Akuutti suoliliepeen iskeeminen

Akuutti suolilieveiskemia on verenkierron häiriö suolistossa, jonka aiheuttaa embolia, tromboosi tai vähentynyt verenvirtaus. Tämä johtaa välittäjäaineiden vapautumiseen, tulehdukseen ja lopulta infarktiin. Vatsakivun luonne ei ole yhdenmukainen fyysisen tutkimuksen löydösten kanssa.

Varhainen diagnoosi on vaikea, mutta informatiivisimpia ovat angiografia ja diagnostinen laparotomia; muut tutkimusmenetelmät mahdollistavat diagnoosin vasta taudin myöhäisessä vaiheessa. Akuutin mesenteerisen iskemian hoito koostuu embolektomiasta, elinkelpoisten segmenttien revaskularisaatiosta tai suoliston resektiosta; joskus vasodilataattorihoito on tehokasta. Kuolleisuus on korkea.

[ 1 ], [ 2 ]

Mikä aiheuttaa akuutin mesenterisen iskemian?

Suoliston limakalvolla on korkea aineenvaihduntanopeus ja vastaavasti suuri tarve hyvälle verenvirtaukselle (noin 20–25 % sydämen minuuttitilavuudesta), mikä lisää suoliston herkkyyttä heikentyneelle perfuusiolle. Iskemia tuhoaa limakalvoesteen ja luo olosuhteet mikroflooran, toksiinien ja vasoaktiivisten välittäjäaineiden tunkeutumiselle, mikä puolestaan johtaa sydänlihaksen heikkouteen, systeemiseen tulehdusreaktio-oireyhtymään, useiden elinten vajaatoimintaan ja kuolemaan. Välittäjäaineiden vapautuminen voi tapahtua jo ennen täydellisen infarktin kehittymistä. Nekroosi kehittyy yleensä vasta 10–12 tuntia ensioireiden alkamisen jälkeen.

Vatsaontelon elimiä verestävät kolme pääsuonta: keliakiavaltimo, ylempi suoliliepeen valtimo (SMA) ja alempi suoliliepeen valtimo (IMA). Keliakiavaltimo kuljettaa verta ruokatorveen, mahalaukkuun, proksimaaliseen pohjukaissuoleen, maksaan, sappirakkoon, haimaan ja pernaan. Ylempi suoliliepeen valtimo kuljettaa verta distaaliseen pohjukaissuoleen, tyhjäsuoleen, sykkyräsuoleen ja paksusuoleen pernan koukistukseen asti. Alempi suoliliepeen valtimo kuljettaa verta laskevaan paksusuoleen, sigmasuoleen ja peräsuoleen. Sivusuonia on runsaasti mahalaukussa, pohjukaissuolessa ja peräsuolessa; nämä alueet ovat harvoin alttiita iskemialle. Pernan koukistus edustaa verenkierron rajaa SMA:n ja IMA:n välillä ja aiheuttaa tietyn iskemiariskin.

Suolilieveen verenkierto voi heikentyä laskimo- tai valtimoverisuonten vaurioitumisen vuoksi. Tyypillisesti seuraavanlaisia tukoksia ja riskitekijöitä havaitaan yli 50-vuotiailla ja erittäin suuren riskin potilailla.

1. Valtimoembolia (50 %), riskitekijät: sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, sydämen läppävika, eteisvärinä ja valtimoembolian historia.
2. Valtimotromboosi (10 %), riskitekijät: systeeminen ateroskleroosi.
3. Laskimotromboosi (10 %), riskitekijät: hyperkoagulaatio, tulehdussairaudet (esim. haimatulehdus, divertikuliitti), trauma, sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, portaalihypertensio ja sukeltajantauti.
4. Ei-okklusiivinen iskemia (25 %), riskitekijät: verenkierron heikkeneminen (sydämen vajaatoiminta, sokki, kehonulkoinen verenkierto) ja vatsaontelon verisuonten kouristus (vasopressorit, kokaiini).

Monilla potilailla ei kuitenkaan ole tunnettuja riskitekijöitä.

Akuutin mesenterisen iskemian oireet

Mesenteerisen iskemian varhaisia oireita ovat voimakas vatsakipu, mutta fyysiset löydökset ovat vähäisiä. Vatsa pysyy pehmeänä ja arkuus on vähäistä tai olematonta. Kohtalaista takykardiaa voi esiintyä. Myöhemmin, nekroosin kehittyessä, kehittyy vatsakalvontulehduksen merkkejä, joihin liittyy vatsan arkuus, pidätysvaikeudet, jäykkyys ja peristaltiikan puuttuminen. Uloste voi olla veristä (todennäköisemmin iskemian edetessä). Yleensä kehittyy sokin oireita, ja tauti on usein kuolemaan johtava.

Äkillinen kivun puhkeaminen ei ole diagnostinen merkki, mutta se voi viitata valtimoemboliaan, kun taas asteittainen kipu on tyypillistä laskimotromboosille. Potilailla, joilla on ollut aterianjälkeistä vatsavaivaa (mikä viittaa suoliston angina pectorikseen), voi olla valtimotromboosi.

Akuutin mesenterisen iskemian diagnosointi

Akuutin suoliliepeen iskemian varhainen diagnosointi on erityisen tärkeää, koska kuolleisuus lisääntyy merkittävästi suoli-infarktin sattuessa. Suoliliepeen iskemia tulisi ottaa huomioon kaikilla yli 50-vuotiailla potilailla, joilla on äkillistä voimakasta vatsakipua, tunnettuja riskitekijöitä tai altistavia sairauksia.

Potilailla, joilla on selviä vatsan iskemian oireita, laparotomia on välttämätön hoidon ja diagnoosin kannalta. Muissa tapauksissa valikoiva suoliliepeen verisuonten angiografia on ensisijainen diagnostinen menetelmä. Muut instrumentaaliset tutkimukset ja verikokeet voivat osoittaa muutoksia, mutta ne eivät ole riittävän spesifisiä ja informatiivisia taudin varhaisvaiheissa, jolloin oikea-aikainen diagnoosi on tarpeen. Rutiininomaiset vatsan röntgenkuvat ovat hyödyllisiä pääasiassa muiden kivun syiden (esim. onton elimen puhkeaminen) poissulkemiseksi, mutta suoliston kaasu tai pneumatisaatio voidaan visualisoida, jos porttilaskimo on vaurioitunut. Nämä merkit havaitaan myös tietokonetomografialla, joka voi visualisoida suoraan verisuonen tukkeuman - tarkemmin sanottuna laskimofragmentin. Doppler-ultraäänitutkimus voi joskus tunnistaa valtimon tukkeuman, mutta menetelmän herkkyys on riittämätön. Magneettikuvaus voi diagnosoida tarkasti tukkeuman verisuonen proksimaalisessa segmentissä, mutta tutkimus on vähemmän informatiivinen distaalisen tukkeuman varalta. Jotkut seerumin biokemialliset parametrit (esim. kreatiinifosfokinaasi ja laktaatti ) lisääntyvät nekroosin edetessä, mutta ne ovat epäspesifisiä ja ilmenevät myöhemmin. Seerumin suoliston proteiineihin sitoutuneet rasvahapot voivat osoittautua arvokkaaksi varhaiseksi merkkiaineeksi tulevaisuudessa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Akuutin mesenterisen iskemian hoito

Jos akuutin suoliliepeen iskemian diagnosointi ja hoito on mahdollista ennen infarktin kehittymistä, kuolleisuus on alhainen; myöhemmin suoli-infarktin kehittyessä kuolleisuus lähestyy 70–90 %.

Jos akuutin suolilieveiskemian diagnoosi varmistetaan diagnostisen laparotomian aikana, hoitovaihtoehtoja ovat embolektomia, revaskularisaatio tai suolen resektio. Jos diagnoosi varmistetaan angiografialla, vasodilataattorina annettavan papaveriinin infuusio angiografisen katetrin kautta voi parantaa verenkiertoa sekä okklusiivisessa että ei-okklusiivisessa iskemiassa. 60 mg lääkettä annetaan 2 minuutin aikana, minkä jälkeen infuusiona annetaan 30–60 mg/tunti. Papaveriini on melko tehokas ennen leikkausta, samoin kuin leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeisenä aikana. Lisäksi trombolyysi tai kirurginen embolektomia ovat mahdollisia valtimotukoksen sattuessa. Vatsan oireiden kehittyminen diagnostisen prosessin aikana viittaa kirurgiseen toimenpiteeseen. Laskimoiden suolilieveiskalvon tromboosi ilman peritoniitin merkkejä vaatii papaveriini-infuusioita, joita seuraa antikoagulanttihoito, mukaan lukien hepariini ja sitten varfariini.

Potilaat, joilla on valtimoembolia tai laskimotukos, tarvitsevat pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa varfariinilla. Potilaita, joilla on ei-okklusiivinen iskemia, voidaan hoitaa verihiutaleiden aggregaatiota estävällä hoidolla.