Keisarinleikkauksen anestesia

Keisarileikkauksen anestesia voi vaihdella. Anestesialääkärin on muistettava ja ilmoitettava synnytyslääkärille ja neonatologille, jos ihoviillosta sikiön poistoon kuluu yli 8 minuuttia ja kohdun viillosta sikiön poistoon yli 3 minuuttia. Tekniikasta riippumatta sikiön/vastasyntyneen kohdunsisäisen hypoksian ja asidoosin riski on suuri.

RAA:n edut:

• mahalaukun sisällön aspiraatioriski henkitorveen on minimaalinen;
• henkitorven intubaation epäonnistumisen riski ilmenee vain komplikaatioiden kehittyessä;
• läsnäolo synnytyksessä, varhainen yhteydenotto lapseen;
• anestesian odottamattoman poistumisen vaaraa ei ole.

RAA:n haitat:

• täydellinen puuttuminen tai riittämätön vaikutus on mahdollinen;
• odottamattoman korkea tai täydellinen tukos;
• päänsärky selkäydinpunktion jälkeen;
• neurologiset komplikaatiot;
• paikallispuudutteiden myrkyllisyys epiduraalisesti annettuna.

Endotrakeaalisen anestesian edut keisarileikkauksessa:

• nopea eteneminen;
• tarjoaa nopean pääsyn kaikkiin kehon osiin kirurgisia ja anestesiatoimenpiteitä varten;
• antaa sinun hallita kaasunvaihtoa ja hemodynamiikkaa;
• lievittää kramppeja nopeasti.

Endotrakeaalisen anestesian haitat keisarileikkauksessa:

• epäonnistuneen henkitorven intubaation riski;
• mahalaukun sisällön joutumisen riski henkitorveen;
• tajunnan palautumisen riski leikkauksen aikana;
• keskushermostolamaisuuden riski vastasyntyneellä;
• Käytetyille lääkkeille voi kehittyä epänormaaleja reaktioita.

Raskaana oleva nainen asetetaan pöydälle ja hänen oikean/vasemman pakaralihaksensa alle asetetaan tyyny. Alueellisia menetelmiä käytettäessä valtimoiden hypotension riski on suurempi kuin käytettäessä niitä kivunlievitykseen synnytyksen aikana. Näitä menetelmiä valittaessa on tarpeen antaa ennaltaehkäisevästi 1200–1500 ml kristalloideja ja/tai tärkkelyksiä ja valmistaa efedriiniliuos:

Hydroksietyylitärkkelys, 6 % liuos, laskimoon

500 ml,

+

Kristalloidit laskimoon 800 ml tai kristalloidit laskimoon 1200–1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epiduraalipuudutus keisarileikkauksessa

Suunnitellussa keisarileikkauksessa se on ensisijainen menetelmä. Sitä käytetään:

Bupivakaiini, 0,5 % liuos, epiduraali 15–25 ml, tai lidokaiini, 1,5–2 % liuos, epiduraali 15–25 ml. Jos testiannos ei paljasta väärää katetrin asentoa, MA annetaan jakoittain, 5 ml kerrallaan, kokonaisannokseen asti 15–25 ml. Sympatikotoniasta kärsivillä raskaana olevilla naisilla klonidiinin lisääminen MA-liuokseen syventää ja pidentää anestesiaa keisarileikkauksen aikana vaikuttamatta haitallisesti sikiöön ja vastasyntyneeseen:

Klonidiinia epiduraalisesti 100–200 mikrog tarpeen mukaan (yleensä jaettuina annoksina). Jos kipua ilmenee, MA:ta annetaan uudelleen 5 ml:n jaettuina annoksina, kunnes vaikutus saavutetaan. Morfiinin epiduraalinen anto leikkauksen lopussa tarjoaa riittävän leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen 24 tunniksi. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää jatkuvaa fentanyylin tai sufentaniilin epiduraali-infuusiota:

Morfiinia epiduraalisesti 3–5 mg tai sufentaniilia epiduraalisesti 10–20 mikrog/h, antotiheys määräytyy kliinisen asianmukaisuuden mukaan, tai fentanyyliä epiduraalisesti 50–75 mikrog/h, antotiheys määräytyy kliinisen asianmukaisuuden mukaan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Selkäydinpuudutus keisarileikkauksessa

Nopea ja luotettava puudutus keisarileikkauksessa ilman vasta-aiheita. Käytetään:

Bupivakaiini, 0,5 % liuos (hyperbaarinen liuos), lukinkalvonalainen 7–15 mg, tai lidokaiini, 5 % liuos (hyperbaarinen liuos), lukinkalvonalainen 60–90 mg. Ohuiden (22 G ja ohuempien) kynätyyppisten selkäydinneulojen (Whitacre tai Sprott) käyttö vähentää punktion jälkeisen päänsäryn riskiä. Vaikka Th4-estotaso olisi käytössä, raskaana oleva nainen voi kokea epämukavuutta kohdun vetoliikkeen aikana. Opioidien lisääminen pieninä annoksina MA:han (fentanyyli 10–25 mikrog) vähentää näiden tuntemusten voimakkuutta vaikuttamatta haitallisesti vastasyntyneen tilaan. On olemassa tietoa klonidiinin (50–100 mikrog) käytöstä yhdessä bupivakaiinin kanssa Etelä-Afrikassa.

Pitkäaikainen selkäydinpuudutus keisarileikkauksessa on suositeltavaa, jos kovakalvo vahingossa puhkaistaan epiduraalitilan katetroinnin aikana. Katetri työnnetään 2–2,5 cm syvemmälle lukinkalvon alapuolelle ja kiinnitetään, minkä jälkeen sitä voidaan käyttää lääkeinfuusioon.

Yleisanestesia keisarileikkauksessa

Ensisijainen menetelmä suunniteltuihin ja hätäkeisarileikkauksiin, kun reumaattinen anaalileikkaus on vasta-aiheinen, merkittävää verenvuotoa odotetaan tai on jo tapahtunut (istukan irtoaminen ja previa, kohdun repeämä jne.). Esilääkitys:

Difenhydramiini IM 0,14 mg/kg (hätätilanteissa - suonensisäisesti ennen induktiota) 30–40 minuuttia ennen suunniteltua leikkausta

+

Atropiinia laskimoon 0,01 mg/kg leikkauspöydällä tai metosiinijodidia laskimoon 0,01 mg/kg leikkauspöydällä

+

Ketoprofeenia 100 mg laskimoon 30–40 minuuttia ennen suunniteltua leikkausta tai ketorolaakkia 0,5 mg/kg laskimoon 30–40 minuuttia ennen suunniteltua leikkausta. Suunnitellussa tilanteessa määrätään: Ranitidiinia suun kautta 150 mg 6–12 tuntia ja 1–3 tuntia ennen induktiota tai simetidiiniä suun kautta 400 mg tai lihakseen 300 mg 6–12 tuntia ja 1–3 tuntia ennen induktiota

+

Metoklopramidi IV 10 mg, 1,5 tuntia ennen induktiota

+

Natriumsitraattia, 0,3 M liuosta, suun kautta 30 ml, 30 minuuttia ennen induktiota. Omepratsolin tehokkain käyttö:

Omepratsolia suun kautta 40 mg illalla ja aamulla leikkauspäivänä. Hätätilanteessa määrätään:

Ranitidiini 50 mg laskimoon tai simetidiini 200 mg laskimoon

Metoklopramidi IV 10 mg,

+

Natriumsitraattia, 0,3 M liuosta, suun kautta 30 ml, 30 minuuttia ennen induktiota. Vaihtoehtoisesti voidaan antaa omepratsolia:

Omepratsoli laskimoon 40 mg.

Vatsan tyhjentämisestä ei ole yksimielisyyttä. Kirjoittaja pitää seuraavasta menetelmästä

Jos ateriasta on kulunut 3–4 tuntia ja intubaation vaikeuden riski on pieni, edellä mainittu estohoito riittää. Jos ateriasta on kulunut alle 3–4 tuntia ja intubaation vaikeuden riski on suuri, on tarpeen verrata hyperkatekolamiinian ja mahaletkun asettamisesta johtuvan yökkäysrefleksin "laukaisemisen" seurausten merkitystä mahalaukun sisällön aspiraation kehittymisen riskiin henkitorveen, jos letkun asettamisesta kieltäydytään, sekä omiin taitoihin trakeaalisen intubaation suorittamisessa raskaana olevilla naisilla. Yhteenvedossa ehdotetaan optimaalista ratkaisua ongelmaan. Nenämahaletku on epäluotettava keino mahalaukun sisällön poistamiseen (mutta jos sitä käytetään, halkaisijan tulisi olla maksimaalinen), sen läsnäolo mahalaukussa induktion aikana lisää regurgitaation riskiä, joten on parempi poistaa letku ennen induktiota. Ei pidä olettaa, että mahalaukku tyhjenee kokonaan oksentamisen ja/tai letkun asettamisen seurauksena, joten edellä mainittu estohoito tulisi aina suorittaa.

Sitten sinun täytyy:

• aseta suuriläpimittainen katetri (1,7 mm) laskimoon (perifeeriseen ja/tai keskuslaskimoon);
• aseta katetri virtsarakkoon (synnytyslääkäri päättää, jos suoria merkkejä ei ole);
• suorittaa vakiovalvontaa;
• Aseta raskaana oleva nainen selälleen ja siirrä kohtua vasemmalle/oikealle asettamalla tyyny oikean/vasemman pakaran alle;
• Suorita esihapetus 100 % hapella 3 minuutin ajan (hätätilanteessa mekaaninen ventilaatio aloitetaan vasta henkitorven intubaation jälkeen). Jos anestesialääkäri valmistautuu vaikeaan henkitorven intubaatioon (vaikeusaste arvio SR Mallampatin mukaan), epäonnistumisen riski sen toteutuksen aikana pienenee merkittävästi: tietoinen algoritmi mahdollistaa ratkaisujen löytämiseen kuluvan ajan merkittävän lyhentämisen ja tarvittavien laitteiden saatavuuden (valmiuden) lyhentämisen niiden toteuttamiseen kuluvan ajan lyhentämisen. Synnyttävän naisen henki on etusijalla synnytykseen nähden, mutta on myös muistettava uuden elämän onnistuneen syntymän suuri vastuu.

Tarvittaviin varusteisiin kuuluvat (luetteloa on tarkistettava säännöllisesti):

• toinen laryngoskooppi;
• endotrakeaalisten putkien sarja;
• yhdistelmäputki ruokatorven sulkimella;
• suun hengitysteiden sarja; o nenän hengitystiet;
• kurkunpäänsuojaimet (koot 3 ja 4) riittävän ilmanvaihdon tilapäiseen ylläpitämiseen kriittisessä tilanteessa;
• konikotomiapakkaus;
• Dilatoiva trakeostomiapakkaus; kuitubronkoskooppi;
• kaikkien edellä mainittujen soveltaminen tietoisen algoritmin mukaisesti korkeatasoisesti ammattimaisesti. Kuvattua leikkausta edeltävää valmistelua suositellaan kaikille raskaana oleville naisille, joiden synnytysmenetelmä on keisarileikkaus, koska alueellisten menetelmien epäonnistuessa vaihtoehtona on endotrakeaalinen anestesia keisarileikkauksessa, mutta ilman valmisteluaikaa.

Indusoitu anestesia keisarileikkauksessa

Ketamiinia laskimoon 1–1,2 mg/kg (hoito-ohjelma 1) tai heksobarbitaalia laskimoon 4–5 mg/kg, kerta-annos (hoito-ohjelma 2) tai ketamiinia laskimoon 0,5–0,6 mg/kg

+

Heksobarbitaalia laskimoon 2 mg/kg (hoito-ohje 3) tai klonidiinia laskimoon 2–3,5 mikrog/kg,

+

Ketamiinia laskimoon 0,8–1 mg/kg (hoitokaavio 4) tai klonidiinia laskimoon 2–3,5 mikrog/kg,

+

Heksobarbitaalia laskimoon 3–3,5 mg/kg kerran (kaavio 5).

Jos vasta-aiheita ei ole, keisarileikkauksessa indusoitu anestesia suoritetaan laskimonsisäisellä ketamiinilla tai heksobarbitaalilla (tai niiden yhdistelmällä). Verenvuodon sattuessa ketamiinille ei ole vaihtoehtoa, mutta on muistettava, että joskus raskaana olevilla naisilla, joilla on vaikea verenvuotoinen sokki, verenkierron vajaatoiminta, LS voi vähentää sydänlihaksen supistuvuutta sympaattisen hyperstimulaation vuoksi.

Raskaana olevilla naisilla, joilla on aluksi sympatikotonia ja/tai gestoosi, käytetään alkuperäisestä verenpainetasosta riippuen hoito-ohjeita 4 tai 5, joihin lisätään traneksaamihappoa. Tämä happo voidaan sisällyttää myös hoito-ohjeisiin 1–3, jos odotetaan traumaattista leikkausta, johon liittyy merkittävä verenhukka:

Traneksaamihappoa laskimoon 8–9 mg/kg kerran.

Lihasten rentoutuminen:

Suksametoniumkloridia laskimoon 1,5 mg/kg, kerta-annoksena.

Induktion jälkeen keisarileikkauksen anestesia suoritetaan suksametoniumkloridilla (on toivottavaa, että kokonaisannos ennen sikiön poistoa ei ylitä 180–200 mg), henkitorven intubaatio suoritetaan Sellick-menetelmällä ja vaihdetaan tekohengitykseen. Ainoa lääke, joka relaksoi lihaksia nopeasti, on suksametoniumkloridi. Suksametoniumkloridi liukenee huonosti rasvoihin ja sillä on korkea ionisaatioaste. Tästä johtuen se läpäisee istukan hyvin pieninä määrinä. Lääkkeen kerta-annos äidille 1 mg/kg:n annoksella on turvallinen sikiölle, mutta suuret annokset tai toistuvat annokset lyhyin väliajoin voivat vaikuttaa vastasyntyneen hermo-lihasjohtumiseen. Lisäksi, jos äiti ja sikiö ovat homotsygoottisia epätyypillisen plasman pseudokoliiniesteraasin suhteen, niin suksametoniumkloridin pitoisuus sikiön veressä voi olla riittävä aiheuttamaan vakavan hermo-lihasjohtuvuuden lamaantumisen, vaikka äidille annettaisiin minimaalisia suksametoniumkloridiannoksia, niiden pitoisuus sikiön veressä voi olla riittävä aiheuttamaan vakavan hermo-lihasjohtuvuuden lamaantumisen.

Jos keisarileikkauksen anestesia indusoidaan kaavioiden 1, 2 tai 3 mukaisesti, keisarileikkauksen anestesia suoritetaan käyttämällä:

Dityppioksidin ja hapen seos inhalaation kautta (1:1 tai 2:1). Sikiön poistamisen jälkeen annetaan seuraavaa:

Fentanyyli laskimoon 3–4 mikrog/kg (0,2–0,3 mg), kerta-annos, sitten 15–20 minuutin kuluttua 1,4 mikrog/kg, kerta-annos

+

Diatsepaami IV 0,14–0,2 mg/kg (10–15 mg), kerran tarpeen mukaan

±

Droperidoli laskimoon 0,035–0,07 mg/kg, kerta-annoksena.

Kaavioiden 4 ja 5 mukaisen anestesian induktion tapauksessa keisarileikkauksen anestesia suoritetaan käyttämällä:

Dityppioksidin ja hapen seos inhalaatiolla (1:1 tai 2:1). Sikiön poistamisen jälkeen annetaan seuraavaa: Fentanyyliä laskimoon 1,4–2 mikrog/kg kerran, sitten 25–30 minuutin kuluttua laskimoon 0,7–0,8 mikrog/kg kerran.

+

Diatsepaami laskimoon 0,07–0,14 mg/kg, kerta-annoksena.

Raskaana olevilla naisilla, joilla on aluksi sympatikotonia ja/tai gestoosi, käytetään alkuperäisestä verenpainetasosta riippuen hoito-ohjeita 4 tai 5, joihin liittyy traneksaamihapon lisäannos kohdun viillon vaiheessa. Tämä sisältyy myös hoito-ohjeisiin 1-3, jos leikkaus on traumaattinen ja siihen voi liittyä merkittävää verenvuotoa:

Traneksaamihappoa laskimoon 5–6 mg/kg kerran.

Kunnes sikiö on poistettu, tekohengitystä jatketaan dityppioksidilla ja hapella suhteessa 1:1; lihasrelaksaatiota ylläpidetään suksametoniumkloridilla tai antamalla lyhytvaikutteisia ei-depolarisoivia lihasrelaksantteja (mivakuriumkloridia).

Hyperventilaatiota tulee välttää sen kohdun verenkiertoon vaikuttavan negatiivisen vaikutuksen vuoksi. Sikiön poistamisen jälkeen annetaan antibioottikuuri (leikkauksen aikaisen infektion ehkäisy - sovitaan synnytyslääkärin kanssa). Istukan irtoamisen ja poiston jälkeen - metyyliergometriiniä (jos vasta-aiheita ei ole) ja/tai vaihdetaan oksitosiini-infuusioon (sovitaan synnytyslääkärin kanssa): Metyyliergometriiniä laskimoon 1 ml kerran tai oksitosiinia laskimoon 5-10 U kerran, sitten tiputuksena 5-10 U.

Kohdun hypotension yhteydessä annetaan lisäksi kalsiumvalmisteita:

Kalsiumglukonaattia, 10 % liuosta, laskimoon 5–10 ml, kerran tai kalsiumkloridia, 10 % liuosta, laskimoon 5–10 ml, kerran.

Napanuoran katkaisemisen jälkeen jatketaan tekohengitystä dityppioksidilla ja hapella suhteessa 1:1 tai 2:1 ja vaihdetaan nikotinalkuaineeseen tai ataralgeesiaan. Fentanyyliä ja diatsepaamia tai midatsolaamia annetaan vastaavana annoksena.

On muistettava, että diatsepaamilla on enterohepaattinen kierto, joka laukaisee resedaation ja samaan aikaan aktiivisten metaboliittien ilmaantumisen kanssa. Muutaman tunnin kuluessa tällainen rebound-ilmiö voi aiheuttaa paitsi resedaation myös hengitysvajauksen. Fentanyyliä annetaan uudelleen 15–20 minuutin kuluttua annoksella -1,4 mikrog/kg (0,1 mg), ja anto lopetetaan 30–40 minuuttia ennen leikkauksen loppua (ennen kohdun upottamista vatsaonteloon). Droperidolia käytetään tarvittaessa. Raskaana oleville naisille, joilla on aluksi sympatikotoniaa ja/tai gestoosia (ks. algoritmi), on suositeltavaa sisällyttää anestesiaan keskushermoston alfa-adrenergisiä agonisteja (klonidiini ja sen analogit - deksametasoni jne.) ja/tai proteaasinestäjiä (traneksaamihappo). Keisarileikkauksen anestesia suoritetaan klonidiinilla (kaaviot 4 ja 5), jotka ovat identtisiä edellä mainitun kanssa. Klonidiinia annetaan heti raskaana olevan naisen leikkaussaliin tulon jälkeen (voleemisen tilan perusteellinen arviointi ja tarvittaessa korjaus on tarpeen; lääkkeellä on tässä tilanteessa vain verenpainetta alentava vaikutus, samalla kun systeemisen verenkierron autoregulaatio säilyy).

Viiden minuutin kuluessa mitataan verenpaine, syke ja tajunnan taso, ja syketietojen perusteella määritetään ja annetaan tarvittava atropiiniannos (metosiniumjodidi). Klonidiinin kipua lievittävien, rauhoittavien ja vegetatiivista vakauttavien ominaisuuksien vuoksi elimistön herkkyys anestesia-aineille, anksiolyyttisille aineille, kipulääkkeille, neurolepteille ja lihasrelaksanteille lisääntyy, joiden annoksia pienennetään 1/3 standardiannoksiin verrattuna. Induktio tehdään ketamiinilla tai heksenaalilla.

Sikiön poistamisen jälkeen annetaan fentanyyliä ja diatsepaamia (tai midatsolaamia). Fentanyyliä annetaan uudelleen 25–30 minuutin kuluttua traumasta ja leikkauksen kestosta riippuen.

Verrattuna tavanomaiseen anestesiaan, keisarileikkaus tarjoaa vakaammat hemodynaamiset parametrit sekä leikkauksen jälkeisessä että sen jälkeisessä vaiheessa: tajunnan palautumisen jälkeen ei ole kipua, lihasvapinaa tai mikrokiertohäiriöitä.

Keisarileikkauksen anestesia traneksaamihapolla on identtinen edellä mainitun kanssa. Yllä olevan vaihtoehdon lisäksi on olemassa toinenkin vaihtoehto traneksaamihapon käytölle - 7-8 mg/kg ennen induktiota ja sama annos laskimonsisäisesti tiputuksena joka tunti leikkauksen aikana. Traneksaamihapon käyttö mahdollistaa narkoottisten kipulääkkeiden, anksiolyyttien ja lihasrelaksanttien annoksien vähentämisen, ja siten sivuvaikutusten ja komplikaatioiden esiintymistiheyden pienenemisen, johon liittyy verenvuodon ja verenhukan väheneminen (20-30 %).

Jos raskaana olevilla naisilla, joilla on voimakas sympatikotoni ja vaikea gestoosi keisarileikkauksen aikana, ei ole vasta-aiheita, keisarileikkauksen aikana on osoitettu yhdistelmäanestesian (endotrakeaalisen ja alueellisen) käyttö, jossa kivunlievitystä ja neonataalista anestesiaa edustaa pääasiassa alueellinen menetelmä, ja loput komponentit ovat endotrakeaalisia, joita yhdessä kutsutaan monikomponenttianestesiaksi, joka on tasapainotettu osakomponenttien ja niiden antoreittien tasolla.