Kivesten aplasia

Normaalin karyotyypin (46, XY) omaavien miehen sukupuolielinten kehityshäiriöiden joukossa on tällainen synnynnäinen sukupuolielinten vika kuin kivesten aplasia - yhden tai molempien kivesten puuttuminen kivespussista ageneesin vuoksi eli koska ne eivät ole muodostuneet. Tämän patologian koodi ICD-10:n mukaan on Q55.0.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Tilastot osoittavat, että yksipuolista kivesten aplasiaa esiintyy 15–20:llä täysiaikaisena syntyneellä pojalla 100 000:sta poikavauvasta. Kahdenvälistä aplasiaa esiintyy 3–5:llä.

Amerikan urologisen yhdistyksen mukaan, jos tällaisen kiveksen vian, kuten kryptorchidismin, esiintyvyys täysiaikaisten vastasyntyneiden poikien yleisessä populaatiossa on keskimäärin 3,2 %, niin vasemman kiveksen aplasia tai oikean kiveksen aplasia esiintyy 20 kertaa harvemmin.

Vaikka asiantuntijat huomauttavat, yksipuolisen kryptorchidismin diagnosoinnissa 26 prosentissa ei-palpoituvista kiveksistä aplasia (sen puuttuminen) on jopa 10 prosenttia tapauksista.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt kivesten aplasia

Kivesten aplasian pääasialliset syyt johtuvat ulkoisten sukupuolielinten ontogeneesin häiriöistä alkion ja sikiön kohdunsisäisen kehityksen aikana.

Kun vika on vain toisella puolella – vasemman tai oikean kiveksen aplasia – puhutaan monorkismista eli yksipuolisesta kiveksen ageneesistä. Jos molemmat kivekset puuttuvat, kyseessä on anorkia eli agonadismi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riskitekijät

Asiantuntijat mainitsevat kivesten aplasian riskitekijöitä, kuten geenimutaatiot (erityisesti SRY-geeni), odottavan äidin kehon altistuminen säteilylle raskauden ensimmäisen tai toisen kuukauden aikana, sähkömagneettinen säteily, perimää vaurioittavat kemikaalit, alkoholi ja psykotrooppiset aineet sekä tietyt lääkkeet (erityisesti kipulääkkeet ja hormonaaliset aineet).

Sikiön ulkoisten sukupuolielinten poikkeavuudet voivat olla seurausta raskaana olevien naisten hormonaalisista patologioista, hormonaalisista häiriöistä, ylipainosta ja tartuntataudeista.

Tämä vika, kuten kryptorchidismi (kiveksen laskeutumattomuus kivespussiin), havaitaan vastasyntyneillä pojilla, jotka ovat syntyneet merkittävän ennenaikaisuuden aikana.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Synnyssä

Tämän miehen lisääntymiselinten poikkeavuuden patogeneesi liittyy niiden muodostumisen erityispiirteisiin alkionvaiheen lopussa (raskauden 7. viikolta alkaen). Vaikka alkion mesonefroksessa (mesonefristen tiehyiden mediaalisesti) jo neljännellä viikolla sukupuolirauhasten alkeet näkyvät sukupuolirauhasten urogenitaalisten harjanteiden muodossa, joilla ei ole sukupuolieroa ennen 8. viikkoa.

Vasta toisen raskauskuukauden loppuun mennessä alkion kromosomit määräävät sen sukupuolen erilaistumisen. Tämä on Y-kromosomin SRY-geeni, joka koodaa kivesten ontogeneesiä. Proteiinin transkriptiotekijä TDF (testis-determining factor) aktivoitumisen ansiosta miehen sukupuolirauhaset eli kivekset alkavat kehittyä.

Samaan aikaan, 9. kohdunsisäisen kehityksen viikon jälkeen, sikiön primaariset sukusolut (gonosyytit) alkavat istukkahormonin vaikutuksesta erittää androgeenisiä steroideja (androstenedionia) ja mieshormonia testosteronia. TDF:n riittämättömän indusoivan aktiivisuuden vuoksi testosteronia tuotetaan normaalia vähemmän, mikä johtaa kivesten taantumiseen ja sukurauhasten muodostumisen poikkeavuuksiin - kivesten aplasiaan (monorkismi tai anorkia).

[ 19 ], [ 20 ]

Oireet kivesten aplasia

Jos toinen tai molemmat kivekset puuttuvat kivespussista, kivesten puuttumisen oireet – monorkismi tai anorkia – ovat välittömästi näkyvissä.

Ja ensimmäiset merkit, jotka neonatologi huomaa vastasyntynyttä tutkiessaan, ovat yhden kiveksen läsnäolo toisen puuttuessa - jos kivesten agenees on yksipuolinen. Tässä tapauksessa kivespussin (scrotum) koko aplasian puolella on huomattavasti pienempi.

Tulevaisuudessa kivesten aplasian oireet voivat ilmetä riippuen olemassa olevan kiveksen kompensoivien kykyjen asteesta. Kun se toimii normaalisti, testosteronia on riittävästi, ja poika kehittyy ilman poikkeamia, eikä edes hedelmöittymisongelmia esiinny miehillä, joilla on kompensoitu monorkismi.

[ 21 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Näin ei kuitenkaan ole kaikissa tapauksissa, ja jos yhden kiveksen syntetisoima testosteronitaso on liian alhainen, murrosikäisillä pojilla voi esiintyä kivesten aplasian seurauksia ja komplikaatioita, kuten primaarista hypogonadismia: toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien viivästynyttä kehitystä, luuston ja lihasten muodostumisen häiriöitä, gynekomastiaa ja ylimääräisen rasvan kertymistä. Tämän seurauksena miehillä ei ole seksuaalista ja lisääntymiskykyä.

Anorkiassa – molempien kivesten puuttumisessa – hypogonadismin vakavuus, erityisesti eunuhoidismin merkkien esiintyminen, riippuu kohdunsisäisen kehityksen vaiheesta, jossa sikiön sukupuolielinten muodostumisen häiriöt ilmenivät.

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnostiikka kivesten aplasia

Kivesten kehitysvamma diagnosoidaan yleensä vastasyntyneillä pojilla synnytyssairaalassa tehtävän rutiinitutkimuksen aikana. Tilastojen mukaan kivesten poikkeavuuden läsnä ollessa kokenut lääkäri voi havaita kryptorchidismin tunnustelemalla 70 %:ssa tapauksista, joissa kives ei laskeudu kivespussiin nivuskanavaan tai vatsaonteloon jäämisen vuoksi.

Lopuissa 30 prosentissa tapauksista kivestä ei voida palpoida, ja tehtävänä on varmistaa kivesten puuttuminen - kivesten aplasia - tai määrittää elinkelpoisen kiveksen sijainti, joka ei ole laskeutunut kivespussiin ajoissa.

Kivesten puutteen havaitsemiseksi tehtäviä testejä ovat verikokeet hormonien, kuten testosteronin, androsteenidionin, LH:n (luteinisoivan hormonin), FSH:n (follikkelia stimuloivan hormonin) ja AMH:n (anti-Müllerin hormonin), määrittämiseksi. Vastasyntyneillä pojilla, joilla on molemminpuolisesti ei-palpoitavissa olevat kivekset, tulisi testata kromosomikomplementti (karyotyyppi), verikokeet 17-hydroksiprogesteronipitoisuuden määrittämiseksi ja arvioida hengenvaarallisen synnynnäisen lisämunuaisten liikakasvun varalta. Tämä testi on välttämätön, koska poika, jolla on molemminpuolinen kryptorkidismi tai molemminpuolinen kivesten puutteen hoito, voidaan erehtyä luulemaan lasta, jolla on 46,XX-karyotyyppi ja lisämunuaisten liikakasvu.

Instrumentaalinen diagnostiikka suoritetaan kivesten skintigrafialla, vatsan elinten ultraäänellä, nivusten ja vatsan alueen CT- tai MRI-tutkimuksella.

[ 24 ], [ 25 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Tässä tapauksessa tarvitaan erotusdiagnostiikkaa mahdollisen kryptorchidismin ja vatsaontelon retention havaitsemiseksi. Kivesretention havaitsemiseksi - kaikissa yksipuolisissa ja kahdenvälisissä ei-palpoitavissa tapauksissa - käytetään diagnostista laparoskopiaa, joka absoluuttisella tarkkuudella vahvistaa kivesten puuttumisen niiden aplasiassa.

Hoito kivesten aplasia

Nykyään kivesten aplasian hoito koostuu hormonaalisten lääkkeiden käytöstä, jotka kompensoivat endogeenisen testosteronin puutetta. Pojille tällainen hoito alkaa murrosikää edeltävässä vaiheessa.

Androgeeniryhmän lääke testosteronipropionaatti (Androlin, Andronate, Gomosterone, Testenate, Omnadren 250, Sustanon) annetaan ihon alle tai lihakseen yksilöllisesti määritellyssä annostuksessa - kerran päivässä tai joka toinen päivä. Lääkkeen käytön kesto riippuu elimistön reaktiosta ja tehosta.

Testosteronin synteettinen analogi, metyylitestosteroni (Androral, Gormal, Madiol, Metandren, Oraviron, Testoral), määrätään pitkinä 20-30 mg:n vuorokausiannoksina (kerran kahdessa päivässä tai joka päivä).

Andriol (40 mg kapselia) otetaan suun kautta yksi kapseli kolme kertaa päivässä 24 tunnin ajan. 21 päivän jakson jälkeen annosta pienennetään kerta-annokseen pidemmäksi ajaksi.

Mesteroloni (Proviron) on 5-androstanonin johdannainen, 25 mg:n tabletteina lääkärit määräävät yhden tabletin 1–3 kertaa päivässä.

Kaikki esitetyt lääkkeet voivat aiheuttaa sivuvaikutuksia, kuten huimausta, pahoinvointia, lihaskipua, aknea, nesteen ja suolan kertymistä elimistöön, kohonnutta verenpainetta, punasolujen määrän lisääntymistä veressä (veren viskositeetin lisääntyminen ja verihyytymien muodostuminen verisuonissa).

Samassa iässä, kivesten aplasian tapauksessa, voidaan suorittaa kosmeettinen kirurgia implantoimalla silikoniproteesin kivespussiin.

Ennaltaehkäisy

Sikiöaikana esiintyvien synnynnäisten epämuodostumien ehkäisy on ongelmallista, ja asiantuntijat neuvovat suojautumaan infektioilta raskauden aikana ja olemaan ottamatta lääkkeitä ilman lääkärin määräystä.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ennuste

Yksipuolisen kivesten aplasian ennuste on optimistisempi lisääntymisjärjestelmän toiminnan suhteen, koska anorkiassa edes korvaushoito ei pysty palauttamaan puuttuvien kivesten toimintoja täysin.

[ 32 ]