Akuutti sinuiitti - hoito

Akuutin märkivän poskiontelotulehduksen hoidon "kultastandardina" pidetään edelleen punktiohoitoa. Länsi-Euroopassa ja Yhdysvalloissa systeemisten antibioottien määrääminen on yleisempää. Tämä johtuu pääasiassa potilaan psyykeen traumasta toistuvien pistosten aikana. Kertakäyttöisten pistosneulojen puuttuminen ei myöskään ole vähäinen merkitys, varsinkin jatkuvien veren välityksellä leviävien infektioiden (HIV-infektio, hepatiitti B) pelkojen yhteydessä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akuutin poskiontelotulehduksen lääkkeetön hoito

Akuutin poskiontelotulehduksen punktointihoidon edut: märkäisen vuodon nopea ja kohdennettu poisto nenän sivuonteloista märkäkirurgian perusperiaatteiden mukaisesti. Tärkeä tekijä, joka määrittää punktointihoidon positiivisen arvon, on antibakteeristen, tulehdusta estävien, antiseptisten ja entsymaattisten aineiden mahdollisuus vaikuttaa paikallisesti suoraan nenän sivuonteloiden limakalvolle.

Seulaluun labyrinttisolujen punkturointia pidetään sopimattomana niiden anatomisen rakenteen vaihtelevuuden vuoksi, huolimatta saatavilla olevista julkaisuista, jotka tätä menetelmää mainostavat. Otsan poskiontelon trepanopunktioita tehdään paljon harvemmin ja vain tiukkojen käyttöaiheiden mukaisesti.

Viime vuosisadan viimeisellä neljänneksellä tehtiin useita tutkimuksia erityisten monikomponenttisten seosten valinnasta annettavaksi nenän sivuonteloihin niiden tulehtuessa. Tämän menetelmän haitoina pidetään lääkeaineiden erittäin nopeaa spontaania poistumista luonnollisten anastomoosien kautta, annettujen aineiden tiukan annostelun mahdottomuutta, menettelyjen standardoinnin puutetta eri lääketieteellisissä laitoksissa, monimutkaisten seosten komponenttien vuorovaikutuksen vaikeaa ennustettavuutta sekä tiedon puutetta lääkeaineen vaikutuksesta suoraan nenän sivuonteloiden tulehtuneeseen limakalvoon. Näin ollen yli 100 000 yksikön bentsyylipenisilliinin antaminen poskionteloon johti poskionteloita reunustavan limakalvon sädeellisen epiteelin kuljetusfunktion häiriintymiseen, ja juuri säikeellisen kuljetuksen katsotaan olevan yksi tärkeimmistä mekanismeista patologisen sisällön poistamiseksi poskiontelosta.

Pitkävaikutteisten, lanoliiniin, vaseliiniin ja oliiviöljyyn perustuvien depotvalmisteiden käyttö nenän sivuonteloihin on tällä hetkellä vain historiallista kiinnostusta.

Toistuvien punktioiden määrän vähentämiseksi ehdotettiin pysyvän drenaation menetelmää. Menetelmän perustana on pysyvän drenaaatioputken asentaminen poskionteloon. Putki on välttämätön useiden toistuvien poskionteloiden huuhtelujen suorittamiseksi ilman lisäpisteitä. Standardin mukaisen katetrin puute näihin tarkoituksiin on johtanut kymmenien variaatioiden luomiseen, aina perinteisestä polyvinyylikloridiputkesta solisluun alaiseen katetriin.

Kiistämättä tämän menetelmän useita myönteisiä puolia haluan kuitenkin huomauttaa, että itse erite on vierasesine nenän sivuonteloille. Jatkuva, monipäiväinen ärsytys tulehtuneella limakalvolla tämän vieraan esineen vaikutuksesta voi mitätöidä kaikki katetrointimenetelmän ilmeiset edut.

Nenän sivuonteloiden dialyysimenetelmällä pyrittiin kompensoimaan monimutkaisten lääkeseosten erittäin nopean spontaanin tyhjenemisen haittoja luonnollisten anastomoosien kautta. Menetelmän periaatteena oli, että lääkeseokset vietiin poskionteloihin tiputuksena käyttämällä tavanomaisia lääkkeiden laskimonsisäisen tiputuksen järjestelmiä, jotka oli kytketty poskionteloon työnnettyyn punktointineulaan tai poskiontelossa sijaitsevaan katetriin. Menetelmällä oli useita etuja verrattuna tavanomaiseen lääkeseosten suihkuinjektioon. Samalla sille on täysin tunnusomaista kaikki edellä mainitut monimutkaisten lääkeseosten viemisen haitat nenän sivuonteloihin.

Nenän sivuonteloiden ilmastusmenetelmä perustuu siihen, että anaerobinen floora, joka ei siedä tavanomaista antibioottihoitoa, kuolee, kun poskionteloihin johdetaan puhdasta happea. Happi johdetaan paineenalentimella suoraan punktoimalla tai pysyvän katetrin kautta. Menetelmän haittapuolena on verisuoniembolian riski.

Analysoituamme akuutin poskiontelotulehduksen punkturointihoidon kaikki edut ja haitat, voimme tehdä tiettyjä johtopäätöksiä. Jos esiintyy limaista märkivää eritettä, nenän sivuonteloiden punktointia pidetään välttämättömänä ja pakollisena hoitomenetelmänä. Limaisen märkivän eritteen tyhjentäminen on tehokas keino akuutin poskiontelotulehduksen patogeneettisessä hoidossa.

Pistoshoitoa tulee käyttää tiukkojen ohjeiden mukaisesti vain, jos poskionteloissa on limaista märkäistä vuotoa, mikä estää monimutkaisen patogeneettisen hoidon. Katarraalisessa poskiontelotulehduksessa, johon liittyy vain paranasaalisten poskionteloiden limakalvon turvotus (jopa merkittävä) ja kohtalainen määrä vuotoa poskionteloista, punktiota ei suositella.

Nykyaikaisen kompleksisen patogeneettisen lääkehoidon mahdollisuudet akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa (yleinen ja paikallinen antibioottihoito, yleinen ja paikallinen tulehdusta estävä hoito, sekretomotorinen ja sekretolyyttinen hoito) mahdollistavat pistosten määrän merkittävän vähentämisen hoitojaksoa kohden. Monimutkaisen lääkehoidon ehtoja noudatettaessa pistoksia suositellaan enintään 3–4 kertaa hoitojaksoa kohden ja ainoastaan patologisen märkäisen eritteen poistamiseksi.

Nykyaikaisen lääkehoidon mahdollisuudet mahdollistavat monimutkaisten lääkeseosten annostelun suoraan poskionteloihin hylkäämisen. Nenän sivuonteloiden huuhteluun riittää antiseptisten liuosten käyttö. Antibioottihoito ja mukolyyttinen hoito tulisi standardoida virallisten systeemisten lääkkeiden tai paikallisten, erityisesti endonasaaliseen antoon suunniteltujen lääkkeiden perusteella.

Akuutin poskiontelotulehduksen lääkehoito

Kuten jo on osoitettu, akuutin poskiontelotulehduksen patogeneesin keskeinen lenkki on limakalvon turvotuksen aiheuttama nenän sivuonteloiden suuaukkojen tukkeutuminen. Tässä suhteessa yhtenä akuutin poskiontelotulehduksen oireenmukaisen (ja jossain mielessä patogeneettisen) hoidon pääsuunnista pidetään näiden suuaukkojen avoimuuden palauttamista, niin sanottua tyhjennyshoitoa. Poskionteloiden normaalin ilmastuksen palauttaminen kompensoi hypoksian epäsuotuisaa patogeneettistä vaikutusta ja varmistaa nenän sivuonteloiden drenaaatiotoiminnan luonnollisten suuaukkojen kautta.

Lääkkeet, jotka mahdollistavat nenän sivuonteloiden suuaukon täyttävän limakalvon turvotuksen jyrkän vähentämisen ja siten niiden avoimuuden palauttamisen joksikin aikaa, ovat vasokonstriktorit (tukkoisuutta vähentävät lääkkeet). Tämä vaikutus voidaan jossain määrin saavuttaa käyttämällä systeemisen (fenspiridi) ja erityisesti paikallisen (fusafungiini) vaikutuksen omaavia tulehduskipulääkkeitä sekä sekretolyyttisiä aineita (sinupret, myrtol).

Vasokonstriktorit (nenän tukkoisuutta vähentävät lääkkeet) voidaan määrätä sekä paikallisesti nenätippojen, aerosolin, geelin tai voiteen muodossa että suun kautta. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat efedriini, nafatsoliini, oksimetasoliini, ksylometasoliini jne. Pseudoefedriini, fenyylipropanolamiini ja fenyyliefriini on tarkoitettu suun kautta otettavaksi, ja niitä määrätään lähes aina yhdessä antihistamiinien, kuten loratadiinin, setiritsiinin ja kloorifenamiinin, kanssa. Vaikutusmekanismin mukaan kaikki tukkoisuutta vähentävät lääkkeet ovat alfa-adrenergisten reseptorien agonisteja, ja ne voivat selektiivisesti vaikuttaa α1- tai alfa2-reseptoreihin tai stimuloida molempia.

Tukkoisuutta vähentävien lääkkeiden määrääminen on ehdottoman välttämätöntä akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa, koska nämä lääkkeet poistavat nenän limakalvon turvotuksen mahdollisimman lyhyessä ajassa, palauttavat nenähengityksen ja nenän sivuonteloiden luonnollisten aukkojen avoimuuden. Kaikilla vasokonstriktoreilla on kuitenkin omat haittansa ja sivuvaikutuksensa. Pitkäaikaisessa paikallisessa käytössä oksimetasoliini, nafatsoliini jne. aiheuttavat "rebound-oireyhtymää" ja niin sanottua lääkeaineen aiheuttamaa nuhaa, joten näiden lääkkeiden käyttö tulisi rajoittaa 5-7 päivään. Tässä suhteessa fenyyliefriini pärjää hyvin muihin verrattuna. Koska sillä on lievä vasokonstriktorivaikutus alfa1-adrenergisten reseptorien stimulaation vuoksi, se ei aiheuta verenkierron vähenemistä nenäontelon ja nenän sivuonteloiden limakalvolla ja siten häiritsee niiden toimintaa vähäisemmässä määrin. Lääkkeen vapautumismuodolla on suuri merkitys. Nenätippoja, joiden muodossa valtaosa tukkoisuutta vähentävistä lääkkeistä vapautuu, on lähes mahdotonta annostella, koska suurin osa annetusta liuoksesta valuu välittömästi nenäontelon pohjaa pitkin nieluun. Tässä tapauksessa ei ole vain vaikeaa saavuttaa tarvittavaa terapeuttista vaikutusta, vaan on myös olemassa lääkkeen yliannostuksen riski. Tässä suhteessa annosteltujen aerosolien käyttöä pidetään paljon edullisempana.

Suun kautta otettavat tukkoisuutta vähentävät lääkkeet eivät aiheuta lääkeaineperäistä nuhaa, mutta niillä käytettäessä voi esiintyä unettomuutta, takykardiaa ja verenpaineen nousua. Koska näillä lääkkeillä on psykostimuloiva vaikutus, niitä pidetään dopingina urheilijoille. Samasta syystä niitä tulee käyttää varoen lapsilla ja nuorilla.

Paikallisesti limakalvoille vaikuttavia antimikrobisia lääkkeitä voidaan määrätä yhdessä systeemisten lääkkeiden kanssa ja joissakin tapauksissa vaihtoehtoisena menetelmänä akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon.

Paikallisen antibioottihoidon käyttöä poskiontelotulehduksessa käsitellään aktiivisesti. Lihakseen tai laskimoon tarkoitettujen antibioottiliuosten antaminen nenän sivuonteloihin tulisi ehdottomasti sulkea pois. Niiden farmakokinetiikka ei ole mukautettu näihin tarkoituksiin. Lisäksi annostusohjelma on erittäin vaikea. Tärkeimpänä vasta-aiheena pidetään limakalvojen kuljetuksen häiriöitä nenän sivuonteloissa, koska suuret antibioottiannokset vaikuttavat haitallisesti värekarvaepiteeliin.

On olemassa erityisiä nenään annosteltavaksi tarkoitettuja antibiootteja suihkeen muodossa. Katarraalisessa poskiontelotulehduksessa ne voivat tunkeutua nenän sivuonteloiden anastomoosien läpi ja vaikuttaa suoraan tulehduspesäkkeen taudinaiheuttajaan. Kun poskiontelot ovat täynnä limaa tai märkäistä eritettä, tällainen kosketus on mahdotonta.

Nenäsumutteen Isofra koostumus sisältää aminoglykosidiantibiootti framysetiiniä, joka on tarkoitettu paikalliseen käyttöön otolaryngologiassa. Paikallisesti käytettynä saavutettu framysetiinipitoisuus antaa sille bakterisidisen vaikutuksen sekä grampositiivisia että gramnegatiivisia mikro-organismeja vastaan, jotka aiheuttavat infektioprosessien kehittymistä ylähengitysteissä.

Aminoglykosidiantibiooteilla tiedetään olevan laaja vaikutuskirjo, jolla pyritään tuhoamaan hengitysteiden patogeenisiä mikro-organismeja. Tässä suhteessa pulmonologiassa tätä antibioottiryhmää pidetään yhtenä johtavista hoito-ohjelmista. Korva-, nenä- ja kurkkutaudeissa aminoglykosidiantibiootteja käytetään harvoin niiden mahdollisen ototoksisuuden vuoksi. Välikorvan tulehdussairauksissa suojakerros heikkenee ja aminoglykosidiantibiootit voivat kerääntyä sisäkorvaan aiheuttaen vaurioita häntäluun vestibulaarisille reseptoreille. Framysetiiniä käytettäessä on ainutlaatuinen tilaisuus hyödyntää aminoglykosidiantibiootin koko antimikrobista potentiaalia, joka on suunnattu ylempien hengitysteiden patogeenisiin mikro-organismeihin, ja samalla olla pelkäämättä sen ototoksista vaikutusta, koska lääkettä ei anneta systeemisesti, vaan yksinomaan paikallisesti. Framysiinin alhainen systeeminen imeytyminen poistaa ototoksisen vaikutuksen kokonaan.

Polydex-nenäsumutteen koostumus sisältää eri luokkien antibiootteja: neomysiiniä ja polymyksiiniä, glukokortikoidilääkettä deksametasonia ja vasokonstriktoria fenyyliefriiniä. Nenäsumutteen terapeuttinen vaikutus johtuu deksametasonin tulehdusta estävästä vaikutuksesta nenän limakalvoon, kahden eri ryhmän antibioottien antimikrobisesta vaikutuksesta, jotka kattavat vaikutuskirjoltaan kaikki nenän, nenänielun ja poskionteloiden sairauksien tärkeimmät taudinaiheuttajat, sekä fenyyliefriinin vasokonstriktorista vaikutusta.

Inhalaatiovalmiste Bioparox sisältää ainutlaatuisen ainesosan - fusafungiinin, sieniperäisen antibiootin, luokkansa ainoan edustajan. Sillä on hyvin sopeutunut antibakteerinen kirjo grampositiivisista kokeista spesifisempiin mikro-organismeihin - gramnegatiivisiin kokkeihin, grampositiivisiin ja gramnegatiivisiin sauvabakteereihin, anaerobisiin taudinaiheuttajiin, mykoplasmoihin ja jopa homesieniin. Pitkäkestoisen antibakteerisen vaikutuksen tarjoaa myös interleukiini-2:n aktivaatio, mikä puolestaan lisää luonnollisten tappajabakteerien aktiivisuutta. Antibakteerisen vaikutuksen lisäksi fusafungiinilla on myös paikallinen tulehdusta estävä vaikutus, joka johtuu vapaiden radikaalien tuotannon rajoittamisesta ja tulehdusta estävien sytokiinien vapautumisen vähenemisestä. Vahvan paikallisen tulehdusta estävän vaikutuksensa ansiosta fusafungiinia voidaan käyttää paitsi katarraalisessa poskiontelotulehduksessa myös anastomoosien tulehduksellisen tukkeutumisen yhteydessä paikallisena tulehdusta estävänä lisäaineena.

Useimmat akuutin poskiontelotulehduksen hoitosuositukset luokittelevat systeemisen antibioottihoidon ensilinjan hoidoksi tässä tilassa. Empiirisesti määrättyjen systeemisten antibioottien rutiininomaista käyttöä akuutissa poskiontelotulehduksessa vastaan on kuitenkin vahvoja argumentteja, kuten poskiontelotulehdusta aiheuttavien resistenttien bakteerikantojen suuri esiintyvyys, kyvyttömyys määrittää tarkasti poskiontelotulehduksen etiologiaa (bakteeri- tai virusperäinen), allergisten reaktioiden esiintyminen, sekundaariset immuunipuutostilat ja zosinofiilisen sienen aiheuttama poskiontelotulehdus.

Systeemisen antibioottihoidon päätavoitteena akuutissa rinosinuiitissa on infektion poistaminen ja paranasaalisen poskiontelon steriiliyden palauttaminen. Useimmissa tapauksissa akuuttien prosessien lääke valitaan empiirisesti tiettyjen taudinaiheuttajien esiintyvyyttä ja niiden resistenssiä alueella koskevien tietojen perusteella ja ottaen huomioon potilaan tilan vakavuus.

Akuutin poskiontelotulehduksen pääasiallisten taudinaiheuttajien herkkyys antibiooteille vaihtelee merkittävästi eri alueilla. Ulkomaisten tutkijoiden mukaan pneumokokkien bentsyylipenisilliini- ja makrolidireseptorien sekä Haemophilus influenzae -bakteerien aminopenisilliiniresistenssin havaitaan tällä hetkellä lisääntyvän.

Akuutissa poskiontelotulehduksessa eristetyt Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae säilyttävät korkean herkkyyden aminopenisilliineille ja kefalosporiineille: 97 % S. pneumoniae -kannoista on herkkiä bentsyylipenisilliinille, 100 % ampisilliinille, amoksisilliinille, amoksisilliini-klavulaanihapolle ja kefuroksiimille, 100 % H. influenzae -kannoista on herkkiä amoksisilliini-klavulaanihapolle ja 88,9 % ampisilliinille ja kefuroksiimille. Suurimpana ongelmana pidetään pneumokokkien ja Haemophilus influenzaen korkeaa resistenssiä trikmoksatsolia vastaan; kohtalaista ja korkeaa resistenssiä havaittiin 40 %:lla S. pneumoniae -kannoista ja 22 %:lla H. influenzae -kannoista.

Spesifisen taudinaiheuttajan ja sen herkkyyden selvittämiseksi on tarpeen punktio sairastuneeseen nenän sivuonteloon, jota seuraa saadun materiaalin mikrobiologinen tutkimus. Käytännössä potilaat eivät kuitenkaan aina suostu poskionteloiden punktioon, eikä mikrobiologinen tutkimus ole vakiotoimenpide jokaisessa komplisoitumattomassa akuutissa poskiontelotulehduksessa. Tässä suhteessa lääke määrätään usein empiirisesti, perustuen tietoihin alueen tärkeimmistä taudinaiheuttajista ja niiden herkkyydestä antibiooteille.

Akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon tarkoitetun antibiootin valinnan perusperiaatteet ovat seuraavat:

• tehoa S. pneumoniae- ja H. influenzae -bakteeria vastaan,
• kyky voittaa taudinaiheuttajien resistenssi antibiooteille;
• hyvä tunkeutuminen paranasaalisten poskionteloiden limakalvoon, jolloin saavutetaan pitoisuus, joka ylittää tietyn patogeenin vähimmäisinhibiittoritason;
• ylläpitäen seerumin pitoisuuksia MIL-arvon yläpuolella 40–50 %:n ajan lääkeannosten välisestä ajasta.

Ottaen huomioon tyypilliset taudinaiheuttajat ja antibioottiresistenssitiedot, pidän amoksisilliinia, puolisynteettistä aminopenisilliiniryhmään kuuluvaa antibakteerista lääkettä, ensisijaisena lääkkeenä akuuttiin poskiontelotulehdukseen. Amoksisilliinin ja ampisilliinin antimikrobinen vaikutuskirjo on samanlainen, mutta kliinisessä käytännössä amoksisilliinilla on merkittäviä etuja ampisilliiniin verrattuna, mikä johtuu pääasiassa lääkeaineen korkeammista pitoisuuksista veressä ja välikorvan nesteissä, jotka saavutetaan samoilla annoksilla. Nämä amoksisilliinin ominaisuudet johtuvat sen hyvästä imeytymisestä suolistossa: ampisilliinin biologinen hyötyosuus on 50 % tyhjään mahaan otettuna, amoksisilliinin kapseleissa - 70 % ja amoksisilliinin biologinen hyötyosuus dispergoituvien tablettien muodossa saavuttaa 93 %, mikä varmistaa lääkkeen maksimaalisen tehon. Samalla amoksisilliinin minimaalisen "jäännöspitoisuuden" vuoksi suolistossa (vain 7 % otetusta annoksesta) maha-suolikanavan haittavaikutusten, mukaan lukien dysbioosin, kehittymisen riski pienenee merkittävästi. Dispergoituvia amoksisilliinitabletteja voidaan ottaa ruokailusta riippumatta. Tabletti voidaan niellä kokonaisena, pureskella tai liuottaa veteen (saat miellyttävän makuisen suspension, jossa on aprikoosin tuoksu), mikä tekee lääkkeen käytöstä erittäin kätevää kaikenikäisille potilaille. Suositeltu annos lapsille on 40–45 mg/kg päivässä, aikuisille 1,5–2 g päivässä jaettuna 2–3 annokseen. Jos epäillään penisilliiniresistenttien pneumokokkien esiintymistä, lääkkeen annosta voidaan nostaa 80–90 mg/kg päivässä lapsille ja 3–3,5 grammaan päivässä aikuisille.

Jos kliininen vaikutus ei ole riittävä kolmen päivän kuluttua, amoksisilliini tulee korvata antibiootilla, joka tehoaa beetalaktamaasia tuottaviin Haemophilus influenzae- ja Moraxella-kantoihin - amoksisilliini + klavulaanihappo. Sillä on laaja kirjo antibakteerisia vaikutuksia ja se tehoaa sekä amoksisilliinille herkkiin kantoihin että beetalaktamaaseja tuottaviin kantoihin. Amoksisilliini + klavulaanihappo -yhdistelmään sisältyvä irreversiibeli beetalaktamaasin estäjä muodostaa stabiilin inaktivoidun kompleksin tiettyjen entsyymien kanssa ja suojaa amoksisilliinia antibakteerisen aktiivisuuden menetykseltä, joka johtuu sekä patogeenien että opportunististen mikro-organismien beetalaktamaasien tuotannosta. Juuri tämä yhdistelmä varmistaa lääkkeen korkean aktiivisuuden akuutin poskiontelotulehduksen keskeisiä patogeenejä vastaan. Voidaan myös määrätä toisen sukupolven kefalosporiineja (kefuroksiimi suun kautta). Jos lihaksensisäinen antotapa on parempi, käytetään keftriaksonia (kerran päivässä 3 päivän ajan) tai ampisilliinia + sulbaktaamia (150 mg/kg päivässä 3-4 annoksena, aikuisille 1,5-3 g päivässä).

Toistuvan akuutin poskiontelotulehduksen yhteydessä on parempi aloittaa hoito välittömästi suun kautta otettavalla amoksisilliini-klavulaanihapolla. Sen annoksen tulisi olla 40–45 mg/kg päivässä lapsille ja 1,5–2 g päivässä aikuisille (amoksisilliinina). Pienille lapsille lääke määrätään suspensiona tai dispergoituvina tabletteina.

Kaikki edellä mainittu huomioon ottaen akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon ensisijaisesti käytettävä lääke on amoksisilliini suun kautta. Kaikista saatavilla olevista suun kautta otettavista penisilliineistä ja kefalosporiineista, mukaan lukien toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit, amoksisilliinia pidetään tehokkaimpana penisilliiniresistenttejä pneumokokkeja vastaan.

Suun kautta otettavista kefalosporiinilääkkeistä keftibuteenia pidetään tehokkaimpana. Se luokitellaan nykyaikaiseksi kolmannen sukupolven kefalosporiiniksi. Lääkkeellä on korkea bakterisidinen vaikutus akuutin poskiontelotulehduksen johtavia taudinaiheuttajia vastaan, mikä on osoitettu in vitro- ja in vivo -tutkimuksissa. Suun kautta otettavista kefalosporiineista sillä on suurin resistenssi beetalaktamaaseille ja korkea biologinen hyötyosuus (90 %). Keftibuteeni pystyy selektiivisesti kerääntymään suurina pitoisuuksina patologiseen pesäkkeeseen. Siten lääkkeen pitoisuus nenän eritteissä on 46 % sen pitoisuudesta seerumissa. Keftibuteenin kiistaton etu on anto-ohjelma: kerran päivässä. Lääkettä käytetään 400 mg kerran päivässä 10 päivän ajan.

Viime aikoina markkinoille on tullut fluorokinoloneja, joilla on laaja vaikutuskirjo ja jotka tehoavat S. pneumoniae- ja H. influenzae -bakteereihin. Erityisesti moksifloksasiini ja levofloksasiini kuuluvat tällaisiin uuden sukupolven lääkkeisiin.

Levofloksasiinilla on korkea aktiivisuus akuutin poskiontelotulehduksen pääasiallisia taudinaiheuttajia vastaan, mukaan lukien muille antibioottiluokille resistentit kannat (esimerkiksi penisilliiniresistentit pneumokokkikannat). Lääkkeelle on ominaista optimaalinen farmakokinetiikka, nopea kertyminen nenän sivuonteloiden limakalvoille ja pitoisuudet, jotka ylittävät potentiaalisten taudinaiheuttajien MID-arvon.

Tutkimustietojen mukaan aikuisten akuutissa poskiontelotulehduksessa levofloksasiini ei ole kliinisessä ja bakteriologisessa tehossa huonompi kuin amoksisilliini + klavulaanihappo ja klaritromysiini, mutta sille on ominaista parempi siedettävyys, erityisesti ruoansulatuskanavasta. Toisin kuin edellä mainitut lääkkeet, levofloksasiinia otetaan kerran päivässä, mutta 500 mg 10 päivän ajan. Sitä voidaan käyttää potilailla, joilla on allergia beetalaktaamiantibiooteille. Vaikeassa poskiontelotulehduksessa ja komplikaatioiden riskissä voidaan käyttää porrastettua hoitoa: levofloksasiinia annetaan ensin parenteraalisesti, sitten suun kautta.

Makrolideja pidetään tällä hetkellä toisen linjan antibiootteina, ja niitä käytetään pääasiassa beetalaktaamiantibioottien aiheuttamien allergioiden hoitoon. Makrolideista atsitromysiini, klaritromysiini ja roksitromysiini ovat perusteltuja akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa, vaikka ne ovatkin amoksisilliinia vähemmän tehokkaita pneumokokin ja Haemophilus influenzaen hävittämisessä. Erytromysiiniä ei voida suositella akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon, koska sillä ei ole tehoa Haemophilus influenzae -bakteeriin ja se aiheuttaa lisäksi paljon haittavaikutuksia ruoansulatuskanavassa.

Tetrasykliiniryhmästä vain doksisykliini on edelleen riittävän tehokas akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa, mutta sitä ei voida käyttää alle 8-vuotiailla lapsilla.

Erityisesti on mainittava sellaiset yleiset lääkkeet kuin ko-trimoksatsoli, linkomysiini ja gentamisiini. Monissa ulkomaisissa lähteissä ko-trimoksatsolia pidetään erittäin tehokkaana lääkkeenä akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa.

Ukrainassa on kuitenkin havaittu korkea pneumokokkien ja Haemophilus influenzae -bakteerien resistenssi tälle lääkkeelle, joten sen käyttöä tulisi rajoittaa. Linkomysiiniä ei suositella akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon, koska se ei tehoa Haemophilus influenzae -bakteeriin, mutta tätä lääkettä voidaan käyttää kroonisen poskiontelotulehduksen pahenemisvaiheessa, jos osteomyeliittiin kohdistuu painetta. Gentamysiini ei tehoa S. pneumoniae- ja H. influenzae -bakteereihin, joten sitä ei ole tarkoitettu poskiontelotulehduksen hoitoon.

Ottaen huomioon kaikki edellä mainittu, voimme ehdottaa seuraavaa systeemisen antibioottihoidon kaavaa akuuttiin poskiontelotulehdukseen taudin vakavuuden perusteella. Lievän taudinkulun tapauksessa taudin ensimmäisinä päivinä, kun virusperäinen etiologia on todennäköisin, antibiootteja ei tarvita. Jos hoidosta huolimatta ei ole parannusta yli 10 päivään tai oireiden vaikeusaste etenee, mikä epäsuorasti viittaa bakteeri-infektion liittymiseen, on suositeltavaa määrätä antibakteerinen hoito.

On huomattava, että punahattu C:tä voidaan käyttää onnistuneesti tietynlaisena vaihtoehtona klassiselle antibioottihoidolle lievissä taudin tapauksissa.

Keskivaikeissa tapauksissa ensisijaisia lääkkeitä ovat amoksisilliini, amoksisilliini + klavulaanihappo ja levofloksasiini.

Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat:

• kefalosporiinit (kefuroksiimi, kefaklori);
• makrolidit (atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini);
• tetrasykliinit (doksisykliini).

Vaikean poskiontelotulehduksen hoitoon käytettävät lääkkeet:

• inhibiittorilla suojatut penisilliinit (amoksisilliini + klavulaanihappo, ampisilliini + sulbaktaami) parenteraalisesti;
• II-III-sukupolven kefalosporiinit (kefuroksiimi, keftriaksoni, kefotaksiimi, kefoperatsoni) parenteraalisesti;
• jos kyseessä on allergia beetalaktaamiantibiooteille - siprofloksasiini tai kloramfenikol parenteraalisesti.

Tulehdusta estävä hoito pyrkii ensisijaisesti estämään tulehdusvastetta voimistavien välittäjäreaktioiden ketjureaktion. Tämä johtaa akuutin poskiontelotulehduksen pääoireiden, kuten kivun, turvotuksen, nenän sivuonteloiden limakalvojen verisuonten laajenemisen ja liiallisen tulehdusnesteen erityksen, lievittymiseen. Tässä suhteessa tulehdusta estävän hoidon tulisi olla olennainen osa akuutin poskiontelotulehduksen hoitoa.

Systeemisen tulehduskipulääkkeen (NSAID) kaksi pääsuuntaa ovat yleisesti ottaen glukokortikoidien ja tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö. Fenspiridi, uusi tehokas lääke poskiontelotulehduksen hoitoon, on erityisen suosittu. Fenspiridillä on voimakas tulehdusta estävä vaikutus, joka johtuu H1-histamiinireseptorien salpauksesta ja tulehdusta edistävien aineiden (sytokiinit, TNF, arakidonihappometaboliitit, vapaat radikaalit) tuotannon vähenemisestä. Käyttökohteen mukaan fenspiridi on suunniteltu erityisesti hengitysteiden limakalvoille, ja siksi sillä on etuja muihin tulehduskipulääkkeisiin verrattuna, kun valitaan systeemistä tulehdusta estävää hoitoa akuuttiin poskiontelotulehdukseen. Fenspiridi vähentää turvotusta, viskoosin liman liikatuotantoa ja parantaa limakalvojen puhdistumaa. Fenspiridin tulehdusta estävä vaikutus mahdollistaa kaikkien rinosinuiitin oireiden nopean poistamisen.

Tulehduskipulääkkeet (NSAID) estävät prostaglandiinisynteesiä, estävät syklo-oksigenaasiaktiivisuutta, estävät lipidiperoksidaatiota ja vaikuttavat kiniinijärjestelmään. Kaikki tämä tekee niistä tehokkaan työkalun akuutin bakteeritulehduksen monimutkaisessa hoidossa nenän sivuonteloissa.

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet jaetaan kahteen ryhmään vaikutusmekanisminsa mukaan:

• aktiiviset prostaglandiinisynteesin estäjät (ibuprofeeni, flurbiprofeeni, diklofenaakki). Ne ovat aktiivisimpia akuutissa tulehduksessa;
• suhteellisen heikot prostaglandiinisynteesin estäjät (indometisiini, piroksikaami, fenyylibutatsoni). Nämä lääkkeet eivät ole kovin tehokkaita akuutissa tulehduksessa, mutta ovat erittäin tehokkaita kroonisessa tulehduksessa.

Luonnollisesti akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa etusijalla ovat ensimmäisen ryhmän lääkkeet.

Tulehdusta estävä hoito mahdollistaa tukkeutuneen poskionteloaukon aiheuttaman prosessin noidankehän katkaisemisen alkuvaiheista (hengitys- ja drenaaatiohäiriöt). Glukokortikoidit estävät ensisijaisesti turvotuksen kehittymistä vaikuttamalla tulehdukseen limakalvon oikeassa osassa, ja anastomoosien toiminnot palautuvat. Lisäksi glukokortikoidit estävät aktiivisesti nesteen vapautumista verisuonistosta ja liman tuotantoa, mitä pidetään tärkeänä tekijänä akuutin poskiontelotulehduksen patogeneettisessä hoidossa.

Tällä hetkellä Ukrainassa on rekisteröity seuraavat paikallisesti käytettävät glukokortikoidilääkkeet: beklometasoni, budesonidi, flutikasoni ja mometasoni.

Kroonisen poskiontelotulehduksen pahenemisen lisähoitona mometsonia suositellaan aikuisille ja yli 12-vuotiaille lapsille annoksella 2 inhalaatiota (50 mikrog) ja kumpaankin sieraimeen 2 kertaa päivässä (kokonaisvuorokausiannos 400 mikrog). Tarvittaessa vuorokausiannosta voidaan nostaa 800 mikrog:aan päivässä kahdessa annoksessa (400 mikrog 2 kertaa päivässä). Taudin oireiden vähentyessä lääkkeen annosta suositellaan pienennettäväksi.

Korkean tehokkuutensa ja nopean vaikutuksensa ansiosta mometasoni voi olla vaihtoehto aiemmin käytetyille lääkkeille purkamiseen ja tulehdusta estävään hoitoon kroonisen poskiontelotulehduksen pahenemisen aikana.

Erikseen on huomattava, että lääke Traumeel S voidaan määrätä tulehduskipulääkkeeksi. Sen vaikutukset liittyvät suurelta osin yhden tärkeimmän tulehdusta estävän sytokiinin - TGF-beetan - pitoisuuden nousuun veressä.

Tulehduksen välittäjistä histamiini on yksi johtavista paikoista, joten on mahdotonta sivuuttaa kysymystä antihistamiinien roolista akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa. Ja antihistamiineja käytetään laajalti akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa, vaikka niiden määrääminen on usein perusteetonta. Jos akuutti poskiontelotulehdus kehittyy allergisen nuhan taustalla, antihistamiinit estävät histamiini H1 -reseptoreita ja estävät syöttösoluista IgE-välitteisen reaktion seurauksena vapautuvan välittäjäaineen toiminnan. Tarttuvassa poskiontelotulehduksessa näiden lääkkeiden määrääminen on myös tietyssä mielessä järkevää, mutta vain varhaisessa "virus"-vaiheessa, kun histamiini H1 -reseptorien salpaus estää basofiilien erilaisten virusten (respiratorinen synkytiaalivirus, paramyksovirus) vaikutuksesta vapauttaman välittäjäaineen toiminnan. Toisen sukupolven antihistamiinilääkkeellä desloratadiinilla on myös voimakas allergiaa ja tulehdusta estävä vaikutus, ja sitä voidaan suositella akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon allergista nuhaa sairastavilla potilailla.

Monimutkaisia homeopaattisia valmisteita Engystol ja Luffel pidetään turvallisina käyttää ja tehokkaina allergialääkkeinä.

Tällä hetkellä entsyymejä ei käytetä Ukrainassa riittävän usein akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa, ja niitä annetaan pääasiassa punktiolla nenän sivuonteloihin. Ulkomaisessa otolaryngologiassa kehitetään ja edistetään aktiivisesti vaihtoehtoisia, patogeneettisiä poskiontelotulehduksen hoitomenetelmiä, jotka perustuvat ensisijaisesti mukolyyttisten, sekretomotoristen ja sekretolyyttisten lääkkeiden käyttöön.

Limaa irrottavat lääkkeet muuttavat eritteen fysikaalis-kemiallisia ominaisuuksia vähentämällä sen viskositeettia. Tähän käytetään jännitystä vähentäviä voiteluaineita tai disulfidisidoksia repeäviä entsyymejä.

Sekretomotorisiin lääkkeisiin kuuluvat lääkkeet, jotka erilaisten mekanismien kautta, pääasiassa lisäämällä värekarvaepiteelin motorista aktiivisuutta, tehostavat mukosiliaarista puhdistumaa. Tyypillisiä tämän ryhmän edustajia ovat beeta2-adrenoreseptoriagonistit (keuhkoputkia laajentavat lääkkeet). Teofylliinillä, bentsyyliamiineilla ja eteerisillä öljyillä on myös sekretomotorinen vaikutus.

Sekretolyyttiset lääkkeet parantavat liman poistumista muuttamalla erityksen luonnetta. Kasviperäisillä eteerisillä öljyillä, eri kasvien uutteilla, kreosoottijohdannaisilla ja synteettisillä bentsyyliamiineilla, bromheksiinillä ja ambroksolilla on sekretolyyttinen vaikutus lisäämällä keuhkoputkien eritystä.

Ukrainassa akuutin poskiontelotulehduksen hoidossa on kertynyt riittävästi kokemusta seuraavien limaa irrottavien lääkkeiden käytöstä: myrtol, syncrt, asetyylikysteiini. Näitä lääkkeitä käytetään pääasiassa keuhkoputkien ja keuhkojen sairauksien hoidossa, eivätkä ne ole kovin tunnettuja otolaryngologeille.

Myrtol on eteerisiin öljyihin perustuva lääkevalmiste. Kasviperäisenä eteerisenä öljynä myrtol on lipofiilinen. Suun kautta otettuna se imeytyy ohutsuolesta ja kulkeutuu veren mukana nenän sivuonteloihin, joista se osittain erittyy hengitysteiden epiteelin kautta.

Myrtolia erittävä vaikutus johtuu siitä, että se stimuloi pikarisoluja ja seroosi-limakalvorauhasia, mikä johtaa eritteen viskositeetin vähenemiseen ja sen kerroksen paksuuden vähenemiseen paranasaalisten poskionteloiden limakalvolla.

Sekretomotorinen vaikutus liittyy beeta-adrenoreseptorien stimulaatioon, joka aktivoi paranasaalisten poskionteloiden limakalvon värekarvallisen epiteelin värekarvat. Tämän seurauksena sädekehän sykkeen taajuus kasvaa ja eritteen kulkeutumisnopeus paranasaalisista poskionteloista kasvaa.

Myrtol auttaa siten parantamaan nenän sivuonteloiden tyhjenemistä vähäisen erityksen ja tukkoisuuden tapauksissa. Se parantaa nenän sivuonteloiden tyhjenemistä ja varmistaa toipumisen sekä akuutissa että kroonisessa poskiontelotulehduksessa.

Sinupretilla on refleksi-sekretolyyttinen vaikutus, joka säätelee liman eritystä ja normalisoi sen viskositeettia poistaen limakalvojen irtoamista. Sinupret vaikuttaa hengitysteiden limakalvoihin lievittämällä turvotusta ja tulehdusta. Lääke palauttaa nenän sivuonteloiden dreneerauksen ja hengityksen. Sinupret normalisoi hengitysteiden epiteelin suojaavia ominaisuuksia parantamalla eritteen reologisia ominaisuuksia ja sillä on myös immunostimuloiva vaikutus. Lääkkeellä on virustaattinen vaikutus influenssa-, parainfluenssa- ja rinosynsytiaaliinfektioviruksiin ja se tehostaa antibioottien vaikutuksia.

Limaa irrottava vaikutus on myös lääkkeillä, jotka vähentävät pintajännitystä eli vaikuttavat eritteen geelifaasiin ja nesteyttävät sekä ysköstä että nenänielun eritettä. Tähän ryhmään kuuluu karbosyteiini. Limaa irrottava ja ysköksiä irrottava vaikutus johtuu siaalitransferaasin, keuhkoputken limakalvon pikarisolujen entsyymin, aktivoitumisesta. Lääke normalisoi keuhkoputken eritteen happamien ja neutraalien sialomusiinien määrällisen suhteen, edistää limakalvon uudistumista ja sen rakenteen palautumista, aktivoi värekarvallisen epiteelin toimintaa, palauttaa immunologisesti aktiivisen IgA:n erityksen (spesifinen suoja) ja liman komponenttien sulfhydryyliryhmien määrän (epäspesifinen suoja) parantaen liman sädekehän puhdistumaa.

Huippupitoisuus veriseerumissa ja hengitysteiden limakalvoilla havaitaan 2–3 tunnin kuluttua suun kautta annosta. Vaadittu pitoisuus säilyy limakalvolla 8 tuntia. Karbosyteiini erittyy pääasiassa virtsaan, osittain muuttumattomana, osittain metaboliitteina.

Tähän lääkeryhmään kuuluu myös rinofluimusiili - alkuperäinen yhdistelmäsuihke, joka asetyylikysteiinin lisäksi sisältää sympatomimeettiä - tiaminoheptaania, jolla on lievä vasokonstriktiivinen vaikutus aiheuttamatta limakalvojen liiallista kuivumista, samalla asetyylikysteiini nesteyttää eritettä. Disulfidisiltojen repeämisen jälkeen lima ja yskökset menettävät kykynsä olla viskooseja, ja ne imevät vettä ja voidaan poistaa hellävaraisesti niistämällä, aivastamalla ja yskimällä. Lääkkeellä on tulehdusta estävä vaikutus, joka johtuu leukosyyttien kemotaksian estosta. Rinofluimusiilin tärkein etu on, että se vaikuttaa limakalvon pinnalla nesteyttäen ja vähentäen liman viskositeettia edistäen tuottavaa fysiologista toimintoa nenän sivuonteloiden puhdistamiseksi.

On olemassa toinenkin yhdistelmälääke - tiamfenikoliglysinaattiasetyylikysteiini. Lääkkeellä on yhdistetty antibakteerinen ja mykopoliittinen vaikutus, ja sitä suositellaan bakteeriflooran aiheuttamien ja paksun viskoosin eritteen muodostumiseen liittyvien hengitystiesairauksien hoitoon. Lääkkeen antimikrobinen vaikutus johtuu bakteeriproteiinien synteesin häiriintymisestä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että tiamfenikolin ja asetyylikysteiinin yhdistelmän ansiosta lääke pysyy konjugoimattomassa muodossa ja saavuttaa tulehduskohdan pitoisuutena, joka on riittävä luomaan bakterisidisen vaikutuksen. Lääkkeellä on limaa irrottavaa vaikutusta kaikenlaisiin eritteisiin: limaisiin, märkäisiin ja märkiviin eritteisiin. Lääke helpottaa ysköksen ja nenän liman irtoamista. Suoran limaa irrottavan vaikutuksen lisäksi sillä on voimakkaita antioksidanttisia ominaisuuksia, ja se pystyy suojaamaan hengityselimiä metaboliittien sytotoksisilta vaikutuksilta tulehduksen aikana.

Algoritmi akuutin poskiontelotulehduksen hoitoon:

• katarraalisessa rinosinuiitissa tulisi suosia paikallista tulehdusta estävää ja antibakteerista hoitoa. Samanaikaisesti tulisi kiinnittää paljon huomiota poskionteloiden vedenpoisto- ja ilmanvaihtotoimintojen palauttamiseen tähtäävään keventävään hoitoon;
• salatotyhjentävien ja salatotyhjentävien lääkkeiden käyttö on erittäin tärkeää;
• akuutissa märkivässä poskiontelotulehduksessa systeemisiä antibakteerisia lääkkeitä tulee määrätä empiirisen antibioottihoidon sääntöjen pakollisella huomioon ottamisella;
• Samanaikaisesti on suositeltavaa määrätä systeemisiä tulehduskipulääkkeitä;
• purku- ja mukolyyttistä hoitoa tulisi käyttää lisähoitomenetelminä;
• jos poskiontelo on täynnä limakalvojen märkivää eritettä ja sen tyhjentäminen on vaikeaa huolimatta käytetystä monimutkaisesta hoidosta, on suoritettava paranasaalisten poskionteloiden punktio ja tarvittaessa useita, ottaen huomioon taudin kulun dynamiikan,

Akuutin poskiontelotulehduksen kirurginen hoito

Akuutin poskiontelotulehduksen kirurgista hoitoa käytetään vain silmäkuopan tai kallonsisäisten komplikaatioiden yhteydessä. Tässä tapauksessa avataan komplikaation aiheuttanut(t) poskiontelo(et).

Lisähallinta

Potilaiden leikkauksen jälkeinen hoito paranasaalisten poskionteloiden kirurgisen avaamisen jälkeen orbitaalisten tai kallonsisäisten komplikaatioiden sattuessa on ominaista sille, että haavaa ei ommella, ennen kuin patologinen prosessi on täysin normalisoitunut.