Akuutti munuaisten vajaatoiminta - Hoito

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito määräytyy akuutin munuaisten vajaatoiminnan etiologian, muodon ja vaiheen mukaan. Kuten tiedetään, sekä prerenal- että postrenal-muodot muuttuvat kehityksen aikana väistämättä renaalimuotoon. Siksi akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito onnistuu, jos sairaus diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa, sen syy selvitetään ja efferenttihoito aloitetaan oikea-aikaisesti.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidolla on seuraavat tavoitteet:

• akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen johtaneen perussairauden hoito;
• veden ja elektrolyyttitasapainon palauttaminen sekä happo-emästasapainon korjaaminen;
• munuaisten toiminnan korvaaminen;
• riittävän ravitsemuksen varmistaminen;
• samanaikaisten sairauksien hoito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sairaalahoidon indikaatiot

Kaikki potilaat, joilla epäillään tai on vahvistettu akuutti munuaisten vajaatoiminta, joutuvat sairaalahoitoon monitieteisessä sairaalassa, jossa on hemodialyysiosasto.

Potilaskotiutuksen aikaan potilailla on edelleen polyuriaa ja typpimetaboliittien ja elektrolyyttien pitoisuudet ovat normalisoituneet. Toipumisjakson aikana akuutista munuaisten vajaatoiminnasta kärsivät potilaat tarvitsevat pitkäaikaista avohoitoa ja nefrologin vastaanotolla asuinpaikallaan vähintään 3 kuukauden ajan.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan lääkkeetön hoito

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito on aloitettava sen aiheuttaneen perussairauden hoidolla.

Potilaan nesteen kertymisasteen arvioimiseksi on toivottavaa punnita potilas päivittäin. Nesteytysasteen, infuusiohoidon määrän ja sen käyttöaiheiden tarkemmaksi määrittämiseksi on tarpeen asentaa katetri keskuslaskimoon. On myös otettava huomioon päivittäinen diureesi sekä potilaan valtimopaine.

Prerenal-akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa on tarpeen palauttaa verenkierrossa oleva veren tilavuus nopeasti ja normalisoida verenpaine.

Erilaisten lääkkeiden ja ei-lääkkeellisten aineiden sekä joidenkin sairauksien aiheuttaman akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidossa on tarpeen aloittaa vieroitushoito mahdollisimman varhain. On suositeltavaa ottaa huomioon akuutin munuaisten vajaatoiminnan aiheuttaneiden toksiinien molekyylipaino ja käytetyn efferenttihoidon menetelmän (plasmafereesi, hemosorptio, hemodiafiltraatio tai hemodialyysi) puhdistumakyky sekä mahdollisuus antaa vastalääke mahdollisimman pian.

Postrenal-tyyppisessä akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa virtsateiden välitön drenaaatio on välttämätöntä riittävän virtsan virtauksen palauttamiseksi. Valittaessa munuaisten kirurgisen toimenpiteen taktiikkaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä on ennen leikkausta selvitettävä toisen munuaisen riittävä toiminta. Potilaat, joilla on vain yksi munuainen, eivät ole harvinaisia. Polyuriavaiheen aikana, joka yleensä kehittyy drenaamisen jälkeen, on tarpeen seurata potilaan elimistön nestetasapainoa ja veren elektrolyyttikoostumusta. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan polyurinen vaihe voi ilmetä hypokalemiana.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan lääkehoito

Jos aineen kulku ruoansulatuskanavassa on esteetöntä, riittävä enteraalinen ravitsemus on välttämätöntä. Jos tämä ei ole mahdollista, proteiinien, rasvojen, hiilihydraattien, vitamiinien ja kivennäisaineiden tarve tyydytetään laskimonsisäisellä ravitsemuksella. Glomerulaarisen suodatushäiriön vaikeusaste huomioon ottaen proteiinin saanti rajoitetaan 20–25 grammaan päivässä. Tarvittavan kalorien saannin tulee olla vähintään 1500 kcal päivässä. Potilaan tarvitseman nesteen määrä ennen polyurisen vaiheen kehittymistä määritetään edellisen päivän diureesin määrän ja 500 ml:n lisämäärän perusteella.

Suurimmat hoitovaikeudet johtuvat akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja urosepsiksen yhdistelmästä potilaalla. Kahden myrkytystyypin - ureemisen ja märkivän - yhdistelmä samanaikaisesti vaikeuttaa merkittävästi hoitoa ja pahentaa merkittävästi myös elämän ja toipumisen ennustetta. Näitä potilaita hoidettaessa on käytettävä efferenttejä vieroitusmenetelmiä (hemodiafiltraatio, plasmafereesi, veren epäsuora sähkökemiallinen hapetus), antibakteeristen lääkkeiden valinta veren ja virtsan bakteriologisen analyysin tulosten perusteella sekä niiden annostelu ottaen huomioon todellinen glomerulaarinen suodatus.

Hemodialyysihoitoa (tai muokattua hemodialyysiä) saavan potilaan hoito ei voi olla vasta-aihe akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan johtaneiden sairauksien tai komplikaatioiden kirurgiselle hoidolle. Nykyaikaiset veren hyytymisjärjestelmän seurantamahdollisuudet ja sen lääkekorjaus mahdollistavat verenvuotoriskin välttämisen leikkausten aikana ja leikkauksen jälkeisenä aikana. Efferenttihoitoon on suositeltavaa käyttää lyhytvaikutteisia antikoagulantteja, kuten natriumhepariinia, jonka ylimäärä voidaan neutraloida hoidon loppuun mennessä vastalääkkeellä - protamiinisulfaatilla; natriumsitraattia voidaan käyttää myös koagulanttina. Veren hyytymisjärjestelmän seurantaan käytetään yleensä aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan tutkimusta ja fibrinogeenin määrän määrittämistä veressä. Veren hyytymisajan määritysmenetelmä ei ole aina tarkka.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito jo ennen polyurisen vaiheen kehittymistä vaatii silmukka-diureettien, esimerkiksi furosemidin, antamista jopa 200–300 mg päivässä jaettuina annoksina.

Katabolisten prosessien kompensoimiseksi määrätään anabolisia steroideja.

Hyperkalemiassa on aiheellista antaa laskimoon 400 ml 5-prosenttista glukoosiliuosta ja 8 yksikköä insuliinia sekä 10–30 ml 10-prosenttista kalsiumglukonaattiliuosta. Jos hyperkalemiaa ei voida korjata konservatiivisilla menetelmillä, potilaalle on määrätty kiireellinen hemodialyysi.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kirurginen hoito

Munuaisten toiminnan korvaamiseksi oligurian aikana voidaan käyttää mitä tahansa verenpuhdistusmenetelmää:

• hemodialyysi;
• peritoneaalidialyysi;
• hemofiltraatio;
• hemodiafiltraatio;
• matalan virtauksen hemodiafiltraatio.

Usean elimen vajaatoiminnan yhteydessä on parempi aloittaa matalavirtauksisella hemodiafiltraatiolla.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito: hemodialyysi

Hemodialyysin tai sen muokkaamisen indikaatiot kroonisessa ja akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa ovat erilaisia. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidossa toimenpiteen tiheys, kesto, dialyysikuormitus, suodatusnopeus ja dialysaatin koostumus valitaan yksilöllisesti tutkimuksen yhteydessä ennen jokaista hoitokertaa. Hemodialyysihoitoa jatketaan, mikä estää veren ureapitoisuuden nousun yli 30 mmol/l:n. Kun akuutti munuaisten vajaatoiminta korjaantuu, veren kreatiniinipitoisuus alkaa laskea aikaisemmin kuin veren ureapitoisuus, mitä pidetään positiivisena ennustearvona.

Hemodialyysin (ja sen modifikaatioiden) hätätilanteisiin liittyvät indikaatiot:

• "hallitsematon" hyperkalemia;
• vaikea hyperhydraatio;
• keuhkokudoksen hyperhydraatio;
• vaikea ureeminen myrkytys.

[ 6 ], [ 7 ]

Suunnitellut hemodialyysin käyttöaiheet:

• veren ureapitoisuus yli 30 mmol/l ja/tai kreatiniinipitoisuus yli 0,5 mmol/l;
• ureemisen myrkytyksen voimakkaat kliiniset oireet (kuten ureeminen enkefalopatia, ureeminen gastriitti, enterokoliitti, gastroenterokoliitti);
• ylihydraatio;
• vaikea asidoosi;
• hyponatremia;
• nopea (muutaman päivän kuluessa) ureemisten toksiinien pitoisuuden nousu veressä (urean päivittäinen nousu yli 7 mmol/l ja kreatiniinin 0,2–0,3 mmol/l) ja/tai diureesin väheneminen

Polyurian alkaessa hemodialyysihoidon tarve katoaa.

Mahdolliset vasta-aiheet efferenttihoidolle:

• afibrinogeneminen verenvuoto;
• epäluotettava kirurginen hemostaasi;
• parenkyymin verenvuoto.

Dialyysihoidossa verisuoniyhteydenä käytetään kaksisuuntaista katetria, joka asetetaan toiseen keskuslaskimoista (subklavia, kaulalaskimo tai reisilaskimo).

Arvioidut työkyvyttömyysajat

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen johtaneesta taustalla olevasta sairaudesta riippuen vammaisuuden kesto voi vaihdella 1–4 kuukaudesta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lisähallinta

Potilaita tulisi neuvoa rajoittamaan fyysistä aktiivisuutta ja noudattamaan kohtuuproteiinipitoista ruokavaliota.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ennuste

Suuri osa eloonjääneistä potilaista kokee munuaisten toiminnan täydellisen toipumisen; 10–15 %:ssa tapauksista toipuminen on epätäydellistä: munuaisten toiminta on heikentynyt vaihtelevassa määrin.