Ateroskleroosi - hoito

Ateroskleroosin hoitoon kuuluu riskitekijöiden aktiivinen poistaminen uusien plakkien muodostumisen estämiseksi ja olemassa olevien plakkien vähentämiseksi. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että LDL-tasojen tulisi olla alle 70 mg/dl potilailla, joilla on olemassa oleva sairaus tai suuri sydän- ja verisuonitautien riski. Elämäntapamuutoksiin kuuluvat ruokavalio, tupakoinnin lopettaminen ja säännöllinen liikunta. Dyslipidemian, verenpainetaudin ja diabeteksen hoitoon tarvitaan usein lääkkeitä. Nämä elämäntapamuutokset ja lääkkeet parantavat suoraan tai epäsuorasti endoteelin toimintaa, vähentävät tulehdusta ja parantavat kliinistä tulosta. Verihiutaleiden vastaiset lääkkeet ovat tehokkaita kaikilla potilailla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ruokavalio

Tyydyttyneen rasvan ja yksinkertaisten hiilihydraattien saannin merkittävää vähentämistä suositellaan, samalla kun hedelmien, vihannesten ja kasvikuidun osuutta lisätään. Tällaiset ruokavalion muutokset auttavat normalisoimaan lipiditasoja ja ovat välttämättömiä kaikille potilaille. Kalorien saantia tulisi rajoittaa normaalin painon ylläpitämiseksi.

Pieni ruokavalion rasvan väheneminen ei todennäköisesti hidasta tai vakauta ateroskleroosin etenemistä. Tehokkaisiin muutoksiin kuuluu rasvan saannin rajoittaminen 20 grammaan päivässä, mukaan lukien 6–10 g monityydyttymättömiä rasvoja, jotka sisältävät yhtä suuria osuuksia -6- (linolihappo) ja -3- (eikosapentaeenihappo, dokosaheksaeenihappo) rasvahappoja, alle 2 g tyydyttynyttä rasvaa, loput kertatyydyttymättöminä rasvoina. Voimakkaasti aterogeenisiä rasvahappoja tulisi välttää.

Hiilihydraattien lisääminen tyydyttyneen rasvan vähenemisen kompensoimiseksi ruokavaliossa nostaa triglyseriditasoja ja laskee plasman HDL-kolesterolia. Siksi mahdollinen kalorivaje tulisi korvata proteiinilla ja tyydyttymättömillä rasvoilla, ei hiilihydraateilla. Liiallista sokerin saantia tulisi välttää, vaikka sillä ei olekaan suoraa yhteyttä sydän- ja verisuonitautien riskiin. Sokerin sijaan suositellaan monimutkaisia hiilihydraatteja (esim. vihannekset, täysjyvävilja).

Hedelmät ja vihannekset todennäköisesti vähentävät sepelvaltimoiden ateroskleroosin riskiä, mutta on epäselvää, johtuuko tämä vaikutus flavonoidien saannin vähenemisestä vai tyydyttyneen rasvan saannin vähenemisestä ja kuidun ja vitamiinien lisääntymisestä. Flavonoideilla (joita löytyy punaisista ja violeteista viinirypäleistä, punaviinistä, mustasta teestä ja tummasta oluesta) on suojaava vaikutus; korkeat pitoisuudet punaviinissä saattavat selittää sepelvaltimoiden ateroskleroosin suhteellisen alhaisen esiintyvyyden ranskalaisilla, jotka tupakoivat enemmän ja kuluttavat enemmän rasvaa kuin amerikkalaiset. Kliiniset tutkimukset eivät kuitenkaan osoita, että flavonoideja sisältävien ruokien syöminen tai lisäravinteiden käyttö ruokien sijaan estäisi ateroskleroosia.

Kasvikuidun osuuden lisääminen alentaa kokonaiskolesterolia ja voi vaikuttaa hyödyksi insuliini- ja glukoositasoille. Suositellaan vähintään 5–10 g:n päivittäistä sulavan kuidun (esim. kauraleseet, pavut, soijatuotteet) saantia; tämä määrä alentaa LDL-kolesterolia noin 5 %. Sulamattomat kuidut (esim. selluloosa, ligniini) eivät todennäköisesti vaikuta kolesterolitasoihin, mutta niillä voi olla muita terveyshyötyjä (esim. suolistosyöpäriskin vähentäminen, mahdollisesti stimuloimalla suoliston liikkuvuutta tai lyhentämällä kosketusaikaa ruokavalion karsinogeeneihin). Liiallinen kuidun saanti johtaa kuitenkin tiettyjen mineraalien ja vitamiinien imeytymisen heikkenemiseen. Yleisesti ottaen flavonoideja ja vitamiineja sisältävät elintarvikkeet ovat myös kuitupitoisia.

Alkoholi nostaa HDL-kolesterolia ja sillä on heikkoja antitromboottisia, antioksidanttisia ja tulehdusta ehkäiseviä ominaisuuksia. Nämä vaikutukset näyttävät olevan samankaltaisia viinin, oluen ja väkevien alkoholijuomien kohdalla, ja niitä esiintyy kohtuullisilla kulutusmäärillä: 30 ml 5–6 kertaa viikossa suojaa sepelvaltimoiden ateroskleroosilta. Suurempina annoksina alkoholi voi kuitenkin aiheuttaa merkittäviä terveysongelmia. Alkoholin kulutuksen ja kokonaiskuolleisuuden välisen suhteen tiedetään olevan J-kirjaimen muotoinen, ja kuolleisuus on pienin miehillä, jotka juovat alle 14 juomaa viikossa, ja naisilla, jotka juovat alle 9 juomaa viikossa.

On vain vähän näyttöä siitä, että vitamiinien, flavonoidien ja hivenaineiden esiintyminen elintarvikkeissa vähentäisi ateroskleroosin riskiä. Ainoa poikkeus ovat kalaöljylisät.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fyysinen aktiivisuus

Säännöllinen liikunta (esim. 30–45 minuutin kävely, juoksu, uinti tai pyöräily 3–5 kertaa viikossa) liittyy alhaisempaan riskitekijöiden (kohonnut verenpaine, dyslipidemia, diabetes mellitus) määrään, alhaisempaan sepelvaltimotaudin (mukaan lukien sydäninfarkti) määrään ja alhaisempaan ateroskleroottisen kuoleman määrään (aiemmin iskemian kanssa tai ilman). On epäselvää, onko fyysisen aktiivisuuden ja ateroskleroosin välillä selkeä syy-yhteys vai harrastavatko terveemmät yksilöt todennäköisemmin säännöllistä liikuntaa. Liikunnan optimaalista intensiteettiä, kestoa, tiheyttä ja tyyppiä ei ole vahvistettu, mutta useimmat tutkimukset osoittavat käänteisen lineaarisen suhteen ulkona tapahtuvan liikunnan ja riskin välillä. Säännöllinen kävely pidentää matkaa, jonka ääreisvaltimosairaudesta kärsivät potilaat voivat kävellä ilman kipua.

Ulkoliikuntaa sisältävän liikuntaohjelman on osoitettu olevan hyödyllinen ateroskleroosin ehkäisyssä ja painon alentamisessa. Ennen uuden liikuntaohjelman aloittamista ikääntyneiden ja riskitekijöitä omaavien tai äskettäin iskemiaa sairastaneiden potilaiden tulisi käydä lääkärin arviossa (historia, fyysinen tutkimus ja riskitekijöiden hallinta).

Verihiutaleiden vastaiset lääkkeet

Verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden ottaminen suun kautta on tärkeää, koska useimmat komplikaatiot johtuvat plakin eheydestä tai repeämisestä, johon liittyy verihiutaleiden aktivoituminen ja tromboosi.

Aspiriini on yleisimmin käytetty lääke. Sitä määrätään sepelvaltimoiden ateroskleroosin toissijaiseen ehkäisyyn ja sitä suositellaan sepelvaltimoiden ateroskleroosin primaariseen ehkäisyyn korkean riskin potilailla (esim. diabetes mellitusta sairastavilla potilailla, joilla on tai ei ole ateroskleroosia, potilailla, joilla on 10 vuoden sydänsairauden riski yli 20 %). Optimaalista annostusta ja kestoa ei tiedetä, mutta primaariseen ehkäisyyn määrätään yleensä 70–160 mg kerran vuorokaudessa, koska tämä annos on tehokas ja verenvuotoriski on minimaalinen. Toissijaiseen ehkäisyyn ja potilailla, joilla on huonosti hallinnassa olevat riskitekijät, 325 mg:n annos on tehokas. Noin 10–20 %:lla potilaista, jotka käyttävät aspiriinia toissijaiseen ehkäisyyn, on toistuvia iskeemisiä kohtauksia. Tämä voi johtua aspiriiniresistenssistä. Tromboksaanin suppression tehokkuutta (määritetään virtsan 11-dihydrotromboksaani B2:n perusteella) tutkitaan parhaillaan sen laajamittaisen käytännön käytön mahdollistamiseksi. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että ibuprofeeni saattaa kumota asetyylisalisyylihapon antitromboottisen vaikutuksen, joten muita tulehduskipulääkkeitä suositellaan potilaille, jotka käyttävät asetyylisalisyylihappoa profylaktisesti.

Klopidogreeli (yleensä 75 mg/vrk) korvaa aspiriinin, kun sitä käyttävillä potilailla uusiutuu iskemiatapahtumia. Klopidogreelia käytetään aspiriinin kanssa akuutin NSTEMI:n hoitoon; tätä yhdistelmää annetaan myös 9–12 kuukautta PCI:n jälkeen iskemian riskin vähentämiseksi.

Tiklopidiinia ei enää käytetä laajalti, koska se aiheuttaa vakavaa neutropeniaa 1 prosentilla lääkettä ottavista ja sillä on haitallisia ruoansulatuskanavan vaikutuksia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Muut lääkkeet

ACE:n estäjillä, angiotensiini II -reseptorin salpaajilla, statiineilla ja tiatsolidiinidioneilla (esim. rosiglitatsoni, pioglitatsoni) on tulehdusta estäviä ominaisuuksia, jotka vähentävät ateroskleroosin riskiä riippumatta niiden vaikutuksista verenpaineeseen, lipideihin ja glukoosiin. ACE:n estäjät estävät angiotensiinin vaikutukset endoteelin toimintahäiriöihin ja tulehdukseen. Statiinit lisäävät endoteelin typpioksidin vapautumista, stabiloivat ateroskleroottisia plakkeja, vähentävät lipidien kertymistä valtimon seinämään ja indusoivat plakin kutistumista. Tiatsolidiinidionit voivat kontrolloida tulehdusta edistävien geenien ilmentymistä. Statiinien rutiininomainen käyttö iskemian primaaripreventiossa on kiistanalaista. Useat kontrolloidut tutkimukset tukevat kuitenkin niiden käyttöä riskipotilailla (esim. normotensiiviset diabeetikot ja potilaat, joilla on useita riskitekijöitä, mukaan lukien hyperlipidemia ja/tai verenpainetauti). Statiineja suositellaan joskus potilaille, joilla on normaali LDL ja korkea CRP; tutkimusta tämän käytännön tueksi on vähän, ja tutkimukset ovat käynnissä.

Foolihappoa 0,8 mg kahdesti päivässä käytetään hyperhomokysteinemian hoitoon ja ehkäisyyn, mutta ei ole vahvistettu, vähentääkö tämä sepelvaltimoiden ateroskleroosin riskiä. Pyridoksiini ja syanokobalamiini alentavat myös homokysteiinitasoja, mutta niiden käyttöä tukevaa näyttöä on vähän; tutkimus on käynnissä. Kalsiumlisät 500 mg kahdesti päivässä voivat auttaa normalisoimaan verenpainetta tietyillä henkilöillä. Makrolideja ja muita antibiootteja tutkitaan myös sen selvittämiseksi, voiko kroonisen C. pneumoniae -kantajautumisen parantaminen auttaa hillitsemään tulehdusta ja hidastamaan ateroskleroosin kehittymistä ja ilmenemismuotoja.