Amyloidoosi ja munuaisvaurio - Hoito

Nykykäsitysten mukaan amyloidoosin hoito on esiasteproteiinien määrän vähentämistä (tai mahdollisuuksien mukaan niiden poistamista) amyloidoosin etenemisen hidastamiseksi tai pysäyttämiseksi. Amyloidoosin luonnollisen kulun epäsuotuisa ennuste oikeuttaa joidenkin aggressiivisten lääkehoitojen tai muiden radikaalien toimenpiteiden käytön (suuriannoksinen kemoterapia, jota seuraa autologinen kantasolusiirto AL-amyloidoosia sairastavilla potilailla). Näillä hoitomuodoilla saavutettava kliininen parannus koostuu elintärkeiden elinten toiminnan vakauttamisesta tai palauttamisesta sekä prosessin yleistymisen estämisestä, mikä pidentää potilaiden elinajanodotetta. Hoidon tehokkuuden morfologisena kriteerinä pidetään amyloidikerrostumien vähenemistä kudoksissa, jota voidaan tällä hetkellä arvioida käyttämällä radioisotooppiskintigrafiaa seerumin beetakomponentilla. Pääasiallisten hoitojen lisäksi amyloidoosin hoitoon tulisi kuulua oireenmukaisia menetelmiä, joilla pyritään vähentämään kongestiivisen verenkierron vajaatoiminnan, rytmihäiriöiden, turvotusoireyhtymän vakavuutta sekä korjaamaan valtimoiden hypotensiota tai hypertensiota.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

AA-amyloidoosin hoito

Sekvensoidun amyloidoosin hoidon tavoitteena on tukahduttaa SAA-esiasteproteiinin tuotanto, mikä saavutetaan kroonisen tulehduksen hoidolla, mukaan lukien leikkaukset (sekvestrektomia osteomyeliitin hoidossa, keuhkolohkon poisto bronkiektaasissa), kasvaimet ja tuberkuloosi. Erityisen tärkeää tällä hetkellä on nivelreuman hoito, koska se on johtavassa asemassa sekundaarisen amyloidoosin aiheuttajien joukossa. Nivelreuman perushoidossa sytostaattisilla lääkkeillä: metotreksaatilla, syklofosfamidilla, klorambusiililla, joita on määrätty pitkään (yli 12 kuukautta), amyloidoosi kehittyy harvemmin. Potilailla, joilla on jo kehittynyt amyloidoosi, sytostaattihoito mahdollistaa useimmissa tapauksissa amyloidisen nefropatian kliinisten ilmenemismuotojen vähentämisen. Amyloidoosin hoidon seurauksena havaitaan proteinurian vähenemistä, nefroottisen oireyhtymän lievittymistä ja munuaisten toiminnan vakautumista. Joillakin potilailla on mahdollista estää kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen tai hidastaa sen etenemistä, mikä parantaa merkittävästi ennustetta. Sytostaattisen amyloidoosihoidon tehokkuuden seuranta on C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden normalisointi veressä. Lupaava hoitomuoto, joka voi korvata perinteiset sytostaatit, on TNF-α:n estäjien käyttö.

Kolkisiini on ensisijainen lääke AA-amyloidoosin hoitoon periodisessa sairaudessa. Sen jatkuvalla käytöllä on mahdollista pysäyttää kohtausten uusiutuminen kokonaan useimmilla potilailla ja varmistaa amyloidoosin kehittymisen estäminen. Kehittyneen amyloidoosin tapauksessa kolkisiinin pitkäaikainen (mahdollisesti elinikäinen) käyttö annoksella 1,8–2 mg/vrk johtaa remissioon, joka ilmenee nefroottisen oireyhtymän poistumisena ja proteinurian vähenemisenä tai katoamisena potilailla, joilla on normaali munuaisten toiminta. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa kolkisiinin aloitusannosta pienennetään glomerulaarisen suodatuksen arvon mukaan, vaikka veren kreatiniinipitoisuuden laskiessa annosta voidaan suurentaa normaalille tasolle. Kolkisiini estää myös amyloidoosin uusiutumisen siirretyssä munuaisessa. Potilaat sietävät tätä lääkettä hyvin. Dyspepsian (kolkisiinin yleisin sivuvaikutus) yhteydessä lääkkeen käyttöä ei tarvitse lopettaa: se yleensä häviää itsestään tai entsyymivalmisteiden määräämisen myötä. Kolkisiinin elinikäinen käyttö on turvallista. Kolkisiinin amyloidia estävä vaikutus perustuu sen kykyyn kokeellisesti suppressoida SAA-esiasteproteiinin akuutin vaiheen synteesiä ja estää amyloidia kiihdyttävän tekijän muodostumista, mikä puolestaan estää amyloidifibrillien muodostumista. Vaikka kolkisiinin tehokkuus amyloidoosissa jaksoittaisen taudin yhteydessä on kiistaton, vain muutamia tutkimuksia on osoittanut sen onnistuneen käytön sekundaarista amyloidoosia sairastavilla potilailla. Oletusta siitä, että lääkettä voidaan käyttää tehokkaasti AA-tyypin amyloidoosin hoitoon yleisesti, ei ole vielä todistettu. Kolkisiinin lisäksi AA-amyloidoosiin käytetään dimetyylisulfoksidia, joka aiheuttaa amyloidikerrostumien imeytymistä. Sen käyttö suurina annoksina (vähintään 10 g/vrk), jotka ovat välttämättömiä onnistuneelle hoidolle, on kuitenkin rajoitettua potilaiden sitä ottaessaan erittämän erittäin epämiellyttävän hajun vuoksi. Nykyaikainen amyloidin imeytymiseen tarkoitettu lääke on Fibrillex; sen käyttö on perusteltua lisänä altistavan sairauden pääasialliseen hoitoon tai kolkisiinihoitoon.

AL-tyypin amyloidoosin hoito

AL-tyypin amyloidoosissa, kuten myeloomassakin, hoidon tavoitteena on estää solujen lisääntymistä tai hävittää plasmasoluklooni kokonaan immunoglobuliinin kevyiden ketjujen tuotannon vähentämiseksi. Tämä saavutetaan määräämällä melfalaania yhdessä prednisolonin kanssa. Hoitoa jatketaan 12–24 kuukautta 4–7 päivän kuureina 4–6 viikon välein. Melfalaanin annos on 0,15–0,25 mg/kg ruumiinpainoa päivässä, prednisoloni 0,8 mg/kg ruumiinpainoa päivässä. Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla (SCF alle 40 ml/min) melfalaanin annosta pienennetään 50 %. Jos amyloidoosin etenemisen merkkejä ilmenee 3 kuukauden hoidon jälkeen, hoito on lopetettava. Epäilemättömänä osoituksena hoidon tehokkuudesta 12–24 kuukauden jälkeen pidetään proteinurian 50 %:n laskua ilman munuaisten toiminnan heikkenemistä, veren kreatiniinin kohonneen pitoisuuden normalisoitumista ennen hoidon aloittamista, verenkiertohäiriöiden oireiden katoamista sekä monoklonaalisen immunoglobuliinin pitoisuuden laskua 50 %:lla veressä ja virtsassa. Pitkäaikaista (vähintään 12 kuukautta) hoitoa ei kuitenkaan voida suorittaa kaikille potilaille, koska taudin eteneminen voi olla nopeampaa kuin melfalaanin positiivinen vaikutus: sillä on myelotoksisia ominaisuuksia, jotka voivat johtaa leukemian tai myelodysplasian kehittymiseen. Amyloidoosin hoito melfalaanilla ja prednisolonilla määritellyn hoito-ohjelman mukaisesti mahdollistaa melfalaanin myelotoksisuuden välttämisen: positiivinen vaikutus saavutetaan 18 %:lla potilaista, ja parhaat tulokset havaitaan NS:ssä ilman munuaisten toiminnan heikkenemistä ja verenkiertohäiriöitä. Potilaiden, joilla on kehittynyt positiivinen hoitovaste, elinajanodote on keskimäärin 89 kuukautta.

Viime aikoina AL-amyloidoosin hoidossa (ei vain myeloomataudin yhteydessä, vaan myös primaarisessa amyloidoosissa) on käytetty yhä enemmän aggressiivisempia polykemoterapiahoitoja, joihin on sisällytetty vinkristiiniä, doksorubisiinia, syklofosfamidia, melfalaania ja deksametasonia erilaisina yhdistelminä. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat suurten kemoterapia-annosten tehokkuuden. Niinpä RL Comenzo ym. julkaisivat vuonna 1996 alustavia tuloksia viiden AL-amyloidoosia sairastavan potilaan hoidosta laskimonsisäisillä melfalaani-infuusioilla annoksella 200 mg/m2 ^kehon pinta-alaa, minkä jälkeen vereen oli lisätty autologisia kantasoluja (CD34 ⁺ ). Autologiset kantasolut saadaan potilaan verestä leukafereesillä sen jälkeen, kun ne on alustavasti mobilisoitu luuytimestä ulkopuolelta annetun granulosyyttikasvutekijän vaikutuksen alaisena. Vaikea agranulosytoosi ja muut tämän hoidon komplikaatiot rajoittavat kuitenkin merkittävästi erittäin suurten melfalaaniannosten käyttöä, erityisesti potilailla, joilla on verenkierron vajaatoiminta. AL-amyloidoosia sairastavien potilaiden alhainen eloonjäämisaste ei mahdollista näiden hoitojen tehokkuuden lopullista arviointia. Kolkisiinin käyttö AL-amyloidoosin hoidossa on osoittautunut tehottomaksi.

Dialyysihoidon amyloidoosi

Hoidon tavoitteena on vähentää esiasteproteiinin määrää lisäämällä beeta2-mikroglobuliinin puhdistumaa _{nykyaikaisilla} verenpuhdistusmenetelmillä: korkeavirtaushemodialyysillä synteettisillä kalvoilla, mikä parantaa beeta2-mikroglobuliinin imeytymistä, hemofiltraatiolla ja immunosorptiolla. Näillä menetelmillä voidaan vähentää esiasteproteiinin pitoisuutta noin 33 %, mikä voi viivästyttää tai hidastaa dialyysiamyloidoosin kehittymistä. Ainoa todella tehokas hoito on kuitenkin munuaisensiirto. Munuaisensiirron jälkeen beeta2- _{mikroglobuliinipitoisuus} laskee normaaliarvoille, mihin liittyy amyloidoosin kliinisten oireiden nopea häviäminen, vaikka amyloidikertymät luustossa säilyvät useita vuosia. Sairauden oireiden väheneminen liittyy ilmeisesti immunosuppressiivisen hoidon tulehdusta estävään vaikutukseen elinsiirron jälkeen ja vähäisemmässä määrin hemodialyysihoitojen lopettamiseen.

Perinnöllisen amyloidisen neuropatian hoito

ATTR-tyyppisen amyloidoosin ensisijainen hoito on maksansiirto, jossa poistetaan amyloidogeenisen esiasteen synteesin lähde. Tämän leikkauksen jälkeen, jos pitkälle edenneen neuropatian merkkejä ei ole, potilasta voidaan pitää käytännössä parantuneena.

Munuaisten korvaushoito

Koska krooninen munuaisten vajaatoiminta on yksi systeemistä amyloidoosia sairastavien potilaiden tärkeimmistä kuolinsyistä, hemodialyysi tai jatkuva avohoito peritoneaalidialyysi parantavat näiden potilaiden ennustetta. Amyloidoosia sairastavien potilaiden eloonjääminen hemodialyysin aikana, tyypistä riippumatta, on verrattavissa muita systeemisiä sairauksia ja diabetesta sairastavien potilaiden eloonjäämiseen. Samalla hyvä ja tyydyttävä kuntoutus havaitaan 60 %:lla AA- ja AL-tyyppisiä amyloidoosipotilaita. Sydän- ja verisuonivauriot ovat amyloidoosipotilaiden pääasiallinen kuolinsyy hemodialyysin aikana. Jatkuvalla avohoidolla peritoneaalidialyysillä on joitakin etuja hemodialyysiin verrattuna, koska pysyvää verisuoniyhteyttä ei tarvita, valtimoiden hypotensiota ei esiinny dialyysitoimenpiteen aikana, ja AL-tyyppistä amyloidoosia sairastavilla potilailla immunoglobuliinin kevytketjujen poistaminen on mahdollista toimenpiteen aikana. Munuaisensiirto on yhtä tehokas molemmissa systeemisen amyloidoosin tyypeissä. Potilaiden ja elinsiirtojen viiden vuoden eloonjäämisasteet ovat 65 ja 62 %, ja ne ovat verrattavissa vastaaviin indikaattoreihin muissa kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilasryhmissä.

Munuaisensiirto on aiheellista potilaille, joilla on hitaasti etenevä amyloidoosi ilman sydän- tai ruoansulatuskanavan oireita. Erilaisten tietojen mukaan siirretyn munuaisen amyloidoosia esiintyy noin 30 %:lla potilaista, mutta se aiheuttaa siirteen menetyksen vain 2–3 %:lla potilaista.