Artroskopia

Artroskopia on tällä hetkellä tehokkain menetelmä nivelten sisäisten rakenteiden vaurioiden diagnosoimiseksi. Artroskopiaa käytetään nivelvaurioiden diagnosointiin tapauksissa, joissa ei-invasiiviset tutkimusmenetelmät ovat tehottomia.

Artroskopian merkitys määräytyy useiden tekijöiden perusteella:

• menetelmän diagnostinen tarkkuus;
• mahdollisuus korvata artrotomia suljetulla leikkauksella:
• artroskooppisten laitteiden parantaminen, instrumenttien monipuolisuus, kyky suorittaa leikkauksia eri nivelissä;
• mahdollisuus suorittaa toimenpide avohoidossa;
• lyhyt kuntoutusjakso.

Artroskopiamenetelmän etuihin kuuluvat nivelkudosten minimaalinen vaurio, diagnostinen tarkkuus, kyky visualisoida kaikki nivelrakenteet täydellisesti sekä jatkohoito- ja kirurgisten hoitotaktiikoiden suunnittelun parantaminen. Lisäksi menetelmän kiistattomia etuja ovat pieni määrä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja lyhyt kuntoutusaika.

Diagnostisen artroskopian aikana on mahdollista tallentaa nivelen patologiset muutokset ulkoiselle tallennusvälineelle, mikä mahdollistaa kohteen dynaamisen seurannan.

Jos diagnostisen artroskopian aikana havaitaan nivelen sisäisiä muutoksia, jotka voidaan korjata välittömästi leikkauksen aikana, diagnostisesta artroskopiasta tulee terapeuttinen.

Degeneratiivisissa nivelsairauksissa tähystysleikkaukset tehdään useimmiten nivelen sisäisiin rakenteisiin ja nivelrustoon. Tulehduksellisissa nivelsairauksissa kohteena on useimmiten nivelkalvo.

Yleisesti ottaen degeneratiivisten nivelsairauksien leikkaukset voidaan jakaa kolmeen ryhmään;

• artroskooppinen huuhtelu ja nivelten puhdistus;
• toimenpiteet, joilla pyritään stimuloimaan ruston kudoskudoksen palautumista;
• rustonsiirtoleikkaukset.

Artroskooppisen sanitaation ja huuhtelun terapeuttinen vaikutus perustuu vaurioituneiden rakenteiden poistamiseen leikkauksen aikana, vapaiden nivelten sisäisten kappaleiden, rustokudoksen hiukkasten ja tulehdusta aiheuttavien aineiden evakuointiin vesivirralla.

Toinen leikkausryhmä perustuu korjaavien prosessien aktivoitumiseen subkondraalisen luun nitrauksen aikana, mikä mahdollistaa luuytimen mesenkymaalisten solujen tunkeutumisen rustovaurion alueelle ja sen korvaamisen sidekudosrustolla, joka koostuu pääasiassa tyypin 1 kollageenista. Tähän ryhmään kuuluvia leikkauksia ovat abrasiivinen rustoplastia, subkondraalinen tunnelointi ja subkondraalisen luun mikromurtumien luominen.

Viime vuosina ovat yleistyneet menetelmät aidon hyaliiniruston palauttamiseksi. Nämä menetelmät perustuvat autogeenisen tai allogeenisen rustokudoksen siirtämiseen vaurioituneelle alueelle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Miksi artroskopiaa tehdään?

Päätavoitteena on poistaa nivelestä patologista kudosta ja parantaa tulehtuneen nivelen mekaanista toimintaa. Vaikka täydellinen paraneminen on mahdotonta, synovektomia palauttaa nivelen normaalin toiminnan poistamalla patologisen tulehduskudoksen ja eliminoimalla nivelkalvon tulehduksen.

Artroskopian indikaatiot

Artroskooppinen synovektomia on tarkoitettu krooniseen nivelkalvon tulehdukseen, joka on resistentti lääkehoidolle 6 kuukautta tai kauemmin. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että laajan tulehduspesäkkeen poistaminen hidastaa nivelten eroosion ja ruston tuhoutumisen etenemistä. Koska synovektomialla on potentiaalinen kyky estää nivelen muutoksia, jotkut kirjoittajat ehdottavat synovektomiaa aikaisemmin nuorille potilaille, joilla on röntgenkuvissa näkyviä muutoksia.

Artroskopian vasta-aiheet

Ihovauriot tähystysleikkauksen alueella, ihoinfektio. Tarttuvaa niveltulehdusta ei pidetä tähystyksen vasta-aiheena. Päinvastoin, nivelinfektio on tällä hetkellä indikaatio tähystysleikkaukselle. Tähystyksen suhteellisiin vasta-aiheisiin kuuluvat deformoivan nivelrikon loppuvaiheet, jolloin leikkaus voi olla teknisesti vaikea. Lisäksi on osoitettu, että potilailla, joilla on vaikea nivelvaurio (vaiheen IV tuhoutuminen), synovektomia tuottaa kohtuuttoman suuren prosenttiosuuden epäonnistuneista tuloksista.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Miten valmistautua tähystysleikkaukseen?

Artroskopia on luonteeltaan minimaalisesti invasiivisesta huolimatta edelleen leikkaus, joten preoperatiivisessa vaiheessa potilasta tutkitaan yleisen somaattisen tilan arvioimiseksi ja kirurgiset ja anestesiariskit arvioidaan.

Miten tähystysleikkaus tehdään?

Artroskopialeikkaus suoritetaan paikallis-, alue- tai yleisanestesiassa. Anestesiamenetelmän valinta riippuu potilaan somaattisesta ja psykologisesta tilasta sekä kirurgisen toimenpiteen laajuudesta. Alaraajojen nivelleikkauksissa käytetään usein selkäydinpuudutusta, joka tarjoaa hyvän lihasrelaksaation ja poistaa epämukavuuden kiristyssidettä käytettäessä; tätä vaikutusta ei voida saavuttaa paikallispuudutuksella.

Artroskopia suoritetaan pneumaattisella kiristyssiteellä potilaan maatessa maassa. Leikattu raaja voidaan asettaa erityiseen fiksaattoriin ja taivuttaa 90 asteen kulmaan. Diagnostinen artroskopia tehdään useimmiten tavanomaisilla anterolateraalisilla ja anterolateraalisilla lähestymistavoilla, jotka sijaitsevat 1 cm nivelraon yläpuolella ja 1 cm lateraalisesti polvilumpion nivelsiteen mediaalireunasta. Terapeuttisessa artroskopiassa voidaan patologisten muutosten sijainnista riippuen käyttää myös muita artroskooppisia portaaleja, kuten posterolateraalisia, posterolateraalisia, superomediaalisia, superolateraalisia ja muita.

Artroskooppinen synovektomia ratkaisee joitakin avoimen synovektomian yhteydessä kirurgien kohtaamia ongelmia, kuten resektion radikaalisuuden ja leikkauksen jälkeiset komplikaatiot. Lisäportaalien ja eri katselukulmilla varustettujen optisten laitteiden avulla on mahdollista työskennellä missä tahansa nivelen osassa suoran visuaalisen ohjauksen avulla. Kuten avoimessa menetelmässä, nivelkalvon poistoa helpotetaan erottamalla sisempi nivelkalvokerros alla olevasta. Tämä voidaan tehdä moottoroidulla poranterällä.

Isometriset harjoitukset ja aktiiviset liikkeet leikatussa nivelessä ovat sallittuja heti artroskopian jälkeen. Koska artroskooppiset lähestymistavat eivät häiritse normaalia lihastoimintaa, raaja palautuu nopeasti alkuperäiseen tilaansa. Täysi toiminta on sallittua haavan paranemisen jälkeen, kun kipua, turvotusta ei esiinny ja raajan täysi liikelaajuus ja voima palautuvat. Joissakin tapauksissa määrätään fysioterapiaa. Useimmat kirjoittajat huomauttavat, että kainalosauvojen hylkääminen ja leikkausta edeltävän liikelaajuuden palautuminen saavutetaan 7.–10. päivänä polvinivelen artroskooppisen synovektomian jälkeen.

Käyttöominaisuudet

Artroskooppisen synovektomiahoidon tehokkuus on osoitettu tähän mennessä useissa tutkimuksissa. Eräässä 84 nivelreumapotilasta käsittäneessä tutkimuksessa havaittiin, että viidennen seurantavuoden loppuun mennessä artroskooppinen synovektomia johti merkittävään kivun vähenemiseen, nivelen toiminnan paranemiseen ja paikallisen tulehduksen oireiden häviämiseen. Toisessa tutkimuksessa havaittiin 90 %:ssa hyviä tuloksia kolmen seurantavuoden jälkeen, mutta viidennen vuoden loppuun mennessä positiivisten tulosten osuus oli laskenut 75 %:iin. Kliinisten tietojen vaihtelevuudesta huolimatta useimmissa tutkimuksissa raportoidaan yleisesti ottaen kliininen remissio kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Alhaisen trauman ja pienen komplikaatioprosentin vuoksi artroskooppista synovektomiaa voidaan pitää ensisijaisena menetelmänä polvinivelen jatkuvan, toistuvan synoviitin hoidossa, jota konservatiivinen hoito ei salli.

Vaihtoehtoiset menetelmät

Artrotomia, avoin synovektomia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mitä komplikaatioita tähystyksessä voi olla?

Avoimen synovektomian leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat yksi tärkeimmistä tekijöistä, jotka rajoittavat sen käyttöä taudin alkuvaiheissa. Artroskopiaa suoritettaessa kirurginen trauma on merkittävästi pienempi, ja sen seurauksena kipuoireyhtymän voimakkuus vähenee, lääkehoidon, kuntoutuksen ja sairaalahoidon kesto lyhenee. Leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuuden vähenemisen vuoksi kontraktuurojen kehittymisen riski ja fysioterapian ja liikuntaterapian tarve vähenevät.

Mutta eri maissa tehtyjen tutkimusten mukaan tähystyksen jälkeisten komplikaatioiden esiintyvyys vaihtelee 1–2 prosentin välillä. Yhdessä tutkimuksessa komplikaatioiden riski oli alle 1 %, ja 8791 leikkauksen tuloksia arvioineessa tutkimuksessa komplikaatioiden esiintyvyys oli 1,85 %. Yleisin komplikaatio on hemartroosi, toiseksi yleisin komplikaatio on infektio. Yhdessä monikeskustutkimuksessa infektiokomplikaatioiden esiintyvyys oli 0,2 % (yksi 500 leikkauksesta). Tromboembolia ja anestesiaongelmat ovat myös suhteellisen yleisiä komplikaatioita. Niiden esiintyvyys on keskimäärin 0,1 % (yksi 1000 leikkauksesta). Muita komplikaatioita ovat verisuonten ja hermojen vauriot, tromboflebiitti, nivelen jäykkyys ja liikeradan menetys sekä kiristyssiteen puristuksesta johtuvat vauriot. Potilaalle on kerrottava mahdollisista komplikaatioista ennen leikkausta.

On tärkeää ymmärtää, että vain oikealla lähestymistavalla artroskopia voi olla turvallinen ja tehokas toimenpide.