Anafylaksia

Anafylaksia on akuutti, hengenvaarallinen, IgE-välitteinen allerginen reaktio, joka ilmenee aiemmin herkistyneillä potilailla, kun he altistuvat uudelleen tutulle antigeenille. Oireita ovat stridor, hengityksen vinkuminen, hengenahdistus ja hypotensio. Diagnoosi on kliininen. Bronkospasmi ja ylähengitysteiden turvotus ovat hengenvaarallisia ja vaativat beeta-agonistien inhalaatiota tai injektiota ja joskus endotrakeaalista intubaatiota. Hypotensiota hoidetaan laskimonsisäisillä nesteytyksillä ja vasopressoreilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mikä aiheuttaa anafylaksian?

Anafylaksian aiheuttavat yleensä lääkkeet (esim. beetalaktaamiantibiootit, insuliini, streptokinaasi, allergeeniuutteet), ruoat (pähkinät, kananmunat, merenelävät), proteiinit (tetanusmyrkky, verensiirroista peräisin olevat verituotteet), eläinten myrkky ja lateksi. Maapähkinä- ja lateksiallergeenit voivat levitä ilmateitse. Atopiahistoria ei lisää anafylaksian riskiä, mutta se lisää kuolemanriskiä anafylaksian ilmetessä.

Antigeenien vuorovaikutus IgE:n kanssa basofiilien tai mastosolujen pinnalla aiheuttaa histamiinin, leukotrieenien ja muiden välittäjäaineiden vapautumista, jotka aiheuttavat sileän lihaksen supistumista (keuhkoputkien supistumista, oksentelua, ripulia) ja vasodilataatiota plasman vapautumisen myötä verenkierrosta.

Anafylaktoidiset reaktiot ovat kliinisesti identtisiä anafylaksian kanssa, mutta ne eivät ole IgE:n välittämiä eivätkä vaadi aikaisempaa herkistymistä. Ne johtuvat mastosolujen tai immuunikompleksien suorasta stimulaatiosta, jotka aktivoivat komplementtijärjestelmän. Yleisiä laukaisevia tekijöitä ovat jodipitoiset röntgen- ja röntgenvarjoaineet, aspiriini, muut tulehduskipulääkkeet, opioidit, verensiirrot, Ig ja liikunta.

Anafylaksian oireet

Anafylaksian pääasialliset oireet esiintyvät ihossa, ylä- ja alahengitysteissä, sydän- ja verisuonijärjestelmässä sekä ruoansulatuskanavassa. Yksi tai useampi elinjärjestelmä voi olla osallisena, oireet eivät välttämättä lievene, ja jokainen potilas kokee yleensä toistuvan anafylaksian altistuessaan antigeenille uudelleen.

• Tyypillisiä anafylaksian oireita ovat stridor, hengityksen rähinät, desaturaatio, hengitysvaikeudet, EKG-muutokset, sydän- ja verisuoniromahdus ja shokin kliiniset oireet.
• Harvinaisempia anafylaksian oireita ovat turvotus, ihottuma ja urtikaria.

Sitä tulee epäillä, jos potilaalla on aiemmin ollut samankaltaisia vakavia allergisia reaktioita, joihin on liittynyt hengitysvaikeuksia ja/tai hypotensiota, erityisesti jos iho-oireita on esiintynyt.

Oireet vaihtelevat lievistä vakaviin ja niihin kuuluvat kuume, kutina, aivastelu, nenän vuotaminen, pahoinvointi, suoliston kouristukset, ripuli, tukehtumisen tunne tai hengenahdistus, sydämentykytys ja huimaus. Tärkeimmät oireet ovat verenpaineen lasku, takykardia, urtikaria, angioedeema, hengenahdistus, syanoosi ja pyörtyminen. Sokki voi kehittyä muutamassa minuutissa, potilas on unelias, ei reagoi ärsykkeisiin ja kuolema on mahdollinen. Hengitystie- ja muut oireet voivat puuttua romahduksen yhteydessä.

Anafylaksian diagnoosi tehdään kliinisesti. Nopean sokkivaiheen riskin vuoksi tutkimuksille ei ole aikaa, vaikka lievissä ja epävarmoissa tapauksissa virtsan N-metyylihistamiinin tai seerumin tryptaasin 24 tunnin mittauksiin voi olla aikaa.

Mistä sairauksista anafylaksia erotetaan?

• Sydän- ja verisuonijärjestelmän ensisijainen sairaus (esim. synnynnäinen sydänvika vastasyntyneellä).
• Sepsis (ihottuman kanssa).
• Lateksiallergia.
• Jännityspneumotoraksi.
• Akuutti vaikea astma (astmahistoria, johon liittyy sairaalahoitoja).
• Hengitysteiden tukkeuma (esim. vierasesineen imeytyminen).

Anafylaksian hoito

Adrenaliini on hoidon perusta ja se tulee antaa viipymättä. Se annetaan ihon alle tai lihakseen (tavallinen annos 0,3–0,5 ml 1:1000 aikuisille ja 0,01 ml/kg lapsille; toistetaan 10–30 minuutin kuluttua); maksimaalinen imeytyminen saavutetaan lihaksensisäisellä antamisella. Potilaille, joilla on romahdus tai vaikea hengitysteiden tukkeuma, voidaan antaa adrenaliinia laskimoon annoksella 3–5 ml 1:10 000 5 minuutin aikana tai tiputuksena [1 mg 250 ml:aan 5-prosenttista tislattua vettä 4 mikrog/ml pitoisuuden saavuttamiseksi, aloittaen nopeudella 1 mikrog/min – 4 mikrog/min (15–60 ml/h)]. Adrenaliinia voidaan antaa kielen alle annettavana injektiona (0,5 ml 1:1000 liuoksessa) tai endotrakeaalisesti (3–5 ml 1:10 000 liuoksessa laimennettuna 10 ml:aan suolaliuosta). Toinen ihonalainen adrenaliini-injektio voi olla tarpeen.

1 mg:n glukagonitabletti voidaan antaa 1 mg/tunti-infuusion jälkeen potilaille, jotka saavat suun kautta otettavia beetasalpaajia, jotka heikentävät adrenaliinin vaikutusta.

Potilaille, joilla on stridor ja hengenahdistus ja jotka eivät reagoi adrenaliiniin, on annettava happea ja intubaatio aloitettava. Varhainen intubaatio on suositeltavaa, koska adrenaliinivasteen odottaminen voi johtaa niin vakavaan hengitysteiden turvotukseen, että endotrakeaalinen intubaatio on mahdotonta ja krikotyreotomia on tarpeen.

Verenpaineen nostamiseksi annetaan laskimoon 1–2 litraa (lapsille 20–40 ml/kg) isotonista nestettä (0,9 % keittosuolaliuosta). Nesteen antoon ja adrenaliinin laskimoinjektioon reagoimatonta hypotensiota hoidetaan vasokonstriktoreilla [esim. dopamiini 5 mikrog/(kg x min)].

Antihistamiineja – sekä H2- _salpaajia (esim. difenhydramiini 50–100 mg laskimoon) että H2- _salpaajia (esim. simetidiini 300 mg laskimoon) – tulee antaa 6 tunnin välein, kunnes oireet häviävät. Inhaloitavat beeta-agonistit ovat hyödyllisiä keuhkoputkien supistumisen lievittämiseen; inhaloitavaa albuterolia 5–10 mg käytetään pitkäaikaisesti. Glukokortikoidien roolia ei ole todistettu, mutta ne voivat auttaa ehkäisemään myöhäisiä reaktioita 4–8 tunnin kuluttua; metyyliprednisolonin aloitusannos on 125 mg laskimoon.

Mitä pitäisi tehdä ensin, jos anafylaksia ilmenee?

Happihoito.

Adrenaliinia laskimoon hitaasti 1 mikrog/kg annettuna jaettuina annoksina EKG-seurannan alaisena, kunnes hypotensio korjaantuu (liuos 1:10 000):

• 12 vuotta: 50 mikrog (0,5 ml);
• 6–12 vuotta: 25 mikrog (0,25 ml);
• >6 kuukautta - 6 vuotta: 12 mikrog (0,12 ml);
• Alle 6 kuukautta: 5 mikrog (0,05 ml).

Jos laskimoyhteyttä ei ole, adrenaliinia annetaan lihakseen (1:1000-liuos):

• 12 vuotta: 500 mikrog (0,5 ml);
• 6–12 vuotta: 250 mikrog (0,25 ml);
• >6 kuukautta - 6 vuotta: 120 mikrog (0,12 ml);
• Alle 6 kuukautta: 50 mikrog (0,05 ml).

Antihistamiinit - kloorifenamiini (kloorifeniramiini):

• 12 vuotta: laskimoon tai lihakseen 10-20 mg;
• 6-12 vuotta: laskimoon tai lihakseen 5-10 mg;
• 1-6 vuotta: laskimoon tai lihakseen 2,5-5 mg.

Kaikissa vakavissa tai uusiutuvissa reaktioissa ja astmapotilaille annetaan hydrokortisonia laskimoon 4 mg/kg:

• 12 vuotta: lihakseen tai hitaasti suonensisäisesti 100-500 mg;
• 6–12 vuotta: lihakseen tai hitaasti laskimoon 100 mg
• 1-6 vuotta: lihakseen tai hitaasti laskimoon 50 mg.

Jos sokin kliininen kuva ei ole parantunut lääkehoidon vaikutuksesta, anna laskimonestettä 20 ml/kg ruumiinpainoa. Tarvittaessa toistetaan.

Lisähallinta

• Jos oireisiin liittyy vaikea bronkospasmi eikä adrenaliiniin reagointia, keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä, esim. salbutamolia annoksella/inhalaattorina, akuutin vaikean astman hoitoprotokollan mukaisesti.
• Katekoliamiinien infuusio, kuten sydän- ja verisuonijärjestelmän epävakaudessa, voi kestää useita tunteja - adrenaliini tai noradrenaliini 0,05–0,1 mikrog/kg/min.
• Veren kaasuseuranta bikarbonaatin käytön päättämiseksi - enintään 1 mmol/kg 8,4 % natriumbikarbonaattia (1 mmol = 1 ml), jos pH on alle 7,1.

Miten anafylaksiaa ehkäistään?

Anafylaksiaa ehkäistään välttämällä altistumista tunnetuille laukaiseville tekijöille. Siedätyshoitoa käytetään, kun altistumista allergeeneille ei voida välttää (esim. hyönteisten puremat). Potilaiden, joilla on myöhäinen reaktio radiokontrastiaineisiin, tulisi välttää toistuvaa altistusta; jos niiden käyttö on ehdottoman välttämätöntä, annetaan prednisolonia 50 mg suun kautta 6 tunnin välein 3 kertaa 18 tuntia ennen toimenpidettä ja difenhydramiinia 50 mg suun kautta 1 tunti ennen toimenpidettä; tämän lähestymistavan tehokkuudesta ei kuitenkaan ole näyttöä.

Potilaita, joilla on anafylaktinen reaktio hyönteisten myrkkyyn, elintarvikkeisiin ja muihin tunnettuihin aineisiin, kehotetaan käyttämään hälytysranneketta ja kantamaan mukanaan adrenaliiniruiskua (0,3 mg aikuisille ja 0,15 mg lapsille) itsehoitoa varten allergeenin kanssa kosketuksen jälkeen.