Barrettin ruokatorven diagnoosi

Diagnostiset menetelmät

1. Yksi tärkeimmistä Barrett'n ruokatorven epäilyn diagnostisista menetelmistä on fibroesofagogastroduodenoskopia (FEGDS). Menetelmällä voidaan visuaalisesti arvioida ruokatorvi ja ruokatorven ja mahalaukun liitoskohta sekä ottaa koepala histologista ja tarvittaessa immunohistokemiallista tutkimusta varten.

Pakollinen biopsia pediatrisessa käytännössä endoskooppisen tutkimuksen aikana on osoitettu:

1. kaikenikäiset potilaat, joilla on Barrett'n ruokatorven endoskooppinen kuva;
2. potilaat, joilla on radiologisesti tai endoskooppisesti vahvistettu ruokatorven ahtauma;
3. potilaat, joilla on papilloomia 2 cm:n etäisyydellä Z-viivasta ja sen yläpuolella;
4. potilaat, joilla on "lyhyt" ruokatorvi,
5. potilaat, joilla on radiologisesti vahvistettu korkea-asteinen gastroesofageaalinen refluksi;
6. potilaille, joille on tehty ruokatorven ja mahalaukun kirurgisia toimenpiteitä, jos kliininen GERD jatkuu tai ilmenee.

Epiteelin mahdollisen ektopian endoskooppisia markkereita ovat:

• vieraan pylväsepiteelin "saaret",
• niin kutsutut korkeat pitkittäiset rakomaiset eroosiot,
• erilaisia papilloomia, jotka sijaitsevat vähintään 2 cm:n etäisyydellä Z-linjasta.

P. Spinelli ja yhteistyökumppanit esittelevät seuraavat Barrettin ruokatorven endoskooppiset variantit:

• "liekkikielet" mahalaukun limakalvon jatkeena ruokatorven alaosassa,
• Pyöreä hihansuu, jossa Z-linjan siirtymä
• epäselvä hihansuu, jossa on "Malpighin saaret".

Jäljiteltyjen osien pituudelle annetaan suuri merkitys, koska tiedetään, että pitkissä segmenteissä (pituus yli 3 cm) ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen riski on 10 kertaa suurempi kuin lyhyissä segmenteissä (pituus alle 3 cm). Barrettin ruokatorven lyhyet segmentit ovat 10 kertaa yleisempiä kuin pitkät.

Kromoesofagogastroskopiaa voidaan käyttää Barrett'n epiteelin diagnosointiin. Toluidiinisininen, indigokarmiini tai metyleenisini värjäävät selektiivisesti metaplastisen limakalvon, jolloin ruokatorven epiteel ei värjäydy. Lugolin liuos värjää selektiivisesti ruokatorven kerrostuneen levyepiteelin, jolloin lieriömäinen epiteeli jää ehjäksi.

Digitaalisen rekisteröinnin ja kuva-analyysin sisältävien videoinformaatioendoskooppisten järjestelmien käyttöönotto käytännössä, mikä mahdollistaa minimaalisten patologisten muutosten havaitsemisen, on erittäin lupaavana. Erityisesti fluoresoivan endoskopian käyttö mahdollistaa Barrettin ruokatorven ja ruokatorven adenokarsinooman varhaisen diagnosoinnin.

2. Barrettin ruokatorven diagnostiikan "kultainen standardi" on ruokatorven koepalanäytteiden histologinen tutkimus. Jos epäillään Barrettin ruokatorvea, on erittäin tärkeää noudattaa koepalanäytteen ottomenettelyä: koepalat otetaan neljästä neljänneksestä alkaen maha-ruokatorven liitoskohdasta ja sitten proksimaalisesti 1-2 cm:n välein sekä kaikista epäilyttävistä alueista.

On suosituksia, että Barrett'n ruokatorven limakalvon koko segmentin biopsia on suoritettava 2 sekunnin tai 1 cm:n välein näkyvän segmentin koko pituudelta sekä kaikista epäilyttävistä alueista.

Samalla on muistettava, että ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdan anatominen vyöhyke ei ole sama kuin endoskooppisesti havaittu vyöhyke. Tässä suhteessa ruokatorven tilan luotettavan diagnosoinnin varmistamiseksi on tarpeen ottaa biopsioita vähintään 2 cm:n etäisyydeltä Z-linjasta.

Muuttuneen epiteelin luokituksia on useita. Ulkomaiset kirjoittajat erottavat kolme Barrett'n epiteelin tyyppiä:

1. perustavanlaatuinen;
2. siirtymävaiheen tai nadiirin;
3. sylinterimäinen kenno.

On myös mahdollista erottaa neljäs variantti - epiteelin välityyppi.

On myös luokittelu, joka tarjoaa neljä metaplastisen epiteelin histologista muotoa, joilla on kullekin muodolle erityiset morfologiset parametrit:

1. tyypillinen muoto, jolle on ominaista limakalvon villomainen pinta, sylinterimäisten solujen, joissa on limaa ja pikarisoluja, esiintyminen integumentaarisessa epiteelissä sekä parietaaliset (jatkuvasti) ja kaikki neuroendokriiniset solut (NEC) rauhasten epiteelissä;
2. sydänmuodolle on ominaista pikarisolujen puuttuminen integumentaarisessa epiteelissä, samoin kuin pää-, parietaali- ja pikarisolut rauhasten epiteelissä, kun taas kaikenlaiset neuroendokriiniset solut säilyvät;
3. Pohjamainen muoto eroaa sydänmuodosta pääasiassa pää- ja parietaalisolujen läsnäololla rauhasten epiteelissä;
4. Välinpitämätön muoto tai "kirjava" sisältää kaikkien edellä mainittujen muotojen polttopiirteet.

Tutkimustietojen mukaan aikuisilla yleisimmät muodot ovat tyypilliset (65%) ja indiferentiaaliset (25%), paljon harvinaisempia ovat sydänperäiset (6,5%) ja fundiaalinen (3,5%).

Lapsilla Barrettin ruokatorven sydänmuoto (50 % tapauksista) ja tyypillinen muoto (38 %) ovat jonkin verran yleisempiä, kun taas fundamentaalinen muoto (3,5 %) ja indiferenttiaalinen muoto (2,5 %) ovat harvinaisempia.

Erityistä huomiota kiinnitetään metaplastisen titeliumin dysplasian havaitsemiseen ja sen asteen määrittämiseen, koska tiedetään, että dysplasia, erityisesti "korkea" aste, on morfologinen merkki mahdollisesta pahanlaatuisuudesta. Tällä hetkellä on olemassa morfologeille hyvin tunnetut kriteerit dysplasian asteiden varmentamiseksi. Yleensä dysplasiasta erotetaan kolme astetta. Joskus erotetaan kaksi varianttia: korkea ja matala dysplasia. Eri kirjoittajien mukaan Barrett'n ruokatorven dysplasian havaitsemisen esiintyvyys vaihtelee 12,9 %:sta 45 %:iin tapauksista. Useimmiten Barrett'n ruokatorven dysplastisen epiteelin pahanlaatuisuus esiintyy henkilöillä, joilla on aiemmin ollut indiferentiaali muoto - 77,2 %.

Edellä esitetyn perusteella ei ole vaikea kuvitella riskitilannetta Barrettin ruokatorven pahanlaatuisuuden kehittymiselle: indiferentiaali muoto, jolla on asteen 3 (korkea) dysplasia.

Saatuja morfologisia tietoja analysoitaessa on muistettava Barrettin ruokatorven mahdollinen hyperdiagnosointi ja ruokatorven adenokarsinooman kehittymisriskin liioittelu. Niinpä eräässä tutkimuksessa havaittiin, että 95 %:lla gastroesofageaalisen refluksin potilaista lieriömäinen epiteeli havaitaan 3 cm:n tai sitä korkeammalla Z-viivan yläpuolella. Esitetyt tiedot antavat aiheen esittää loogisen kysymyksen: pitäisikö mahalaukun pohjaepiteelin (ja erityisesti sydänepiteelin) havaitsemisen ruokatorvessa aina olla ennusteellinen varoitus karsinogeneesin suhteen?

Useiden kirjoittajien mukaan sylinterimäinen limakalvosolutyyppi on vähiten altis pahanlaatuisuudelle, ja jälkimmäisen todennäköisyys on suurin epätäydellisen suoliston metaplasian yhteydessä eli pikarisolujen esiintyessä ruokatorven epiteelissä. Tämä näkökulma on tällä hetkellä vallitseva Barrett'n ruokatorveen erikoistuneiden asiantuntijoiden keskuudessa.

3. Lisäksi diagnostiikassa auttavat useissa tapauksissa käytetyt immunohistokemialliset ja histokemialliset tutkimusmenetelmät, jotka toimivat ennusteellisina markkereina mahdolliselle pahanlaatuisuudelle. Niinpä sulfomusiineja löydettiin 86,3 %:lla ruokatorven adenokarsinoomaa sairastavista potilaista parenkyymistä, ja retrospektiivisessa tutkimuksessa niiden tuotantoa havaittiin myös 3. asteen dysplasian yhteydessä. Lisäksi on osoitettu, että pahanlaatuisuuden aikana kasvainsolut syrjäyttävät (tai tukahduttavat) neuroendokriiniset solulinjat.

Barrett'n epiteelin spesifisiin markkereihin kuuluvat myös sakkaroosi-isomaltaasi.

MacLennan AJ. ym. työssä osoitettiin villiinin 100-prosenttinen ilmentyminen Barrettin ruokatorvea sairastavilla potilailla. Villiini on solujen erilaistumisen markkeri ohutsuolessa, ja sen tutkimus on erittäin lupaava Barrettin ruokatorven suolistotyyppisen metaplasian diagnosoinnissa.

Histokemiallisten ja immunohistokemiallisten menetelmien käyttö mahdollisti merkittävän rauhasten proliferaatio/apoptoosi-suhteen kasvun havaittamisen metaplasian - adenokarsinooman - etenemisessä, mikä voi toimia myös kasvainmarkkerina.

4. Röntgenkuvaus mahdollistaa melko varman diagnoosin Barrettin ruokatorven "klassisesta" variantista, johon liittyy ruokatorven keskiosan ahtauma, Barrettin haavauma ja suuri palleatyrä. "Lyhyellä" ruokatorven variantilla on omat selkeät röntgenkriteerinsä. Kaksoiskontrastiaineella erotetaan kaksi limakalvoreliefin tyyppiä: retikulaarinen ja sileä. Useat kirjoittajat kuitenkin viittaavat tämän löydöksen alhaiseen herkkyyteen ja spesifisyyteen ja toteavat, että joka kolmannella Barrettin ruokatorvea sairastavalla potilaalla ei ole röntgenkuvassa poikkeavuuksia.

Röntgentutkimus on edelleen yksi ratkaisevista menetelmistä gastroesofageaalisen refluksin ja refluksitaudin diagnosoinnissa, koska se mahdollistaa melko varman diagnoosin refluksista sinänsä, refluksiesofagiitista ja ruokatorven pallean aukon tyristä. Gastroesofageaalisen refluksin epäsuoria oireita voivat olla mahakuplan koon pieneneminen ja His-kulman suoristuminen. Vakavissa tapauksissa suositellaan vesilappotestiä.

5. Päivittäistä pH-seurantaa pidetään tällä hetkellä yhtenä luotettavimmista menetelmistä GERD:n diagnosoimiseksi. Tällä menetelmällä voidaan paitsi tallentaa ruokatorven muutokset (pH:n lasku alle 4,0), myös määrittää GERD:n vakavuus ja selvittää erilaisten provosoivien tekijöiden vaikutus sen esiintymiseen. Huolimatta siitä, että tämä menetelmä ei mahdollista Barrettin ruokatorven "suoraan" epäilyä, se on oikeutetusti edelleen yksi algoritmin komponenteista lapsen GERD:n tutkimiseksi, jonka komplikaatio on Barrettin ruokatorvi.
6. Radioisotooppimenetelmiä käytetään kliinisessä käytännössä paljon harvemmin kuin edellä luetellut.
7. Geneettinen seulonta. Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana ulkomaisessa kirjallisuudessa on julkaistu artikkeleita, jotka viittaavat Barrettin ruokatorven mahdolliseen perinnölliseen luonteeseen. Erityisesti on kuvattu useita perheitä, joissa Barrettin ruokatorvi on esiintynyt useammassa kuin yhdessä sukupolvessa useilla ihmisillä. Niinpä V. Jochem ym. havaitsivat Barrettin ruokatorven kuudella jäsenellä samassa perheessä kolmessa sukupolvessa. Kirjoittajat esittivät teorian Barrettin ruokatorven geneettisestä alttiudesta. Oletetaan, että perinnöllisen siirtymisen mekanismi on yhteensopiva autosomaalisesti dominantin mallin kanssa.

Ruokatorven adenokarsinooman kehittymiseen on olemassa geneettisiä seulontamenetelmiä. Barrettin ruokatorven epiteelin karsinogeneesi liittyy sarjaan geneettisiä häiriöitä, jotka aktivoivat onkogeenejä ja tekevät kasvainsuppressorigeeneistä toimimattomia. Merkki tämän patologian kehittymisestä Barrettin ruokatorvessa on useiden geenien, ensisijaisesti kasvainsuppressorigeenien p53, p21 ja erbB-2, heteroeigositeetin menetys. Ruokatorven epiteelisolujen DNA-rakenteen häiriö (aneuploidia) on toiseksi tärkein mahdollinen karsinogeneesin merkki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]