäämisen tehokkuutta siihen ei ole todistettu). Paiseen drenaaatio edellyttää pakollista antibakteerista hoitoa (ensin empiirinen, sitten ottaen huomioon eristetyn patogeenin herkkyyden antibiooteille).

Vaihtoehtoinen menetelmä on paiseen sisällön stereotaktinen aspiraatio ilman dreneerausta. Tämän menetelmän etuna on pienempi toissijaisen infektion riski ja lievemmät vaatimukset lääkintähenkilöstön pätevyydelle (sisään- ja ulosvirtausjärjestelmän toiminnan hallinta vaatii erityisosaamista ja tarkkaavaisuutta). Tätä menetelmää käytettäessä noin 70 %:ssa tapauksista tarvitaan kuitenkin toistuvia aspiraatioita.

Useiden paiseiden tapauksessa tyhjennetään ensin se keskittymä, joka on kliinisessä kuvassa merkittävin tai komplikaatioiden kannalta vaarallisin (aivojen sijoiltaanmeno, mädän läpäisy kammiojärjestelmään jne.).

Subduraalipaiseissa tai empyeemassa käytetään drenaaatiota; sisään-ulosvirtausjärjestelmää ei käytetä.

Paiseen ja kapselin täydelliseen poistamiseen ilman jälkimmäistä avaamista liittyviä leikkauksia ei tällä hetkellä käytetä niiden suuren trauman vuoksi. Poikkeuksena ovat sieni- ja nocardioosipaiseet (aiheuttajana Nocardia asteroides, harvemmin Nocardia brasiliensis), joita kehittyy immuunipuutteisilla potilailla. Paiseen radikaali poisto tällaisissa tilanteissa parantaa jonkin verran eloonjäämistä.

Epiduraalipaiseiden kirurginen hoito on sama kuin osteomyeliitin.

Ennuste

Aivopaiseiden ennuste riippuu monista tekijöistä. Suuri merkitys on kyvyllä määrittää taudinaiheuttaja ja sen herkkyys antibakteerisille lääkkeille, mikä mahdollistaa kohdennetun patogeneettisen hoidon. Tärkeä rooli taudin lopputuloksessa on elimistön reaktiivisuus, paiseiden lukumäärä, hoitotoimenpiteiden oikea-aikaisuus ja riittävyys.

Aivopaiseisiin kuolleisuus on noin 10 % ja vammautuminen noin 50 %. Lähes kolmanneksella eloonjääneistä potilaista kehittyy epileptinen oireyhtymä.

Subduraalit empyemat ovat ennusteellisesti epäsuotuisampia kuin aivopaiseet, koska märkivien pesäkkeiden rajojen puuttuminen osoittaa joko taudinaiheuttajan korkeaa virulenssia tai potilaan erittäin heikkoa vastustuskykyä. Kuolleisuus subduraalisissa empyemoissa on noin 50 %. Immuunipuutteisilla potilailla sieniperäisissä empyemoissa se lähestyy 100 %.

Epiduraalipaiseilla ja empyemoilla on yleensä suotuisa ennuste. Infektio ei juuri koskaan tunkeudu ehjän kovakalvon läpi, ja osteomyeliittipesäkkeen puhdistus mahdollistaa epiduraaliempyeman poistamisen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]