Vasemman ja oikean munuaisen angiomyolipoma

Hyvänlaatuisten kasvainten joukossa erottuu erityinen kasvain, kuten angiomyolipooma, joka voidaan havaita vahingossa vatsaontelon elinten visualisoinnin yhteydessä. Vaikka tietyn koon saavuttanut kasvain voi aiheuttaa useita oireita ja komplikaatioita.

Angiomyolipooman yleisin sijainti on munuaiset [ 1 ], toiseksi yleisin on maksa; joskus tällainen kasvain muodostuu pernaan, retroperitoneaalitilaan, keuhkoihin, pehmytkudoksiin, munasarjoihin ja munanjohtimiin.

Epidemiologia

Munuaisten angiomyolipooma on tämän elimen yleisin hyvänlaatuinen kasvain; se kehittyy satunnaisesti 0,2–0,6 %:lla ihmisistä 40 vuoden iän jälkeen, ja naiset ovat enemmistönä potilaista. [ 2 ]

Kliinisten tilastojen mukaan 80 prosentissa tapauksista esiintyy yksittäisiä muodostumia.

Angiomyolipooma on lapsilla harvinaisempi kuin aikuisilla. Tutkimusten mukaan 75 prosentilla kymmenvuotiaista tuberoosiskleroosia sairastavista lapsista todetaan munuaisangiomyolipooma, ja yli 50 prosentissa tapauksista sen koko kasvaa. [ 3 ], [ 4 ]

Syyt angiomyolipoomat

Angiomyolipooman tarkat syyt ovat tuntemattomat, ja sitä voi esiintyä keski-ikäisillä aikuisilla satunnaisesti. Mutta näiden kasvainten geneettisestä alkuperästä on vahvaa näyttöä. Niinpä useimmiten munuaisten angiomyolipooma liittyy perinnölliseen geneettiseen sairauteen - tuberoosiin skleroosiin, jonka aiheuttaa mutaatio jommassakummassa kahdesta kasvainsuppressorigeenistä: TSC1 (kromosomin 9q34 pitkässä haarassa) tai TSC2 (kromosomin 16p13 lyhyessä haarassa) ja jossa - solujen liiallisen lisääntymisen vuoksi - muodostuu eri lokalisaatioiden hyvänlaatuisia kasvaimia, mukaan lukien useita munuaisten angiomyolipoomaa.

Munuaisten parenkyymisyn angiomyolipooma kystisine muutoksineen havaitaan lähes kolmanneksella potilaista, joilla on etenevä systeeminen sairaus, kuten keuhkolymfangioleiomyomatoosi (LAM), sekä sen melko yleisessä yhdistelmässä tuberoosiskleroosin kanssa [ 5 ].

Lapsilla on yhteys useiden angiomyolipomien esiintymisen ja synnynnäisen enkefalotrigeminaalisen angiomatoosin (Sturge-Weberin oireyhtymän) välillä, joka johtuu GNAQ-geenin (guaniininukleotidia sitovan proteiinin G koodaava) satunnaisista mutaatioista tai neurofibromatoosiin tyypin I kanssa, joka on seurausta neurofibromiini 1 (NF-1) -proteiinigeenin mutaatiosta.

Riskitekijät

Asiantuntijat uskovat, että vakavin riskitekijä tämän kasvaimen kehittymiselle on tuberoosi skleroosi: molemminpuolisia angiomyolipoomeja – vasemman munuaisen angiomyolipoomaa ja samanaikaisesti oikean munuaisen angiomyolipoomaa – havaitaan 50–80 %:lla potilaista.

Yleisiä tekijöitä, jotka lisäävät näiden kasvainten kehittymisriskiä, ovat periytyvät tai spontaanisti kohdunsisäisen kehityksen aikana esiintyvät geneettiset mutaatiot sekä tietyt systeemiset oireyhtymät.

Synnyssä

Angiomyolipoomat määritellään mesenkymaalisiksi kasvaimiksi eli mesenkymaalisten kantasolujen - aikuisten pluro- tai multipotenttien rasva-, lihas- ja verisuonikudosten kantasolujen - kasvaimiksi.

Oletetaan, että kasvainten muodostumisen patogeneesi johtuu näiden solujen lisääntyneestä kyvystä lisääntyä, uudistua jakautumalla ja erilaistua eri kudosten soluiksi (mukaan lukien rasva-, lihas- ja sidekudossolut). Klassisen angiomyolipooman morfologinen piirre on rasvakudossolujen (adiposyyttien), sileiden lihassolujen ja verisuonten (paksuuntuneilla seinämillä ja epänormaaleilla luumeneilla) läsnäolo sen koostumuksessa.

Lisäksi tätä kasvainta pidetään perivaskulaarisena epiteloidisolukasvaimena, joka, kuten monet tutkijat väittävät, on peräisin verisuonten seinämien vieressä olevista epiteloidisoluista (epiteloidihistiosyyteistä). Aktivoituneiden makrofagien johdannaisina nämä solut ovat samanlaisia kuin epiteelisolut, mutta niillä on muunneltu sytoskeletoni, tiheämmät solukalvot ja lisääntynyt kyky aggregoitua ja tarttua. [ 6 ]

Oireet angiomyolipoomat

Jos kasvaimen halkaisija on yli 30–40 mm, pääoireita – jos kasvain sijaitsee munuaisissa – ovat äkillinen kipu (vatsassa, kyljessä tai selässä), pahoinvointi ja oksentelu, kuume, hypotensio/hypertensio, anemia. Joskus suuremmat angiomyolipoomat voivat vuotaa itsestään verta, mikä johtaa hematuriaan.

Mutta selkeät ensimmäiset merkit ilmenevät aina vaihtelevan voimakkuuden omaavana vatsakipuna.

Erittäin harvinainen kasvain, maksan angiomyolipooma, on useimmilla potilailla oireeton ja havaitaan sattumalta; se voi ilmetä lievänä kipuna oikeassa hypokondriumissa ja vatsavaivoina. Kasvaimen sisäinen verenvuoto vatsaonteloon on kuitenkin myös mahdollinen. [ 7 ]

Lisämunuaisen angiomyolipooma on myös hyvin harvinainen kasvain (esiintyvyys 0,5–5 %). Yleensä se ei ilmene millään tavalla, mutta suurentuessaan se aiheuttaa vatsakipua. [ 8 ], [ 9 ]

Pernan angiomyolipooma voi esiintyä erillään, mutta useammin se liittyy munuaisten angiomyolipoomaan ja tuberoosiin skleroosiin; muodostuma kasvaa hitaasti ja oireettomasti. Tuberoosin skleroosin taustalla olevassa mediastinumin angiomyolipoomassa ilmenee hengenahdistusta, rintakipua, pahoinvointia ja oksentelua, ja pleuraeffuusioita havaitaan.

Pehmytkudosten angiomyolipooma käyttäytyy eri tavalla; se voi muodostua esimerkiksi etummaiseen vatsaontelon seinämään (tiheän solmun muodossa), minkä tahansa lokalisoinnin ihoon, syvään lihaskudokseen.

Angiomyolipooma ja raskaus. Jos raskaana olevalla naisella on munuaisten angiomyolipooma, jota ei havaita ajoissa, sen verenvuotoinen repeämä, joka aiheuttaa verenvuotoa, voi johtaa kohtalokkaisiin seurauksiin sekä äidille että sikiölle. [ 10 ], [ 11 ]

Lomakkeet

Yhtenäisen luokituksen puuttuessa angiomyolipomien tyypit tai lajit erotetaan toisistaan ei niinkään lokalisoinnin kuin histologian ja visualisoitujen ominaisuuksien perusteella.

Munuaisten angiomyolipoomat jaetaan sporadisiin (erillisiin) ja perinnöllisiin (mukuleelliseen skleroosiin liittyviin). Histologisten ominaisuuksien perusteella eristetyt angiomyolipoomat jaetaan kolmivaiheisiin (tyypillisiin) ja yksivaiheisiin (epätyypillisiin).

Lisäksi tietokone- ja magneettikuvausmenetelmiä käyttäen kolmivaiheinen tyyppi jaetaan kasvaimiin, joissa on paljon rasvakudosta ja vastaavasti vähän rasvakudosta; asiantuntijat ottavat myös huomioon, miten rasvasolut jakautuvat kasvainmassaan.

Kasvaimia, joissa on vähän adiposyyttejä ja joissa on pääasiassa sileitä lihassoluja, kutsutaan epiteelisiksi tai epätyypillisiksi, mikä luokittelee ne mahdollisesti pahanlaatuisiksi kasvaimiksi.

Komplikaatiot ja seuraukset

Angiomyolipooman tärkeimmät seuraukset ja komplikaatiot ovat:

• spontaani retroperitoneaalinen verenvuoto, joka voi johtaa shokkiin;
• kasvaimen verisuonten laajeneminen (aneurysma);
• munuaisparenkyymin tuhoutuminen, mikä johtaa munuaisten toiminnan heikkenemiseen ja loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan (ja dialyysin tai nefrektomian riskiin).

Epithelioidinen angiomyolipooma voi harvinaisissa tapauksissa muuttua pahanlaatuiseksi kasvaimeksi, jolla on etäpesäkkeitä imusolmukkeisiin. [ 12 ]

Diagnostiikka angiomyolipoomat

Visualisoinnilla eli instrumentaalisella diagnostiikalla on keskeinen rooli munuaisten angiomyolipoomien havaitsemisessa. [ 13 ]

Ja perkutaanisella munuaisbiopsialla saadun kasvainkudosnäytteen analyysi (mikroskooppinen tutkimus) [ 14 ] on tarpeen hyvänlaatuisen mesenkymaalisen kasvaimen, jossa on vähän adiposyyttejä, erottamiseksi munuaissolukarsinoomasta. Epiteloidiangiomyolipooman tapauksessa kasvainkudosnäytteen immunohistokemiallinen analyysi voi lisäksi olla tarpeen [ 15 ].

Klassinen angiomyolipooma, jossa on riittävästi rasvakudosta ultraäänessä, osoittaa hyperekogeenisen massan, ja alle 30 mm:n kokoiset muodostelmat voivat antaa akustista varjostusta. Kaikuisuus on sitä pienempi, mitä vähemmän kasvaimessa on rasvasoluja, joten asiantuntijat huomauttavat ultraäänitutkimuksen diagnostisen luotettavuuden riittämättömyydestä (erityisesti pienten kasvainten kohdalla).

Munuaiskasvaimen adiposyyttien tiheys näkyy selvästi angiomyolipoomassa TT-kuvassa – tummina (hypotenseinä) fokuksina. [ 16 ]

Jos kasvaimessa on liian vähän rasvasoluja, angiomyolipoomaa tutkitaan magneettikuvauksella, joka mahdollistaa massan rasvakerrosten ja niiden sijainnin visualisoinnin vertaamalla T1-painotettuja kuvia taajuusselektiivisen rasvasuppression kanssa ja ilman sitä.[ 17 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka on erittäin tärkeää. Jos kasvaimessa on vähän rasvasoluja eli se on lähempänä epiteeloidimuodostelmaa, on erotettava toisistaan angiomyolipooma tai munuaissyöpä (munuaissolukarsinooma, sarkooma jne.).

Erottelu tehdään myös retroperitoneaalisen liposarkooman, johon liittyy munuaisvaikutuksia, onkosytooman, Williamsin kasvaimen ja lisämunuaisen myelolipooman välillä.

Hoito angiomyolipoomat

Jokaiselle potilaalle angiomyolipooman hoito suoritetaan ottaen huomioon kasvaimen koko ja kliininen kuva. Sen tavoitteena on suojata munuaiskudosta ja säilyttää samalla niiden toiminnot. [ 18 ]

Menetelmät vaihtelevat aktiivisesta seurannasta (kasvaimen havaitsemishetkestä lähtien) lääkehoitoon ja leikkaukseen. Pienten munuaisten angiomyolipoomien (alle 40 mm:n kokoisten) seurantaan kuuluu munuaisten vuosittainen ultraäänitutkimus ja, jos kasvain kasvaa (yleensä 5 % vuodessa), munuaisten tietokonetomografia.

Euroopan urologiyhdistyksen (EAU) suositusten mukaan hoitoon pääsyn kriteerit ovat suuret kasvaimet ja oireet.

Vaikka angiomyolipomien farmakologista hoitoa tutkitaan vielä, tuberoosiin skleroosiin ja/tai lymfangioleiomyomatoosiin liittyvien munuaisten angiomyolipomien hoidossa käytetyt pääasialliset lääkkeet ovat rapamysiiniproteiinin (mTOR) mTOR-estäjät, jotka pysäyttävät solujen lisääntymisen: rapamysiini (sirolimuusi), everolimuusi (Afinitor), temsirolimuusi ja tsotarolimuusi.

Näiden lääkkeiden käyttö on pitkäaikaista, joten on pidettävä mielessä niiden sivuvaikutusten suuri riski, mukaan lukien leukosyyttien ja verihiutaleiden määrän väheneminen ja kolesterolipitoisuuden nousu veressä, valtimoverenpainetauti, vatsakipu ja suolistohäiriöt sekä infektioiden (bakteeri-, virus-, sieni-) esiintyvyyden lisääntyminen. [ 19 ]

Suurille munuaisten kasvaimille suoritetaan kirurginen hoito:

• selektiivinen verisuoniembolisaatio; [ 20 ]
• kasvaimen radiotaajuus- tai kryoablaatio; [ 21 ]
• osittainen tai täydellinen nefrektomia.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille suositellaan lisäksi terapeuttista ravitsemusta – ruokavaliota nro 7.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat angiomyolipomien varhainen havaitseminen, ja valtimoiden embolisaatiota käytetään ennaltaehkäisevänä hoitona oireisille tai suurille kasvaimille (verenvuotoriskin vuoksi).

Ennuste

Jos angiomyolipoomat eivät suurene nopeasti eivätkä niillä ole laajentuneita verisuonia, ennuste on suotuisa. Muussa tapauksessa kehittyy vaikea munuaisten vajaatoiminta, joka vaatii munuaisen poistamisen tai jatkuvan dialyysin.