Aivokuolema - kliiniset kriteerit

Aivokuoleman kliiniset kriteerit

Ensi silmäyksellä aivokuoleman diagnosointi ei ole suuria vaikeuksia: on osoitettava, että aivot ovat lakanneet toimimasta ja niiden palauttaminen on mahdotonta. Tällaisen diagnoosin tekemisen poikkeuksellinen merkitys kuitenkin määrää absoluuttisen tarkkuuden tarpeen tämän tilan lopullisessa määrittämisessä, minkä vuoksi useimmat aivokuolemaa koskevat tutkimukset on omistettu diagnostisille kysymyksille. Perinteisesti voidaan erottaa kahdenlaisia diagnostisia kriteerejä - kliiniset oireet ja parakliinisten tietojen tulkinta. Ne ovat läheisesti yhteydessä toisiinsa ja niitä voidaan tarkastella vain yhdessä. Kliiniset kriteerit ovat yleisesti tunnustettuja ja käytännössä samat kaikkialla maailmassa. Heidän tutkimuksensa perustui niiden kirjoittajien teoksiin, jotka kuvasivat ensimmäisenä aivokuoleman. Tuolloin merkkejä kutsuttiin ihmisen kuoleman neurologisiksi kriteereiksi:

• jatkuva molemminpuolinen mydriaasi;
• täydellinen reagoimattomuus mihinkään ärsykkeeseen (areaktiivisuus);
• spontaanin hengityksen puuttuminen, kun laite on irrotettu hengityskoneesta 5 minuutiksi;
• vasopressorien pakollinen käyttö verenpaineen ylläpitämiseksi;
• aivojen bioelektrisen aktiivisuuden puuttuminen useiden tuntien ajan.

Diagnoosin tarkkuutta parantava jatkotutkimus liittyi pääasiassa aivokuolemaa jäljittelevien patologisten tilojen havaintoihin ja niiden eliminointiin. Vuonna 1995 Yhdysvalloissa julkaistiin uusimmat aivokuoleman diagnosointistandardit. Ne ovat luonteeltaan vain neuvoa-antavia, ja lääkäreiden toimet riippuvat osavaltioiden laeista.

Näin ollen aivokuoleman diagnoosin toteamiseksi tarvitaan tällä hetkellä seuraavat kliiniset oireet.

• Tämän tilan kehittymisen syy on tiedettävä tarkasti.
• Myrkytys, mukaan lukien lääkemyrkytys, primaarinen hypotermia, hypovoleeminen sokki, metabolinen endokriininen kooma sekä huumausaineiden ja lihasrelaksanttien käyttö, on suljettava pois.
• Kliinisessä tutkimuksessa potilaan peräsuolen lämpötilan tulee olla jatkuvasti yli 32 °C, systolisen verenpaineen vähintään 90 mmHg (jos paine on alhaisempi, sitä tulee nostaa antamalla laskimoa alentavaa lääkettä). Jos toksikologisessa tutkimuksessa todetaan myrkytys, aivokuoleman diagnoosia ei oteta huomioon ennen kuin sen oireet katoavat.
• Seuraavien kliinisten oireiden on oltava läsnä:
  • täydellinen ja pysyvä tajunnan menetys (kooma);
  • kaikkien lihasten atonia;
  • reagoimattomuus voimakkaisiin kipuärsykkeisiin kolmoishermopisteiden alueella ja muissa reflekseissä, jotka sulkeutuvat kohdunkaulan selkäytimen yläpuolella;
  • pupillit eivät reagoi suoraan kirkkaaseen valoon. On huomattava, ettei pupilleja laajentavia lääkkeitä ole käytetty. Silmämunat ovat liikkumattomat;
  • sarveiskalvon refleksien puuttuminen;
  • Silmä- ja nivelrefleksien puuttuminen. Näitä refleksejä ei tutkita, jos kaularangassa on traumaattinen vaurio tai jos sitä epäillään.
  • okulovestibulaaristen refleksien puuttuminen. Näiden refleksien tutkimiseksi suoritetaan molemminpuolinen kalorinen testi. Ennen sen suorittamista on varmistettava, ettei tärykalvoja ole puhjennut;
  • nielun ja henkitorven refleksien puuttuminen, joka määräytyy endotrakeaalisen putken liikkeen perusteella henkitorvessa ja ylemmissä hengitysteissä, sekä katetrin etenemisen yhteydessä keuhkoputkissa eritteiden imemiseksi;
  • spontaanin hengityksen puute.

Viimeistä kohtaa on syytä käsitellä tarkemmin. Hengityksen puuttumisen rekisteröiminen yksinkertaisesti irrottamalla hengityskoneesta on mahdotonta, koska tässä tapauksessa kehittyvällä hypoksialla on haitallinen vaikutus kehoon, ensisijaisesti aivoihin ja sydämeen, joten käytetään apneetista hapetustestiä. Se suoritetaan kliinisen tutkimuksen tulosten saamisen jälkeen.

• _{Veren kaasukoostumuksen (pA O2} ja pA _CO2 ) tarkkailemiseksi yksi _{raajanvaltimoista} on kanyloitava.
• _{Ennen ventilaattorin irrottamista} on annettava mekaanista ventilaatiota 10–15 minuutin ajan tilassa, joka varmistaa normokapnian (p _aCO2 = 35–45 mmHg) ja hyperoksian (p _a O2 > 200 mmHg); FiO2 1,0 (eli 100 % happea), asianmukaisesti valitun keuhkojen minuuttiventilaation ja optimaalisen positiivisen paineen uloshengityksen lopussa.
• Tämän jälkeen hengityskone sammutetaan ja kostutettua 100 % happea syötetään endotrakeaali- tai trakeostomiaputkeen nopeudella 6 l/min. Veren kaasuseurannan vaiheet ovat seuraavat:
  • ennen testin alkua mekaanisessa ilmanvaihdossa;
  • 10–15 minuuttia mekaanisen ventilaation aloittamisen jälkeen 100 % hapella;
  • heti ventilaattorista irrottamisen jälkeen ja sitten 10 minuutin välein, kunnes hiilidioksiditaso _saavuttaa 60 _mmHg.
• Jos näillä tai korkeammilla pCO2-arvoilla _spontaaneja hengitysliikkeitä ei palaudu, apneettisen hapetuksen testi osoittaa, että aivorungon hengityskeskus ei toimi. Kun hengitysliikkeitä ilmenee minimaalisesti, mekaaninen ventilaatio aloitetaan välittömästi uudelleen _.

Suhtautuminen apneakokeeseen on edelleen epäselvä. Kuten tiedetään, apneakokeen suoritetaan vasta aivotoimintojen menetyksen toteamisen jälkeen. Ei ole rekisteröity yhtään tapausta potilaan selviytymisestä tai siirtymisestä vegetatiiviseen tilaan, jolla on todettu täydellinen aivotoimintojen menetys, mutta apneakokeen aikana on ilmennyt hengitysliikkeitä. Siten tilan lopputulos on jo ennalta määrätty, eikä terminaalitilassa olevaa potilasta tarvitse altistaa vaikealle toimenpiteelle. Lisäksi tiedetään, että apneakokeen voi laukaista valtimoiden hypotension ja hypoksemian kehittymisen. Tässä suhteessa elinsiirtoon soveltuvien elinten vaurioituminen on mahdollista. Lopuksi on olemassa käsitys, että apneakokeen voi aiheuttaa potentiaalisesti elinkelpoisten hermosolujen kuoleman. Useiden kirjoittajien mukaan kokeen komplikaatioita kehittyy yli 60 %:ssa tapauksista (akuutti valtimoiden hypotensio - 12 %, asidoosi - 68 %, hypoksemia - 23 % jne.). Toisaalta uniapneatesti on ainoa kliininen tapa tarkistaa medulla oblongatan toiminta, ja kaikkien ennen testiä annettujen elvytystoimenpiteiden asianmukaisella noudattamisella se on varsin turvallinen.

Lääketieteellinen yhteisö ei siis ole vielä muodostanut selkeää mielipidettä apneisen hapetustestin tarpeellisuudesta ja turvallisuudesta. Useimmat tutkijat ovat taipuvaisia suorittamaan apneisen hapetustestin neurologisen tutkimuksen jälkeen, havainnointijakson ja aivokuoleman diagnoosin vahvistavien parakliinisten menetelmien sarjan lopussa. Yhdysvalloissa ja monissa Länsi-Euroopan maissa on laillisesti vahvistettu, että jos apneisen hapetustestin aikana ilmenee komplikaatioita, se voidaan korvata jollakin aivokuoleman diagnoosin vahvistavalla diagnostisella testillä.

"Aivokuoleman" diagnoosin tekemisen vaikeudet voivat joskus liittyä selkäydinautomaatioiden esiintymisen ja muodon virheelliseen tulkintaan. Ne havaitaan erityisen dramaattisesti tehohoitoyksiköissä työskentelevien keski- ja nuorempien lääkintähenkilöiden keskuudessa. On osoitettu, että paitsi jännerefleksien, myös monimutkaisten motoristen automatismien esiintyminen ei sulje pois "aivokuoleman" diagnoosia. Tämän ilmiön esiintyvyys on 25-39%, ja dramaattisinta on niin sanottu Lasaruksen merkki - vartalon taivuttaminen 40-60°, jäljitellen seisomaan nousua.

Selkärangan automatismit ja refleksit aivokuolleilla potilailla

Ruumiinosa	Yleisiä merkkejä
Kaulan selkäranka	Tooniset niskarefleksit: niskalihasten spastinen supistuminen, lonkkanivelen koukistuminen pään kääntämisen seurauksena, kyynärnivelen koukistuminen pään kääntämisen seurauksena, olkapään laskeminen pään kääntämisen seurauksena, pään spontaani kääntyminen sivulle
Yläraajat	Yksipuolinen ojennus - pronaatio. Sormien yksittäinen nykiminen. Olkapään koukistus ja kohotus, kuvataan tapaus käden liittämisestä.
Torso	Epäsymmetrinen opistotoninen vartalon asento. Vartalon koukistus vyötäröltä, istuma-asennon jäljittely. Vatsalihasrefleksit
Alaraajat	Sormien koukistus napautuksen vaikutuksesta. Kolmoiskoukistusilmiö. Babinskin merkki

Jotkut kirjoittajat uskovat, että kolmoiskoukistuksen ilmiötä voidaan pitää monimutkaisena, erilaistumattomana reaktiona ärsykkeeseen. Tällainen reaktio voi olla oire käynnissä olevasta aivorungon terminaalisesta tyräytymisestä, mikä sulkee pois "aivokuoleman" diagnoosin.

Kliiniset tilat, jotka jäljittelevät aivokuolemaa

Tällä hetkellä on kuvattu tiloja, joiden kliininen kuva voi muistuttaa aivokuolemaa. Näitä ovat vaikea hypotermia (sydämen lämpötila alle 28 °C), akuutti myrkytys, mukaan lukien lääkemyrkytys, sekä akuutit metaboliset enkefalopatiat, joihin liittyy minkä tahansa elimen toimintahäiriö. Lääkemyrkytykset ovat erityisen kiinnostavia. Niiden erotusdiagnostiikkaa tehdään jatkuvasti aivokuoleman kliinisen diagnoosin yhteydessä.

Lääkkeet, jotka voivat vaikeuttaa aivokuoleman diagnosointia

Valmistelu	Puoliintumisaika, h	Terapeuttisen vaikutuksen laajuus
Amitriptyliini	10–24	75–200 ng/ml
Valproiinihappo	15–20	40–100 mmol/ml
Diatsepaami	40	0,2–0,8 mmol/ml
Karbamatsepiini	10–60	2–10 mmol/ml
Ketamiini	2-4	Ei tietoja
Klonatsepaami	20–30	10–50 ng/ml
Kodeiini	3	200–350 ng/ml
Kokaiini	1	150–300 ng/ml
Loratsepaami	10–20	0,1–0,3 mmol/ml
Midatsolaami	2–5	50–150 ng/ml
Morfiini	2-3	70–450 mmol/ml
Alkoholi	10*	800–1500 mg/l
Tiopentaalinatrium	10	6–35 mmol/ml
Fenobarbitaali	100	10–20 mmol/ml
Fentanyyli	18–60	Ei tietoja

* Erittymisnopeus annetaan millilitroina tunnissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]