Akuutti sydämen vajaatoiminta lapsilla

Akuutti sydämen vajaatoiminta lapsilla on kliininen oireyhtymä, jolle on ominaista äkillinen systeemisen verenkierron häiriö sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemisen seurauksena.

Akuutti sydämen vajaatoiminta lapsilla voi esiintyä komplikaationa infektio-toksisten ja allergisten sairauksien, akuutin eksogeenisen myrkytyksen, sydänlihastulehduksen, sydämen rytmihäiriöiden sekä kroonisen sydämen vajaatoiminnan nopean dekompensaation yhteydessä, yleensä lapsilla, joilla on synnynnäisiä ja hankittuja sydänvikoja, kardiomyopatia tai valtimoverenpainetauti. Tämän seurauksena akuuttia sydämen vajaatoimintaa voi esiintyä sekä lapsilla, joilla ei ole kroonista sydämen vajaatoimintaa, että lapsilla, joilla on krooninen sydämen vajaatoiminta (kroonisen sydämen vajaatoiminnan akuutti dekompensaatio).

Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa lapsen sydän ei täytä elimistön verenkierron tarvetta. Se kehittyy sydänlihaksen supistuvuuden heikkenemisen tai rytmihäiriöiden seurauksena, jotka estävät sydäntä pumppaamasta verta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mikä aiheuttaa akuutin sydämen vajaatoiminnan lapsilla?

• sydänlihaksen vaurio;
• tilavuus- ja/tai painekuormitus;
• sydämen rytmihäiriöt.

Sydämen adaptiivisten ja kompensoivien reaktioiden varmistamisessa johtava rooli on sympatoadrenaalisella järjestelmällä, Frank-Starling-mekanismilla ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmällä.

Miten akuutti sydämen vajaatoiminta kehittyy lapsilla?

Alle 3-vuotiailla lapsilla akuutti sydämen vajaatoiminta voi johtua: synnynnäisestä sydänviasta, akuuteista tartuntataudeista, jotka ilmenevät sydänlihaksen myrkyllisenä tai viruksen aiheuttamana vauriona, elektrolyyttihäiriöistä. Vanhemmilla lapsilla akuutti sydämen vajaatoiminta havaitaan yleensä infektio-allergisen sydäntulehduksen, hankittujen sydänvikojen tai myrkytyksen taustalla. Akuutin sydämen vajaatoiminnan klassinen kuva muodostuu keuhkokuumeen yhteydessä. Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa on kolme vaihetta:

1. Vaiheelle on ominaista veren minuuttitilavuuden väheneminen, kohtalainen hypervolemia, hengenahdistus, takykardia, veren pysähtymisen merkit keuhko- tai systeemisessä verenkierrossa. Hengitystiheyden ja sykkeen suhde nousee suhteeseen 1:3–1:4. Maksa suurenee, keuhkoista kuuluu pientä märkää ja kuivaa hengityksen vinkumista, sydämen äänet vaimenevat ja sen reunat suurenevat.
2. vaiheeseen liittyy edellä mainittujen oireiden lisäksi selkeä oliguria, ilmeinen ääreisturvotus ja keuhkopöhön merkkejä. RR/HR = 1:4-1:5. Sydämen toimintahäiriö nousee, kaulalaskimot sykkivät, kasvojen turvotusta ja akrosyanoosia ilmenee, maksa suurenee ja keuhkoihin ilmestyy kosteita rahinaa.
3. vaihe - akuutin sydämen vajaatoiminnan hyposystolinen vaihe, jossa kehittyy valtimoiden hypotensiota keuhkopöhön ja (tai) perifeerisen turvotuksen taustalla yhdessä vaikean intravaskulaarisen hypovolemian (kiertävän veren tilavuuden lasku) kanssa. Ominaista on verenpaineen lasku ja keskuslaskimopaineen nousu. Selkeä oliguria.

Patogeenisen mekanismin mukaan erotetaan AHF:n energeettis-dynaamiset ja hemodynaamiset muodot. Ensimmäisessä tapauksessa akuutin sydämen vajaatoiminnan perustana on sydänlihaksen aineenvaihdunnan heikkeneminen, toisessa - sydämen toiminnan lamautuminen sen pitkäaikaisen työn vuoksi korkean verisuonivastuksen voittamiseksi (esimerkiksi aortan tai oikean kammion suun ahtauman yhteydessä).

Akuutin sydämen vajaatoiminnan patogeneettiset muodot

• Energeettis-dynaaminen muoto syntyy sydänlihaksen aineenvaihdunta- ja energeettisten prosessien primaaristen häiriöiden seurauksena (vauriosta johtuva sydänlihaksen vajaatoiminta tai asteeninen muoto AL Myasnikovin mukaan).
• Hemodynaaminen muoto. Akuutti sydämen vajaatoiminta lapsilla johtuu ylikuormituksesta ja toissijaisista aineenvaihduntahäiriöistä hypertrofian taustalla (sydänlihaksen vajaatoiminta ylirasituksesta johtuen tai hypertensiivinen muoto AL Myasnikovin mukaan).

Akuuttia sydämen vajaatoimintaa arvioitaessa on suositeltavaa erottaa sen kliiniset variantit.

Akuutin sydämen vajaatoiminnan kliiniset variantit:

• vasemman kammion;
• oikea kammio;
• kokonais.

Akuutin sydämen vajaatoiminnan hemodynaamiset variantit:

• systolinen:
• diastolinen;
• sekoitettu.

Riittämättömyyden asteet: I, II, III ja IV.

Akuutin sydämen vajaatoiminnan oireet lapsilla

Akuutin sydämen vajaatoiminnan tärkeimmät kliiniset oireet ovat: hengenahdistus, takykardia, sydämen reunojen laajeneminen sydänonteloiden laajenemisen tai sydänlihaksen hypertrofian vuoksi, maksan, erityisesti vasemman lohkon, suureneminen, ääreisverenkiertoelimistön turvotus ja kohonnut keskuslaskimopaine. Kaikukuvauksessa havaitaan ejektiofraktion lasku ja rintakehän röntgenkuvauksessa keuhkojen ruuhkautuminen.

Akuutti vasemman kammion vajaatoiminta

Kliinisesti se ilmenee sydänastman (keuhkoödeeman interstitiaalivaihe) ja keuhkoödeeman (keuhkoödeeman alveolaarinen vaihe) oireina. Sydänastmakohtaus alkaa äkillisesti, usein aamun tunteina. Kohtauksen aikana lapsi on levoton, valittaa hengenahdistusta, rintakehän kireyttä ja kuolemanpelkoa. Esiintyy usein esiintyvää, kivuliasta yskää, johon liittyy niukka, kevyt ysköksen erite, sekä sekamuotoista hengenahdistusta. Tyypillistä on ortopnea. Auskultaation aikana kuuluu käheää hengitystä ja pitkittynyttä uloshengitystä. Kosteita rahinaa ei ehkä aluksi kuulu, tai keuhkojen alaosissa havaitaan niukasti hienojakoisia rahinaa.

Keuhkoödeema ilmenee vaikeana sisäänhengitys- tai sekatyyppisenä hengenahdistuksena. Hengitys on äänekästä ja kuplivaa: yskä on märkää, ja siitä erittyy vaahtomaista, yleensä vaaleanpunaista ysköstä. Akuutin hypoksian oireita ovat (kalpeus, akrosyanoosi), levottomuus, kuolemanpelko ja usein tajunnantason heikkeneminen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akuutti oikean kammion vajaatoiminta

Akuutti oikean kammion vajaatoiminta on seurausta sydämen oikeiden osien jyrkästä ylikuormituksesta. Se esiintyy keuhkovaltimon rungon ja sen haarojen tromboembolioissa, synnynnäisissä sydänvioissa (keuhkovaltimon ahtauma, Ebsteinin anomalia jne.), vakavassa astmakohtauksessa jne.

Se kehittyy äkillisesti: välittömästi ilmaantuu tukehtumisen tunne, rintalastan kireys, kipu sydämen alueella ja voimakas heikkous. Syanoosi lisääntyy nopeasti, iho peittyy kylmään hikeen, lisääntyneen keskuslaskimopaineen ja systeemisen verenkierron ruuhkautumisen merkkejä ilmenee tai voimistuu: kaulasuonet turpoavat, maksa suurenee nopeasti ja tulee kivuliaaksi. Pulssi on heikko ja tihenee huomattavasti. Verenpaine laskee. Turvotusta voi esiintyä alavartalossa (pitkittynyt vaakasuora asento - selällään tai kyljellään). Kliinisesti se eroaa kroonisesta oikean kammion vajaatoiminnasta voimakkaalla maksakivulla, joka voimistuu tunnusteltaessa. Havaitaan oikean sydämen laajenemisen ja ylikuormituksen merkkejä (sydämen rajojen laajeneminen oikealle, systolinen sivuääni xiphoid-lisäkkeen kohdalla ja protodiastolinen galoppirytmi, toisen sävelen korostuminen keuhkovaltimossa ja vastaavat EKG-muutokset). Vasemman kammion täyttöpaineen lasku oikean kammion vajaatoiminnan vuoksi voi johtaa vasemman kammion minuuttitilavuuden laskuun ja valtimohypotension kehittymiseen aina kardiogeeniseen sokkiin asti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Täydellinen akuutti sydämen vajaatoiminta lapsilla

Sitä esiintyy pääasiassa pienillä lapsilla. Sille on ominaista verenkierron suuren ja pienen piirin ruuhkautumisen merkit (hengenahdistus, takykardia, maksan suureneminen, kaulalaskimoiden turvotus, hienot kuplivat ja krepitoivat rahinat keuhkoissa, perifeerinen turvotus), vaimeat sydänäänet ja alentunut systeeminen valtimopaine.

Kardiogeeninen sokki

Lapsilla se ilmenee vasemman kammion vajaatoiminnan nopeana lisääntymisenä hengenvaarallisten rytmihäiriöiden, sydänläppävaurioiden, sydämen tamponaation, keuhkoembolian, akuutin sydänlihastulehduksen, akuutin dystrofian tai sydäninfarktin taustalla. Tässä tapauksessa sydämen minuuttitilavuus ja basaalisolusyöpä laskevat jyrkästi valtimo- ja pulssipaineen laskiessa. Kädet ja jalat ovat kylmät, ihokuvio on "marmoroitu", "valkoinen läiskä" painettaessa kynsipediä tai kämmenen keskustaa katoaa hitaasti. Lisäksi yleensä esiintyy oliguriaa, tajunnan heikkenemistä ja keskuspaineen laskua.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Akuutin sydämen vajaatoiminnan hoito lapsilla

Akuutin sydämen vajaatoiminnan hoito lapsilla suoritetaan ottaen huomioon kliiniset ja laboratoriotiedot sekä lisätutkimusmenetelmien tulokset. On erittäin tärkeää määrittää sen muoto, variantti ja vakavuusaste, mikä mahdollistaa terapeuttisten toimenpiteiden parhaan mahdollisen toteuttamisen.

Vaikeassa akuutissa sydämen vajaatoiminnassa on erittäin tärkeää nostaa lapsi ylös ja varmistaa lepo. Ravitsemus ei saa olla runsasta. On tarpeen rajoittaa ruokasuolan, nesteiden, mausteisten ja friteerattujen ruokien, ilmavaivoja edistävien ruokien sekä stimuloivien juomien (vahva tee, kahvi) saantia. Imeväisille on parasta antaa lypsennettyä rintamaitoa. Joissakin vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa on suositeltavaa antaa parenteraalista ravitsemusta tai letkuruokintaa.

Lasten akuutin sydämen vajaatoiminnan hoidon pääperiaatteet ovat sydänglykosidien (yleensä parenteraalisesti annettavan digoksiinin), diureettien (yleensä lasix annoksella 0,5–1,0 mg/kg) käyttö keuhkoverenkierron kuormittamiseksi, kardiotrooppisten lääkkeiden (kaliumvalmisteet) ja sepelvaltimo- ja perifeeristä verenkiertoa parantavien lääkkeiden (complamin, trental, agapurin jne.) käyttö. Niiden käyttöjärjestys riippuu AHF:n vaiheesta. Niinpä vaiheessa I pääpaino on mikroverenkierron parantamisessa, kardiotrooppisessa hoidossa, mukaan lukien aeroterapia. Vaiheessa II hoito aloitetaan happihoidolla, diureeteilla, sydänlihaksen trofiaa parantavilla lääkkeillä; sitten glykosideja käytetään kohtalaisen nopealla saturaationopeudella (24–36 tunnissa). Akuutin sydämen vajaatoiminnan vaiheessa III hoito aloitetaan usein kardiotonisten lääkkeiden antamisella (esimerkiksi dobutreksi annoksella 3–5 mikrog/kg minuutissa), sydänglykosidien, diureettien ja kardiotrooppisten lääkkeiden antamisella, ja vasta hemodynamiikan vakauttamisen jälkeen kytketään mikroverenkiertoa parantavat laitteet.

Jos klinikalla esiintyy sydänperäistä astmaa (vasemman sydämen kammioiden ylikuormitus), on ryhdyttävä seuraaviin toimenpiteisiin:

• lapsen pää ja ylempi olkavyö nostetaan sängyssä korkeammalle;
• 30–40 %:n hapen hengittäminen kasvonaamion tai nenäkatetrin kautta;
• diureettien anto: lasix annoksella 2-3 mg/kg suun kautta, lihakseen tai laskimoon ja/tai veroshpiron (aldaktoni) annoksella 2,5-5,0 mg/kg suun kautta 2-3 annoksena diureesin kontrolloinnissa;
• Takykardian yhteydessä käytetään sydänglykosideja - strofantiinia (annoksella 0,007–0,01 mg/kg) tai korglykonia (0,01 mg/kg) 6–8 tunnin välein, kunnes vaikutus saavutetaan, sitten samalla annoksella 12 tunnin kuluttua, digoksiinia kyllästysannoksella (0,03–0,05 mg/kg) 4–6 annoksena laskimoon 6–8 tunnin kuluttua, sitten ylläpitoannoksena (75 % kyllästysannoksesta) jaettuna kahteen osaan ja annettuna 12 tunnin kuluttua. Ehdotetaan myös vaihtoehtoa digoksiinin nopeutetulle annostukselle: puolet annoksesta laskimoon välittömästi, sitten puolet annoksesta 6 tunnin kuluttua; 8–12 tunnin kuluttua potilas siirretään ylläpitoannoksiin: puolet kyllästysannoksesta kahdessa annoksessa 12 tunnin kuluttua.
• kardiotrooppinen hoito: panangin, asparkam tai muut kalium- ja magnesiumvalmisteet ikään sopivina annoksina.

Kun alveolaarinen keuhkoödeema ilmenee, lisätään seuraava hoito:

• 30-prosenttisen alkoholiliuoksen hengittäminen 20 minuutin ajan ysköksen vaahtoamisen vähentämiseksi; 2-3 ml 10-prosenttista vaahtoamisenestoainetta yli 3-vuotiaille lapsille;
• happihoito jopa 40–60 % O2:een asti ja tarvittaessa mekaaninen ventilaatio hengitysteiden tyhjennyksellä imulla (erittäin varovasti mahdollisen refleksisen sydänpysähdyksen vuoksi), PEEP-tila voi pahentaa hemodynamiikkaa;
• Ganglionisia salpaajia (pentamiinia) on mahdollista määrätä keuhkoödeeman monimutkaisessa hoidossa, jossa on tunnettu keuhkoalusten hypertonisuus ja kohonnut keskuslaskimopaine ja verenpaine;
• prednisoloni annoksella 1-2 mg/kg suun kautta tai 3-5 mg/kg laskimoon, erityisesti akuutin sydämen vajaatoiminnan kehittyessä tarttuvan-allergisen sydäntulehduksen taustalla; hoitojakso on 10-14 päivää, ja hoito lopetetaan asteittain;
• Kipulääkkeiden (promedolin) ja rauhoittavien lääkkeiden antaminen on aiheellista.

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan ensiapu

Jos on merkkejä sydänperäisestä astmasta ja keuhkopöhöstä, lapsi asetetaan kohoasentoon jalat alhaalla, hengitystiet pidetään vapaina ja 30-prosenttisen etanolin läpi johdettua happea hengitetään 15–20 minuutin ajan vuorotellen 15 minuutin kostutetun hapen inhalaatioilla.

Kaikenikäisille lapsille furosemidi annetaan 1–3 mg/kg laskimoon boluksena, enimmäisannos on 6 mg/kg. Esi- ja jälkikuormituksen vähentämiseksi annetaan veno- ja vasodilataattoreita (nitroglyseriiniä nopeudella 0,1–0,7 mikrog/kg x min, natriumnitroprussidia annoksella 0,5–1 mikrog/kg x min) laskimotiputuksena.

Pysyvät keuhkopöhön merkit hemodynamiikan vakautuessa voivat viitata kalvon läpäisevyyden lisääntymiseen, mikä sanelee tarpeen lisätä glukokortikosteroideja kompleksiseen hoitoon (hydrokortisoni nopeudella 2,5-5 mg / kg x vrk, prednisoloni - 2-3 mg / kg x vrk) laskimoon tai lihakseen). Hengityskeskuksen lisääntyneen herkkyyden vähentämiseksi yli 2-vuotiaille lapsille on osoitettu 1-prosenttisen morfiiniliuoksen (0,05-0,1 mg / kg) tai 1-prosenttisen liuoksen käyttöönotto, ja hypoksian sietokyvyn lisäämiseksi annetaan laskimoon 20-prosenttista natriumoksibaattiliuosta annoksella 50-70 mg / kg. Bronkospasmin ja bradykardian läsnä ollessa on suositeltavaa antaa laskimoon 2,4-prosenttista aminofylliiniliuosta annoksella 3-7 mg / kg 10-15 ml:ssa 20-prosenttista dekstroosiliuosta. Aminofylliini on vasta-aiheinen sepelvaltimoiden vajaatoiminnassa ja sydänlihaksen sähköisessä epävakaudessa.

Nykyaikaiset lääkehoitomenetelmät ovat vähentäneet laskimoiden kiristyssiteiden käytön tärkeyden raajoissa minimiin. Jos riittävä lääkehoito ei kuitenkaan ole mahdollista, tätä hemodynaamisen paineen purkamisen menetelmää ei ainoastaan voida, vaan sitä tulisi käyttää, erityisesti nopeasti etenevässä keuhkopöhössä. Kiristyssiteet asetetaan 2-3 raajaan (olkapään tai reiden yläkolmannekseen) 15-20 minuutiksi, ja toimenpide toistetaan 20-30 minuutin kuluttua. Välttämätön edellytys on pulssin ylläpitäminen kiristyssiteestä distaalisessa valtimossa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan hypokineettinen variantti

Sydänlihaksen supistuvuuden lisäämiseksi käytetään nopeasti vaikuttavia ja lyhyen puoliintumisajan omaavia lääkkeitä (sympatomimeettejä). Näistä käytetään useimmin dobutamiinia [2–5 mikrog/kg x min] ja dopamiinia [3–10 mikrog/kg x min]. Dekompensoidussa sydämen vajaatoiminnassa määrätään sydänglykosideja (strofantiinia annoksella 0,01 mg/kg tai digoksiinia annoksella 0,025 mg/kg hitaasti laskimoon tai tiputuksena). Sydänglykosidien käyttö on perusteltuinta lapsilla, joilla on takystolinen eteisvärinä tai -lepatus.

Akuutin vasemman kammion vajaatoiminnan hyperkineettinen variantti

Normaalin tai kohonneen verenpaineen taustalla tulee antaa ganglionaalisia salpaajia (atsametoniumbromidia annoksella 2-3 mg/kg, heksametoniumbentsosulfonaattia - 1-2 mg/kg, arfonadi - 2-3 mg/kg). Ne edistävät veren uudelleenjakautumista keuhkoverenkierrosta systeemiseen verenkiertoon ("veretön verenvuoto"). Ne annetaan tiputuksena laskimoon verenpaineen hallinnassa, jonka tulisi laskea enintään 20-25%. Lisäksi tässä vaihtoehdossa on aiheellista antaa 0,25-prosenttista droperidoliliuosta (0,1-0,25 mg/kg) laskimoon, samoin kuin nitroglyseriiniä, natriumnitroprussidia.

Akuutin oikean kammion ja täydellisen sydämen vajaatoiminnan ensiapu

Ensinnäkin on tarpeen poistaa sydämen vajaatoiminnan syyt ja aloittaa happihoito.

Sydänlihaksen supistuvuuden lisäämiseksi määrätään sympatomimeettejä (dopamiinia, dobutamiinia). Tähän asti on käytetty sydänglykosideja [digoksiinia on määrätty sydämen vajaatoiminnan hemodynaamiseen muotoon kyllästysannoksella 0,03–0,05 mg/kg/vrk]. Ylläpitoannos on 20 % kyllästysannoksesta. Hypoksian, asidoosin ja hyperkapnian yhteydessä sydänglykosideja ei tule määrätä. Niitä ei myöskään tule käyttää nesteylikuormituksen ja diastolisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä.

Vasodilataattoreiden määräys riippuu hemodynaamisten häiriöiden patogeneettisistä mekanismeista. Esikuormituksen vähentämiseksi käytetään laskimolaajentajia (nitroglyseriini) ja jälkikuormituksen vähentämiseksi valtimolaajentajia (hydralatsiini, natriumnitroprussidi).

Sydämen vajaatoiminnan tyyppien monimutkaisessa hoidossa on tarpeen sisällyttää kardiotrooppisia lääkkeitä; turvotusoireyhtymän läsnä ollessa määrätään diureetteja (furosemidi).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kardiogeenisen sokin ensiapu

Kardiogeenisessa sokissa olevan lapsen tulee olla vaakasuorassa asennossa jalat kohotettuina 15–20 asteen kulmassa. BCC:n ja valtimopaineen lisäämiseksi tulee suorittaa infuusiohoito. Yleensä tähän tarkoitukseen käytetään reopolyglusiinia annoksella 5–8 ml/kg + 10 % glukoosiliuosta ja 0,9 % natriumkloridiliuosta annoksella 50 ml/kg suhteessa 2:1 lisäämällä kokarboksylaasia ja 7,5 % kaliumkloridiliuosta annoksella 2 mmol/kg ruumiinpainoa, 10 % dekstroosiliuosta.

Jos alhainen verenpaine jatkuu, määrätään glukokortikosteroideja ja sympatomimeettejä (dopamiinia, dobutamiinia). Kardiogeenisessä sokissa, jossa on kohtalainen valtimohypotensio, dobutamiini on edullinen, ja vaikeassa valtimohypotensiossa dopamiini. Samanaikaisesti käytettynä saavutetaan voimakkaampi verenpaineen nousu. Valtimohypotension kasvaessa dopamiinia on parasta käyttää yhdessä noradrenaliinin kanssa, jolla on pääasiassa alfa-adrenerginen stimuloiva vaikutus ja joka aiheuttaa ääreisvaltimoiden ja laskimoiden supistumista (samalla kun sepelvaltimot ja aivovaltimot laajenevat). Noradrenaliini, joka edistää verenkierron keskittymistä, lisää sydänlihaksen kuormitusta, pahentaa munuaisten verenkiertoa ja edistää metabolisen asidoosin kehittymistä. Tässä suhteessa sitä käytettäessä verenpainetta tulisi nostaa vain normaalin alarajalle.

Lapsilla, joilla on diastolinen vikaoireyhtymä ja jotka kehittyvät vaikean takykardian taustalla, tulee antaa magnesiumvalmisteita (kalium- ja magnesiumaspartaattia annoksella 0,2–0,4 ml/kg laskimoon).

Hapen tarpeen vähentämiseksi ja rauhoittavan vaikutuksen aikaansaamiseksi on suositeltavaa käyttää GABA:a (20-prosenttisena liuoksena, 70-100 mg/kg) ja droperidolia (0,25 mg/kg) laskimoon.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]