Antibiootit pyelonefriitin hoitoon

Pyelonefriitin antibiooteilla tulisi olla korkeat bakterisidiset ominaisuudet, laaja vaikutusalue, minimaalinen nefrotoksisuus ja niiden tulisi erittyä virtsaan suurina pitoisuuksina.

Seuraavia lääkkeitä käytetään:

• antibiootit;
• nitrofuraanit;
• fluoraamattomat kinolonit (nalidiksiini- ja pipemidihapon johdannaiset);
• 8-hydroksikinoliinijohdannaiset;
• sulfonamidit;
• kasviperäiset uroantiseptit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pyelonefriitin hoidossa käytettävät antibiootit

Antibakteerisen hoidon perustana ovat antibiootit, ja niihin kuuluvat beetalaktaamiryhmä: aminopenisilliinit (ampisilliini, amoksisilliini) ovat tunnettuja erittäin korkeasta luonnostaan aktiivisuudesta E. colia, Proteusta ja enterokokkeja vastaan. Niiden suurin haittapuoli on alttius entsyymien, beetalaktamaasien, toiminnalle, joita monet kliinisesti merkittävät patogeenit tuottavat. Tällä hetkellä aminopenisilliinejä ei suositella pyelonefriitin hoitoon (lukuun ottamatta raskaana olevien naisten pyelonefriittiä) näiden antibioottien korkean resistenttien E. coli -kantojen (yli 30 %) vuoksi. Siksi empiiriseen hoitoon ensisijaisesti käytetään suojattuja penisilliinejä (amoksisilliini + klavulanaatti, ampisilliini + sulbaktaami), jotka ovat erittäin aktiivisia sekä gramnegatiivisia beetalaktamaaseja tuottavia bakteereja että grampositiivisia mikro-organismeja, mukaan lukien penisilliiniresistentti aureus ja koagulaasinegatiiviset stafylokokit, vastaan. E. coli -kantojen resistenssitaso suojatuille penisilliineille ei ole korkea. Amoksisilliini + klavulanaatti määrätään suun kautta 625 mg 3 kertaa päivässä tai parenteraalisesti 1,2 g 3 kertaa päivässä 7-10 päivän ajan.

"Flemoklav Solutab" on amoksisilliinin ja klavulaanihapon innovatiivinen annosmuoto. Lääke kuuluu inhibiittorisuojattujen aminopsninillinonien ryhmään ja sillä on osoitettu olevan teho munuaisten ja alempien urogenitaaliteiden infektioissa. Se on hyväksytty käytettäväksi lapsille 3 kuukauden iästä alkaen ja raskaana oleville naisille.

Solutab-tabletti on muodostettu mikropalloista, joiden suojakuori suojaa sisältöä mahanesteen vaikutukselta ja liukenee vain emäksisessä pH-arvossa, ts. ohutsuolen yläosassa. Tämä varmistaa Flemoklav Solutab -lääkkeen aktiivisten ainesosien täydellisimmän imeytymisen verrattuna analogeihin. Samalla klavulaanihapon vaikutus suoliston mikroflooraan pysyy minimaalisena. Kliiniset tutkimukset ovat vahvistaneet, että Flemoklav Solutabin käytön yhteydessä lapsilla ja aikuisilla on havaittu haittavaikutusten (erityisesti ripulin) esiintyvyyden vähenemistä luotettavasti.

Lääkkeen "Flemoklav Solutab" (dispergoituvat tabletit) muoto varmistaa helppokäyttöisyyden: tabletti voidaan ottaa kokonaisena tai liuottaa veteen tai valmistaa siirappina tai suspensiona, jolla on miellyttävä hedelmäinen maku.

Monimutkaisissa pyelonefriitin muodoissa ja epäillyissä Pseudomonas aeruginosan aiheuttamassa infektiossa voidaan käyttää karboksipenisilliinejä (karbenisilliini, tikarsilliini) ja ureidopenisilliinejä (piperasilliini, atslosilliini). On kuitenkin otettava huomioon tämän taudinaiheuttajan korkea sekundaarinen resistenssi näille lääkkeille. Pseudomonaalisia penisilliinejä ei suositella käytettäväksi monoterapiana, koska mikro-organismien resistenssin nopea kehittyminen on mahdollista hoidon aikana, joten käytetään näiden lääkkeiden yhdistelmiä beetalaktamaasin estäjien (tikarsilliini + klavulaanihappo, piperasilliini + tatsobaktaami) kanssa tai yhdessä aminoglykosidien tai fluorokinolonien kanssa. Lääkkeitä määrätään monimutkaisiin pyelonefriitin muotoihin, vakaviin virtsateiden sairaalainfektioihin.

Penisilliinien ohella myös muita beetalaktaameja käytetään laajalti, pääasiassa kefalosporiineja, jotka kertyvät munuaiskudokseen ja virtsaan suurina pitoisuuksina ja joilla on kohtalainen nefrotoksisuus. Kefalosporiinit ovat tällä hetkellä ensimmäisellä sijalla kaikkien mikrobilääkkeiden joukossa sairaalapotilailla käytettyjen lääkkeiden tiheyden perusteella.

Antimikrobisen vaikutuksen kirjon ja beetalaktamaaseille resistenssin asteen mukaan kefalosporiinit jaetaan neljään sukupolveen. Ensimmäisen sukupolven kefalosporiineja (kefatsoliini jne.) ei käytetä akuutissa pyelonefriitissa niiden rajallisen vaikutuskirjon vuoksi (pääasiassa grampositiiviset kokit, mukaan lukien penisilliiniresistentti Staphylococcus aureus). Toisen sukupolven kefalosporiineille (kefuroksiimi jne.) on ominaista laajempi vaikutuskirjo, mukaan lukien E. coli ja useita muita enterobakteereja. Niitä käytetään avohoidossa pyelonefriitin mutkattoman muodon hoitoon. Usein näiden lääkkeiden vaikutus on laajempi kuin ensimmäisen sukupolven lääkkeiden (kefatsoliini, kefaleksiini, kefradiini jne.). Monimutkaisissa infektioissa kolmannen sukupolven kefalosporiineja käytetään sekä suun kautta (kefiksiimi, keftibuteeni jne.) että parenteraalisesti (kefotaksiimi, keftriaksoni jne.). Jälkimmäiselle on ominaista pidempi puoliintumisaika ja kaksi erittymisreittiä - virtsan ja sapen mukana. Kolmannen sukupolven kefalosporiineista jotkut lääkkeet (keftatsidiimi, kefoperatsoni ja inhibiittorilla suojattu kefalosporiini kefoperatsoni + sulbaktaami) tehoavat Pseudomonas aeruginosa -bakteeriin. Neljännen sukupolven kefalosporiinit (kefepiimi) säilyttävät kolmannen sukupolven lääkkeiden ominaisuudet gramnegatiivisia enterobakteereja ja Pseudomonas aeruginosa -bakteeria vastaan, mutta ovat tehokkaampia grampositiivisia kokkeja vastaan.

Monimutkaisten pyelonefriitin muotojen, vakavien sairaalainfektioiden, hoidossa käytetään aminoglykosideja (gentamisiini, netilmisiini, tobramysiini, amikasiini), joilla on voimakas bakterisidinen vaikutus feminogeeninegatiivisiin bakteereihin, mukaan lukien Pseudomonas aeruginosa, jotka ovat ensisijaisia lääkkeitä. Vaikeissa tapauksissa ne yhdistetään penisilliinien ja kefalosporiinien kanssa. Aminoglykosidien farmakokinetiikan erityispiirre on niiden heikko imeytyminen ruoansulatuskanavasta, joten ne annetaan parenteraalisesti. Lääkkeet erittyvät muuttumattomina munuaisten kautta; munuaisten vajaatoiminnassa annoksen muuttaminen on tarpeen. Kaikkien aminoglykosidien tärkeimmät haitat ovat voimakas ototoksisuus ja nefrotoksisuus. Kuulon heikkenemisen esiintyvyys on 8 % ja munuaisvaurion (ei-oligurinen munuaisten vajaatoiminta; yleensä palautuva) 17 %, mikä sanelee tarpeen seurata kaliumin, urean ja seerumin kreatiniinin tasoa hoidon aikana. Koska haittavaikutusten vakavuus on todistetusti riippuvainen lääkepitoisuudesta veressä, on ehdotettu, että lääke annetaan kokonaisuudessaan kerran päivässä; samalla annostusohjelmalla nefrotoksisen vaikutuksen riski pienenee.

Aminoglykosidien käytön yhteydessä munuaistoksisuuden kehittymisen riskitekijät ovat:

• vanhuus;
• lääkkeen toistuva käyttö alle vuoden välein;
• krooninen diureettihoito;
• yhdistetty käyttö kefalosporiinien kanssa suurina annoksina.

Viime vuosina pyelonefriitin hoidossa sekä avohoidossa että sairaalahoidossa valittuina lääkkeinä on pidetty ensimmäisen sukupolven fluorokinoloneja (ofloksasiini, pefloksasiini, siprofloksasiini), jotka ovat tehokkaita useimpia urogenitaalisen järjestelmän taudinaiheuttajia vastaan ja joilla on alhainen myrkyllisyys, pitkä puoliintumisaika, mikä mahdollistaa 1-2 kertaa päivässä ottamisen; potilaat sietävät niitä hyvin, ne luovat suuria pitoisuuksia virtsaan, vereen ja munuaiskudokseen, ja niitä voidaan käyttää sekä suun kautta että parenteraalisesti (paitsi norfloksasiini: sitä käytetään vain suun kautta).

Uusi (toinen) fluorokinolonien sukupolvi (ehdotettu käytettäväksi vuoden 1990 jälkeen): levofloksasiini, lomefloksasiini, sparfloksasiini, moksifloksasiini - osoittavat huomattavasti suurempaa aktiivisuutta grampositiivisia bakteereja (pääasiassa pneumokokkeja) vastaan, kun taas niiden aktiivisuus gramnegatiivisia bakteereja vastaan ei ole huonompi kuin varhaisilla (lukuun ottamatta Pseudomonas aeruginosaa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Siprofloksasiini pyelonefriitin hoitoon

Siprofloksasiinilla on suurin aktiivisuus P. aeruginosaa vastaan.

Siprofloksasiini (Ciprinol) on systeemisesti käytettävä fluorokinoloni, jolla on laaja kirjo antimikrobisia vaikutuksia. Sillä on bakterisidinen vaikutus useimpiin gramnegatiivisiin ja joihinkin fampopositiivisiin mikro-organismeihin. Jotkut solunsisäiset patogeenit ovat kohtalaisen herkkiä siprofloksasiinille in vitro.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Annostus

Tabletit otetaan kokonaisina pienen nestemäärän kera. Laskimonsisäisessä antotavassa on parasta käyttää lyhyttä infuusiota (60 min).

Vakavissa ja monimutkaisissa infektioissa ja taudinaiheuttajasta riippuen (esim. P. aeruginosa -infektio) vuorokausiannosta voidaan nostaa 750 mg:aan kolme kertaa suun kautta tai enintään 400 mg:aan kolme kertaa laskimoon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikaatiot

• Bakteerien aiheuttamat virtsateiden ja alempien hengitysteiden, korvan, kurkun ja nenän, luiden ja nivelten, ihon, pehmytkudosten ja sukupuolielinten infektiot.
• Infektioiden ehkäisy kirurgisten toimenpiteiden aikana, erityisesti urologiassa, gastroenterologiassa (yhdessä metronidatsolin kanssa) ja ortopedisessa kirurgiassa.
• Bakteeriperäinen ripuli.
• Vatsan ja maksan ja sapen infektiot.
• Vakavat systeemiset infektiot.

Vasta-aiheet

• Yliherkkyys lääkkeelle tai muille kinoloneille.
• Raskaus ja imetys.
• Siprofloksasiinin käyttöä kasvuvaiheen lapsille ja nuorille ei suositella.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Paketti

10 tablettia à 250 mg, 500 mg tai 750 mg; infuusioliuos (väkevöity) 100 mg 10 ml:ssa nro 5 (amp.); infuusioliuos 200 mg 100 ml:ssa nro 1 (injektiopullo).

Useimmissa pyelonefriitin tapauksissa fluorokinoloneja käytetään suun kautta; vakavissa muodoissa ja yleistyneissä infektioissa niitä käytetään parenteraalisesti (vaiheittainen hoito on mahdollista).

Empiirinen antibakteerinen hoito pyelonefriitille

Akuutti pyelonefriitti tai kroonisen taudin paheneminen (lievä ja keskivaikea) - sairaalan ulkopuolella (avohoito)

Valitut lääkkeet	Vaihtoehtoiset lääkkeet
Amoksisilliini + klavulaanihappo suun kautta 375–625 mg 3 kertaa päivässä Levofloksasiinia suun kautta 250 mg kerran päivässä Lomefloksasiini suun kautta 400 mg kerran päivässä Norfloksasiinia suun kautta 400 mg 2 kertaa päivässä Ofloksasiinia suun kautta 200 mg 2 kertaa päivässä Pefloksasiinia suun kautta 400 mg 2 kertaa päivässä Siprofloksasiinia suun kautta 250 mg 2 kertaa päivässä	Ko-trimoksatsoli suun kautta 480 mg 2 kertaa päivässä aterioiden jälkeen Kefiksiimi suun kautta 400 mg kerran päivässä Keftibuteeni suun kautta 400 mg kerran päivässä Kefuroksiimi suun kautta 250 mg 2 kertaa päivässä

Pyelonefriitti (vaikeat ja monimutkaiset muodot) - sairaala

Amoksisilliini + klavulaanihappo laskimoon 1,2 g 3 kertaa päivässä, suun kautta 625 mg 3 kertaa päivässä Levofloksasiinia laskimoon 500 mg kerran päivässä, suun kautta 500 mg kerran päivässä Ofloksasiinia laskimoon 200 mg kaksi kertaa päivässä, suun kautta 200 mg kaksi kertaa päivässä tai Pefloksasiinia laskimoon 400 mg kaksi kertaa päivässä, suun kautta 400 mg kaksi kertaa päivässä tai Siprofloksasiinia laskimoon 200 mg kaksi kertaa päivässä, suun kautta 250 mg kaksi kertaa päivässä

Gentamisiinia laskimoon tai lihakseen 80 mg 3 kertaa päivässä [3–4 mg/(kg x päivä)], tai Tikarsilliini + klavulaanihappo laskimoon 3,2 g 3–4 kertaa päivässä tai Imipeneemi + silastiini lihakseen 500 mg 2 kertaa päivässä tai Kefotaksiimia laskimoon tai lihakseen 1–2 g 2–3 kertaa päivässä tai Keftatsidiimia laskimoon tai lihakseen 1–2 g 2–3 kertaa päivässä tai Keftriaksonia laskimoon tai lihakseen 1-2 g kerran päivässä Kefoperatsoni laskimoon 2 g 2–3 kertaa päivässä

Erilaisten fluorokinolonien puoliintumisaika vaihtelee 3–4 tunnista (norfloksasiini) 18 tuntiin (pefloksasiini).

Munuaisten vajaatoiminnassa ofloksasiinin ja lomefloksasiinin puoliintumisaika pidentyy merkittävimmin. Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa kaikkien fluorokinolonien ja maksan vajaatoiminnassa pefloksasiinin annoksen muuttaminen on tarpeen.

Hemodialyysin aikana fluorokinoloneja poistetaan pieninä määrinä (ofloksasiinia - 10-30%, loput - alle 10%).

Kun siprofloksasiinia, norfloksasiinia ja pefloksasiinia määrätään yhdessä virtsaa alkalisoivien lääkkeiden (hiilihappoanhydraasin estäjät, sitraatit, natriumbikarbonaatti) kanssa, kiteiden ja munuaistoksisten vaikutusten riski kasvaa.

Mahdollisia, mutta hyvin harvinaisia (0,01–0,001 %) haittavaikutuksia ovat jänteiden tulehdusreaktiot (jotka liittyvät peptidiglykaanien synteesin heikkenemiseen jänteen rakenteessa), tendiniitti ja tendovaginiitti (useammin akillesjänteessä, harvemmin olkanivelessä), joiden yhteydessä on suositeltavaa käyttää varoen iäkkäillä potilailla, jotka saavat hormonihoitoa. Diabetes mellitusta sairastavilla potilailla voi kehittyä hypo- tai hyperglykemia.

Fluorokinoloneja ei saa käyttää raskaana oleville naisille eikä alle 16-vuotiaille lapsille rustotoksisuuden riskin vuoksi. Fluorokinoloneja voidaan määrätä lapsille elintärkeisiin tarkoituksiin (moniresistenttien bakteerikantojen aiheuttamat vakavat infektiot).

Erityisen vaikeiden ja monimutkaisten pyelonefriitin muotojen hoidossa käytetään karbapeneemejä (imipeneemi + silastatiini, meropeneemi) erittäin laajan vaikutuskirjon omaavia ja useimpien beetalaktamaasien vaikutukselle vastustuskykyisiä varalääkkeitä. Karbapeneemien käyttöaiheet ovat:

• infektion yleistyminen;
• bakteremia;
• sepsis;
• polymikrobinen infektio (gramnegatiivisten aerobisten ja anaerobisten mikro-organismien yhdistelmä);
• epätyypillisen kasviston esiintyminen;
• aiemmin käytettyjen antibioottien, mukaan lukien beetalaktaamien, tehottomuus.

Karbapeneemien kliininen teho on 98–100 %. Karbapeneemit ovat ensisijainen lääke resistenttien mikro-organismien kantojen aiheuttamien infektioiden hoitoon. Näitä ovat ensisijaisesti Klebsiella spp. tai E. coli, jotka tuottavat laajakirjoisia beetalaktamaaseja, sekä kromosomaaliset C-luokan beetalaktamaasit (Enterobacter spp. jne.), joita esiintyy yleisimmin tehohoitoyksiköissä ja elinsiirtoyksiköissä. Vaihtoehtoisesti laajakirjoisia beetalaktamaaseja tuottavien enterobakteerien hävittämiselle voidaan käyttää suojattuja beetalaktaameja (tikarsilliini + klavulaanihappo, piperasilliini + tatsobaktaami) tai kefepiimiä (optimaalisesti, kun herkkyys niille on todettu). On muistettava, että karbapeneemit eivät tehoa metisilliiniresistentteihin stafylokokkeihin eivätkä epätyypillisiin taudinaiheuttajiin – klamydiaan ja mykoplasmaan.

Antibioottien ohella pyelonefriitin hoidossa käytetään myös muita antimikrobisia aineita, jotka otetaan käyttöön pitkäaikaisissa hoito-ohjelmissa antibioottien lopettamisen jälkeen, joskus määrättynä yhdessä niiden kanssa, useammin kroonisen pyelonefriitin pahenemisvaiheiden estämiseksi. Näitä ovat:

• nitrofuraanit (nitrofurantoiini, furatsidiini);
• 8-oksikinoliinit (nitroksoliini);
• nalidiksiini- ja pipemidiinihappo;
• yhdistelmämikrobilääkkeet (kotrimoksatsoli).

Virtsan pH-arvolla voi olla merkittävä vaikutus joidenkin lääkkeiden antimikrobiseen vaikutukseen. Lisääntynyttä aktiivisuutta happamassa ympäristössä (pH < 5,5) havaittiin aminopenisilliineille, nitrofuraaneille, oksikinoliinille ja nalidiksiinihapolle, ja emäksisessä ympäristössä aminoglykosideille, kefalosporiineille, puolisynteettisille penisilliineille (karbenisilliini), sulfonamideille ja makrolideille (erytromysiini, klindamysiini).

Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa voidaan määrätä tavanomaisella annoksella maksassa metaboloituvia antibiootteja: atsitromysiiniä, doksisykliiniä, pefloksasiinia, kloramfenikolia, kefaklooria, kefoperatsonia, erytromysiiniä. Aminoglykosidien, tetrasykliinien, nitrofuraanien ja ko-trimoksatsolin määräämistä ei suositella. On pidettävä mielessä, että useiden lääkkeiden munuaistoksisuus lisääntyy diureettien käytön ja munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä.

[ 28 ], [ 29 ]

Kriteerit antibioottien tehokkuudelle pyelonefriitissä

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Varhaiset kriteerit (48–72 tuntia)

Positiivinen kliininen dynamiikka:

• kuumeen alentaminen;
• myrkytyksen ilmenemismuotojen vähentäminen;
• yleisen hyvinvoinnin parantaminen;
• munuaisten toiminnallisen tilan normalisointi;
• virtsan steriiliys 3–4 päivän hoidon jälkeen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Myöhästymiskriteerit (14–30 päivää)

Jatkuva positiivinen kliininen dynamiikka:

• kuumeen uusiutumisten puuttuminen;
• vilunväristysten puuttuminen 2 viikon ajan antibakteerisen hoidon päättymisen jälkeen;
• virtsan bakteriologisen tutkimuksen negatiiviset tulokset 3.-7. päivänä antibakteerisen hoidon päättymisen jälkeen.

Lopulliset kriteerit (1–3 kuukautta)

Uusiutuvien virtsatieinfektioiden puuttuminen 12 viikon kuluessa pyelonefriitin antibakteerisen hoidon päättymisestä.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]