Alaraajojen toiminnalliset testit

Nilkan valtimopaineen mittaus levossa alaraajojen valtimoiden vajaatoiminnan havaitsemiseksi on monissa kliinisissä havainnoissa riittävä testi. Suuri ongelma on potilaat, joilla on ajoittaista katkokävelyä, vaikka lepoarvot ovat normaalit tai raja-arvot. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen tutkia perifeeristä hemodynamiikkaa kuormituksen aikana eli niin sanotulla rasituskokeella, joka perustuu vasodilataation vaikutukseen fyysisen rasituksen, postokklusiivisen hypoksian tai farmakologisten aineiden, erityisesti nitroglyseriinin, käytön seurauksena.

Rasituskokeiden arvo määräytyy kyvyn perusteella havaita hemodynaamisesti merkittäviä valtimovaurioita, jotka eivät ole havaittavissa levossa, ja arvioida raajojen verenkierron toiminnallista tilaa.

Rasituskokeen vaikutus osoitetaan parhaiten analysoimalla mittauksia potilaalla, jolla on toinen raaja terve ja toinen raaja tukkeutumisprosessista kärsivä. Terveen jalan valtimoverenkierto määräytyy ulosvirtaussuonten (päätevaltimot, arteriolit, kapillaarit ja laskimot) vastuksen perusteella; sairaassa raajassa verenkierto määräytyy ulosvirtausvuodon vastuksen ohella proksimaalisten osien vastuksen perusteella ahtauman kohdalla. Levossa molemmissa raajoissa on sama perustason verenkierto lihasten, ihon ja luuston aineenvaihdunnan ylläpitämiseksi. Sairaalla puolella proksimaalisen vastuksen vaikutus kompensoituu kohtalaisella vasodilataatiolla, jolloin verenkierto on verrattavissa normaalin puolen verenkiertoon. Ahtauma aiheuttaa kuitenkin turbulenssia, johon liittyy kineettisen energian menetystä, ja johtaa distaalisen paineen laskuun.

Liikunnan aikana lisääntyvät aineenvaihdunnan vaatimukset johtavat lihaspistinten huomattavaan laajenemiseen ja valtimoverenkierron lisääntymiseen. Terveellä puolella se voi jopa viisinkertaistua lähtötasoon verrattuna. Vaurioituneessa raajassa verenkierron lisääntymistä rajoittaa ahtauman kohdalla proksimaalinen vastus. Kun rajoittunut valtimoverenkierron määrä ei tyydytä työskentelevien lihasten aineenvaihdunnan vaatimuksia, kehittyy katkokävelyn oireita. Lisäksi valtimopaine laskee edelleen valtimostenoosin kohdalla, koska vastus siellä kasvaa veren virtausnopeuden kasvaessa. Tätä paineenlaskua mitataan systolisen paineen laskuna nilkassa. Paineen laskun aste ja palautumisen kesto liittyvät läheisesti valtimoiden vajaatoiminnan vakavuuteen.

Yksinkertaisimmassa rasituskokeessa kävellään portaita ylös ja alas, kunnes ilmenee katkokävelyn oireita ja tuntuva leposyke katoaa; "sykkeetön" ilmiö viittaa valtimoiden tukkeutumiseen.

Kliinisessä käytännössä stressitesteinä käytetään laajalti kahdenlaisia kuormia: annosteltua kävelyä juoksumatolla (juoksumattotesti) ja alaraajan koukistuksen ja ojennuksen testi.

Juoksumattotesti. Juoksumatto asennetaan sohvan viereen, jolle potilas voi asettua makuulle testin jälkeen. Juoksumatto on kallistettu 12° kulmaan ja nopeus on noin 3 km/h. Testi kestää, kunnes katkokävelyn merkkejä ilmenee tai 5 minuuttia, jos niitä ei ole. Kuormituksen päätyttyä nilkan segmentaalinen systolinen paine mitataan 30 sekunnin välein ensimmäiset 4 minuuttia ja sen jälkeen minuutin välein, kunnes lähtötiedot palautuvat. Testiä arvioidaan kolmella indikaattorilla:

1. kuormituksen kesto;
2. nilkan paineindeksin suurin lasku;
3. aika, joka tarvitaan alkuperäiselle tasolle palaamiseen.

Toipuminen tapahtuu yleensä 10 minuutin kuluessa. Vaikeissa iskemiatapauksissa se voi kuitenkin kestää 20–30 minuuttia.

Raajan koukistus- ja ojennustesti. Selällään maaten tutkittava suorittaa alaraajan täyden koukistuksen ja ojennuksen polvinivelestä (30 kertaa minuutissa) tai jalan maksimaalisen dorsaalikoukistuksen ja ojennuksen (60 kertaa minuutissa) erikseen kummallekin raajalle 10–15 minuutin välein. Harjoituksia jatketaan, kunnes potilas on pakotettu lopettamaan ne raajan kivun vuoksi. Jos iskemian kliinisiä oireita ei ilmene 3 minuutin kuluessa, testiä pidetään normaalina ja se lopetetaan. Testi arvioidaan samoilla indikaattoreilla kuin juoksumattotestissä.

Samanaikaisesti rasitustestejä suoritettaessa tarvitaan EKG-seurantaa, erikoislaitteita ja koulutettua henkilöstöä avun tarjoamiseksi akuutin sydämen toimintahäiriön tapauksissa. Lisäksi testin käyttöä rajoittavat useat yleiset ja paikalliset tekijät: neurologiset häiriöt, yhden raajan puuttuminen, vaikea raajan iskemia jne. Rasitustestit eivät myöskään ole täysin subjektiivisia arvioitaessa maksimaalista kävelyaikaa, mikä vaikeuttaa merkittävästi niiden standardointia.

Postokkluusioreaktiivinen hyperemia (POHR) on yleinen ja vaihtoehto kuormitus"stressi"-testille – se aiheuttaa samanlaisia muutoksia kuin kuormituksen jälkeiset testit. Koska POHR vastaa fyysistä harjoittelua, sillä on kiistaton etu siihen verrattuna, sillä se on objektiivinen, helposti toistettavissa oleva testi, jolla ei ole edellä mainittuja rajoituksia. Lisäksi POHR mahdollistaa verenkierron tilan arvioinnin erikseen kummassakin raajassa, ei vaadi paljon aikaa ja se voidaan suorittaa jo varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa.

Kuten rasituskokeiden, PORG mahdollistaa sellaisten hemodynaamisesti merkittävien leesioiden havaitsemisen, jotka eivät ole ilmeisiä lepotilassa tehtävässä tutkimuksessa, ja auttaa taudin varhaisessa diagnosoinnissa, mikä tekee tästä testistä pakollisen potilaille, joilla epäillään okklusiivista sairautta.

PORGia voidaan käyttää kahdella tavalla.

Vaihtoehto I. Pneumaattiset mansetit asetetaan nilkan kohdalle olkapäähän, reiden yläkolmannekseen ja säären alakolmannekseen. Paine näillä tasoilla mitataan aiemmin kuvatulla menetelmällä. Sitten reisimansettiin kohdistetaan 4 minuutin ajan paine, joka ylittää tämän tason alkupaineen 40–50 mmHg. Reisimansetin dekompression jälkeen mitataan paine nilkassa ja paineindeksi lasketaan 30 ja 60 sekunnin kuluttua ja sen jälkeen minuutin välein 9 minuutin ajan. Terveen raajan verisuonten reaktio ilmenee nilkan paineen merkityksettömänä laskuna alkupaineeseen nähden ja sen nopeana (1 minuutin sisällä) palautumisena.

Monofokaalisessa stenoosissa muutokset ovat selvempiä. Proksimaalinen monofokaalinen tukkeuma johtaa selvempiin muutoksiin verrattuna distaaliseen. Selkeimmät muutokset tapahtuvat potilailla, joilla on vaurioita kaikissa kolmessa alaraajojen verisuoniston segmentissä, ja ne saavuttavat äärimmäisen asteen, kun prosessiin osallistuu GBA.

Vaihtoehto II. Reaktiivinen hyperemia mitataan samalla tavalla kuin vaihtoehdossa I. Ennen toimenpidettä OBA:n keskimääräinen verenvirtausnopeus mitataan levossa. Dekompression jälkeen OBA:n keskimääräistä verenvirtausnopeutta mitataan jatkuvasti, kunnes nopeuden amplitudiarvot palautuvat tukkeutumista edeltävälle tasolle. Testin aikana saatua dopplerogrammia arvioidaan kahdella parametrilla:

• keskimääräisen nopeuden suhteellisella kasvulla (6V) hyperemian aikana suhteessa lepoon (prosentteina);
• aikavälillä, jonka aikana keskimääräinen verenvirtausnopeus palaa 50 prosenttiin huippuarvostaan ( _T1 /2- _indeksi ).

Nitroglyseriinitestiä käytetään yhtenä farmakologisen vasodilataation päätesteistä verenkierron havaitsemisen parantamiseksi jalkojen valtimoiden distaalisissa osissa. Alaraajojen verisuonten distaalisten osien avoimuus on yksi rekonstruktiivisen leikkauksen onnistumiseen vaikuttavista tekijöistä. Radiokontrastiangiografioissa, erityisesti yleisimmin käytetyssä translumbaalimenetelmässä, jalan ja jalkaterän valtimot näkyvät huonosti, minkä vuoksi ultraääni-Doppler-kuvantamisen rooli distaalisen verisuonisuonen arvioinnissa kasvaa. Keskeinen kysymys on perifeeristen verisuonten anatomisten vaurioiden ja toiminnallisen hemodynaamisen vajaatoiminnan erotusdiagnoosi. Jälkimmäinen liittyy siihen, että verisuonijärjestelmän proksimaalisten osien vauriot (erityisesti monisegmenttiset, joissa on heikosti kehittynyt sivuverenkierto) ja vasospastisten reaktioiden, erityisesti Holodovin taudin, esiintyminen johtavat ehjien distaalisten verisuonten riittämättömään perfuusioon. Verisuonten paikantaminen ultraääni-Doppler-kuvantamisen aikana on mahdotonta, koska verenkiertoparametrit laskevat arvoihin, jotka ovat menetelmän erotuskyvyn ulkopuolella (BFV < 1 cm/s, SVD (10–15 mmHg)). Tällaisissa tapauksissa voi olla aiheellista tehdä vasodilataatiotesti (raajan lämmittäminen, farmakologiset aineet), kun perifeeristä verenkiertoa lisätään vähentämällä perifeeristä vastusta.

Farmakologista vasodilataatiota nitroglyseriinillä (1 tabletti kielen alle) käytetään usein potilailla, joilla on vaihteleva iskemia-aste ja verenkierron lokalisaatio (ennen nitroglyseriinin ottamista ja 1-3 minuuttia sen ottamisen jälkeen) ZBBA:ssa ja ATS:ssä.

Valtimoiden lokalisaation esiintymistiheys vähenee asteittain raajan iskemian asteesta riippuen. Nitroglyseriinin anto lisää valtimoiden lokalisaation esiintymistiheyttä iskemian asteesta riippumatta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]