Akuutti perforaatio

Akuutti perforaatio voi esiintyä missä tahansa ruoansulatuskanavan osassa useista syistä johtuen, kun mahalaukun tai suoliston sisältöä pääsee vatsaonteloon. Akuutin perforaation oireet kehittyvät äkillisesti, ja niihin liittyy voimakasta kipua, johon liittyy nopeasti kehittyviä shokin merkkejä. Diagnoosi tehdään yleensä instrumentaalisella tutkimuksella, joka perustuu vapaan ilman esiintymiseen vatsaontelossa. Akuutin perforaation hoitoon kuuluu infuusiotehohoito, antibiootit ja kirurginen hoito. Kuolleisuus on korkea riippuen perforaation syystä ja potilaan yleiskunnosta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mikä aiheuttaa akuutin perforaation?

Ruoansulatuskanavan minkä tahansa osan puhkeaminen voi johtua suljetusta ja lävistävästä traumasta. Niellyt vierasesineet, jopa terävät, aiheuttavat harvoin puhkeamista, elleivät ne aiheuta paikallista painetta seinämään, mikä johtaa iskemiaan ja nekroosiin.

Ruokatorven perforaatio tapahtuu yleensä pallean yläpuolella (Boerhaave-oireyhtymä), mutta se voi tapahtua myös ruokatorven vatsaontelon sisäisessä osassa voimakkaan oksentelun tai iatrogeenisen vamman (esim. ruokatorven tähystyksen, pallolaajennuksen tai bougienagen aiheuttaman perforaation) vuoksi. Suuren määrän syövyttävää ainetta nieleminen voi aiheuttaa ruokatorven tai mahalaukun perforaation.

Mahan tai pohjukaissuolen puhkeaminen on yleensä seurausta peptisestä haavasta, mutta noin kolmanneksella potilaista ei ole aiemmin ollut haavauman oireita.

Suolen puhkeaminen voi johtua kuristumistumasta. Myös akuuttiin umpilisäkkeen tulehdukseen ja Meckelin divertikuliittiin voi liittyä komplikaatioita puhkeamisesta.

Paksusuolen perforaatio johtuu yleensä tukkeumasta, divertikuliitista, haavaisesta paksusuolentulehduksesta, Crohnin taudista tai toksisesta megakoolonista. Joskus perforaatio tapahtuu spontaanisti. Paksusuolen tukkeuman yhteydessä perforaatio tapahtuu yleensä umpisuolessa; tämä katastrofi on väistämätön, jos umpisuolen halkaisija on yli 13 cm. Prednisonia tai muita immunosuppressiivisia lääkkeitä saavat potilaat ovat alttiita perforaatiolle, ja perforaatio tapahtuu ilman selviä oireita.

Sappirakon puhkeaminen akuuttiin kolekystiittiin liittyy harvoin. Sappitiehyen puhkeaminen voi tapahtua kolekystektomian aikana iatrogeenisen vamman vuoksi. Sappirakon puhkeaminen johtaa yleensä paikalliseen paiseeseen, jota rajoittaa ohakasvi, ja harvoin yleistyneeseen vatsakalvontulehdukseen.

Akuutin perforaation oireet

Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen puhkeaminen tapahtuu yleensä äkillisesti ja katastrofaalisesti, ja siihen liittyy äkillinen akuutti vatsavaiva, voimakas yleistynyt vatsakipu, arkuus ja vatsaoireet. Kipu voi säteillä olkapäähän.

Muiden ruoansulatuskanavan osien perforaatio tapahtuu usein muiden tulehdusprosessien taustalla, joihin liittyy kipuoireyhtymää. Koska perforaatiot ovat usein aluksi pieniä ja pääasiassa rajoittuvat paiseeseen, kipu kehittyy usein vähitellen tai voi olla paikallinen. Kipu on myös paikallisempaa.

Pahoinvointi, oksentelu ja ruokahaluttomuus ovat yleisiä kaikentyyppisissä perforaatioissa. Suolen äänet ovat heikentyneet tai puuttuvat kokonaan.

Akuutin perforaation diagnosointi

Diagnoosi voidaan tehdä vatsan ja rintakehän röntgenkuvauksella (selin- ja pystyasennossa) 50–75 %:lla potilaista, jos pallean alla näkyy vapaata ilmaa. Tämä oire selvenee ajan myötä. Lateraalinen rintakehän röntgenkuvaus on hyödyllisempi vapaan ilman havaitsemisessa kuin anteroposteriorinen röntgenkuvaus. Jos tämä tutkimus ei mahdollista diagnoosia, voidaan käyttää TT-kuvausta oraalisella tai suonensisäisellä varjoaineella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Akuutin perforaation hoito

Jos perforaatio varmistetaan, kirurginen toimenpide on aiheellinen, koska peritoniitin kuolleisuus kasvaa nopeasti, jos hoito viivästyy. Jos on muodostunut paise tai tulehdusinfiltraatti, leikkaus voi rajoittua paiseen tyhjentämiseen.

Nenä-mahalaukkuun tehdään drenaaatio ennen leikkausta. Potilaat, joilla on nestehukan merkkejä, tarvitsevat diureesia seurantaan virtsarakon katetrisoinnilla. Neste- ja elektrolyyttitasapaino korjataan riittävällä nesteiden ja elektrolyyttien laskimoinfuusiolla. Suonensisäiset antibiootit (esim. kefotetaani 1–2 g kaksi kertaa päivässä tai amikasiini 5 mg/kg kolme kertaa päivässä ja klindamysiini 600–900 mg neljä kertaa päivässä) tehoavat suolistobakteerikannan tuhoamiseen.