Akuutti munuaisten vajaatoiminta - Syyt ja patogeneesi

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan syyt eivät ole täysin selviä, mutta sen kehittymiselle on neljä päämekanismia:

• putkimainen tukos;
• interstitiaalinen turvotus ja glomerulaarisen suodoksen passiivinen käänteinen virtaus tubulusten tasolla;
• munuaisten hemodynaaminen häiriö;
• disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio.

Suuren tilastollisen aineiston perusteella on nyt osoitettu, että akuutin munuaisten vajaatoiminnan morfologinen perusta on pääasiassa tubulusmekanismeja vaurioituva munuaisnekroosi, johon voi liittyä tyvikalvon vaurioita; glomerulusten vauriot ovat epämääräisiä. Jotkut ulkomaiset kirjoittajat käyttävät venäjänkielistä termiä "akuutti tubulusnekroosi" synonyyminä termille "akuutti munuaisten vajaatoiminta". Morfologiset muutokset ovat yleensä palautuvia, joten myös kliininen ja biokemiallinen oireyhtymä on palautuva. Muutamissa tapauksissa, joissa on vakavia endotoksisia (harvemmin eksotoksisia) vaikutuksia, on kuitenkin mahdollista kehittyä molemminpuolinen täydellinen tai subtotaalinen kortikaalinen nekroosi, jolle on ominaista morfologinen ja toiminnallinen palautumattomuus.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymisessä on useita vaiheita:

• alkuvaihe (altistuminen vahingolliselle tekijälle);
• oligurian tai anurian vaihe (taudin kliinisten oireiden lisääntyminen). Munuaisten toimintahäiriön jaksolle on ominaista diureesin epävakaus, tila muuttuu ajoittain anuriasta oliguriaan ja päinvastoin, joten tätä jaksoa kutsutaan oligoanuriseksi;
• diureettivaihe (taudin paranemisen alku);
• toipumisvaihe.

Vahingollisten tekijöiden vaikutus aiheuttaa vaurioita munuaistiehyille ja ennen kaikkea munuaistiehyelle nekrobioottisten ja dystrofisten prosessien muodossa, mikä johtaa oligoanurisen vaiheen kehittymiseen. Anuriasta tulee pysyvä heti munuaistiehyen vaurioitumishetkestä lähtien. Lisäksi pitkälle edenneelle akuutille munuaisten vajaatoiminnalle on ominaista toinen tekijä - munuaistiehyen tukos, joka johtuu munuaistiehyen tuhoutumisesta ja sen kuormituksesta pigmenttikuonilla. Jos tyvikalvo säilyy ja toimii kehyksenä, regeneraatioprosessi kehittyy rinnakkain munuaistiehyen nekroosin kanssa. Munuaistiehyen regeneraatio on mahdollista vain, jos nefronin eheys säilyy. On todettu, että vasta muodostunut epiteeli on aluksi toiminnallisesti heikompi, ja vasta kymmenentenä päivänä taudin alkamisesta ilmenee merkkejä sen entsymaattisen aktiivisuuden palautumisesta, mikä kliinisesti vastaa varhaista diureettista vaihetta.

Kirurgisilla potilailla, jotka saavat sairaalahoitoa, akuutin munuaisten vajaatoiminnan syyt voidaan jakaa kahteen ryhmään:

• perussairauden eteneminen tai komplikaatioiden kehittyminen;
• lääkkeiden, infuusiohoidon tai verensiirtojen komplikaatiot.

Leikkaukseen osallistuneilla potilailla akuutin munuaisten vajaatoiminnan etiologisten tekijöiden määrittäminen leikkauksen jälkeisenä aikana on merkittävä diagnostinen vaikeus. Nämä tekijät liittyvät suoraan leikkauksen traumaan ja leikkauksen jälkeisen ajan komplikaatioihin, joista todennäköisimpiä ovat peritoniitti, tuhoisa haimatulehdus, suolitukos jne. Tässä tapauksessa on otettava huomioon merkittävät muutokset joissakin kehon reaktioissa, jotka kuvaavat märkivää-tulehdusprosessia. Märkivän-septisen prosessin aikana kuume usein laskee, eikä vilunväristyksiin aina liity vastaavaa ruumiinlämmön nousua, erityisesti potilailla, joilla on hyperhydraatio. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen leikkaukseen osallistuneilla kirurgisilla potilailla vaikeuttaa vatsaontelon elinten märkivien komplikaatioiden diagnosointia. Potilaan tilan merkittävä paraneminen hemodialyysin jälkeen osoittaa komplikaatioiden puuttumista.

Anestesia voi aiheuttaa munuaisiin toksisia ja toksis-allergisia vaikutuksia. Esimerkiksi on tietoa halotaanin munuaistoksisuudesta. Näissä tapauksissa anuriaa edeltää usein valtimoverenpainetauti leikkauksen aikana tai leikkauksen jälkeisenä ensimmäisenä päivänä; pitkittynyt toipuminen narkoottisesta unesta; keinotekoisen ventilaation pidentyminen.

Postrenaalisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan aiheuttaa useimmiten akuutti virtsateiden tukos.

• Virtsanjohtimen tukos:
  • kivi;
  • verihyytymät;
  • nekroottinen papilliitti.
• Virtsajohtimien puristus:
  • kasvain;
  • retroperitoneaalinen fibroosi.
• Virtsarakon vauriot:
  • kivet;
  • kasvain;
  • skistosomiaasi
  • virtsarakon kaulan tulehduksellinen tukos;
  • eturauhasen adenooma;
  • virtsarakon hermotuksen häiriöt (selkäydinvaurio, diabeettinen neuropatia).
• Virtsaputken ahtauma.

Akuutissa, kipua aiheuttavassa anuriassa virtsakivitauti on suljettava pois. Vaikka virtsanjohdin olisi yksipuolisesti tukkeutunut ja siihen liittyy voimakasta kipua (munuaiskoliikki), terveen munuaisen virtsan virtauksen pysähtyminen on mahdollista (refleksianuria).

Nekroottisessa papilliitissa (munuaisnystyjen nekroosi) kehittyy sekä postrenal että renaalinen akuutti munuaisten vajaatoiminta. Postrenalinen akuutti munuaisten vajaatoiminta on yleisempää nekroottisten nystyjen ja verihyytymien aiheuttaman virtsanjohtimien tukkeutumisen vuoksi diabeteksessa, kipulääkkeiden aiheuttamassa tai alkoholiperäisessä nefropatiassa. Postrenalisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan kulku nekroottisessa papilliitissa on palautuva. Samanaikaisesti akuutti täydellinen nekroottinen papilliitti, joka komplisoi märkivää pyelonefriittia, aiheuttaa usein peruuttamattoman munuaisten vajaatoiminnan.

Akuutti munuaisten vajaatoiminta voi myös kehittyä TUR-oireyhtymän yhteydessä, joka vaikeuttaa eturauhasen TUR:ia adenooman vuoksi (esiintyy noin 1 %:lla tapauksista). TUR-oireyhtymä ilmenee 30–40 minuuttia eturauhasen resektiohoidon aloittamisen jälkeen, ja sille on ominaista kohonnut verenpaine, bradykardia ja lisääntynyt verenvuoto haavasta; monilla potilailla esiintyy agitaatiota ja kouristuksia, ja voi kehittyä kooma. Leikkauksen jälkeisessä vaiheessa valtimoverenpainetauti korvautuu hypotensiolla, jota on vaikea korjata; kehittyy oliguriaa ja anuriaa. Päivän loppuun mennessä ilmenee keltaisuutta. Leikkauksen aikana on tarpeen pestä leikkaushaava ja virtsarakko jatkuvasti tai jaksottaisesti tislatulla vedellä 50–60 cm H2O:n paineessa. Koska paine leikkausalueen laskimoissa ei ylitä 40 cm H2O:ta, huuhteluneste pääsee laskimoihin. Nesteen imeytymisen mahdollisuus paravesikaalisen tilan läpi, kun rauhaskapseli avataan, on todistettu. Huuhtelunesteen imeytymisnopeus leikkausalueelta on 20–61 ml/min. Tunnin aikana nestettä voidaan imeä 300–8000 ml. Tislattua vettä käytettäessä veriplasman hypoosmolaarisuus kehittyy, minkä seurauksena punasolut alkavat hemolyysiytyä suonensisäisesti, mitä pidettiin TUR-oireyhtymän pääasiallisena syynä. Myöhemmin, käyttämällä ei-hemolysoivia liuoksia, ei kuitenkaan voitu täysin välttää TUR-oireyhtymää ja akuuttia munuaisten vajaatoimintaa hemolyysin puuttumisesta huolimatta. Samaan aikaan kaikki tutkijat huomauttavat hyponatremian, hypokalsemian ja yleisen hyperhydraation. Kirjallisuustietojen mukaan seuraavat akuutin munuaisten vajaatoiminnan syyt ovat todennäköisiä:

• munuaistiehyiden mekaaninen tukkeutuminen veren pigmentin kerrostumisella;
• nefrotoksiinin ulkonäkö, kun sähkövirta vaikuttaa kudokseen;
• verenkiertohäiriöt munuaisissa.

TUR-oireyhtymässä akuuttia munuaisten vajaatoimintaa esiintyy 10 %:lla potilaista ja se johtaa kuolemaan 20 %:ssa tapauksista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]