Barrettin ruokatorvi: hoito

Tiedetään, että Barrettin ruokatorvi voi esiintyä potilailla, joilla on etenevä refluksitauti (GERD), mutta sen kehittyminen on mahdollista myös potilailla, jotka eivät kärsi tästä sairaudesta. GERD-potilaiden lääkehoidon perusperiaatteet tunnetaan, ja kokemuksemme mukaan niitä voidaan käyttää myös Barrettin ruokatorven komplikaatioon liittyvän refluksitaudin hoidossa. Optimaalisimpien hoitovaihtoehtojen etsintä tällaisille potilaille jatkuu, ja sen tarkoituksena on poistaa paitsi GERD:n kliiniset ilmenemismuodot myös kaikki Barrettin ruokatorvelle ominaisiksi katsotut morfologiset oireet ja siten parantaa potilaiden elämänlaatua. Usein oletetaan, että Barrettin ruokatorven hoito riippuu pääasiassa dysplasian esiintymisestä ja asteesta, mutta dysplasian etenemistä ja sen regressiota ei aina voida "pysäyttää".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Barrettin ruokatorven lääkehoito

Barrettin ruokatorven pääasiallinen lääkehoito on mahahapon tuotannon estäminen ja gastroesofageaalisen refluksin poistaminen (vähentäminen ja voimakkuuden vähentäminen). Potilaiden hoidossa etusijalla ovat protonipumpun estäjät (omepratsoli, pantopratsoli, lansopratsoli, rabepratsoli tai esomepratsoli), joita käytetään potilaiden hoidossa useimmiten tavanomaisilla terapeuttisilla annoksilla (vastaavasti 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg ja 20 mg kaksi kertaa päivässä). On muistettava, että protonipumpun estäjät eivät voi saavuttaa 100-prosenttista mahahapon estoa.

Jos protonipumpun estäjille on resistenssiä, joka joissakin populaatioissa saavuttaa 10%, Barrett'n ruokatorven hoidossa tulisi käyttää histamiini H2-reseptorin antagonisteja (ranitidiini tai famotidiini, 150 mg ja 20 mg 2 kertaa päivässä). Tällaisissa tapauksissa ranitidiinin tai famotidiinin käyttö suurempina annoksina GERD- ja Barrett'n ruokatorvipotilaiden hoidossa on täysin perusteltua potilaan tilan merkittävän heikkenemisen aikana 1-2 viikon ajan, minkä jälkeen lääkeannoksia vähennetään vähitellen toipumisen myötä.

Mahan haponmuodostuksen esto johtaa paitsi hapon kokonaistilavuuden vähenemiseen myös pohjukaissuolen sisällön happamoitumiseen, mikä puolestaan auttaa estämään proteaasien, pääasiassa trypsiinin, eritystä. Sappihappojen (suolojen) patologinen vaikutus ruokatorven limakalvoon kuitenkin säilyy. Samanaikaisesti protonipumpun estäjien pitkäaikainen mahan haponmuodostuksen esto johtaa mahan sisällön kokonaistilavuuden vähenemiseen haponerityksen vähenemisen vuoksi ja vastaavasti sappihappojen pitoisuuden nousuun (johtuen niiden "laimennuksen" vähenemisestä suolahapolla). Tänä aikana sappihapoilla (suoloilla) on ensisijainen merkitys ruokatorven adenokarsinooman kehittymisessä. Tällaisissa tapauksissa Barrettin ruokatorven hoidossa tulisi käyttää ursodeoksikolihappoa (ursosan), jolla on positiivinen vaikutus sappitiehyiden refluksigastriittiin ja sappitiehyiden refluksiesofagiittiin (yksi kapseli ennen nukkumaanmenoa).

Sappihappojen imeytymisen parantamiseksi potilaiden hoidossa on tarvittaessa suositeltavaa käyttää lisäksi imeytymättömiä antasidilääkkeitä (fosfalugeeli, almagel Neo, maalox jne.) 3-4 kertaa päivässä tunnin kuluttua aterioista. Tämä mahdollistaa sappihappojen imeytymisen mahalaukkuun duodenogastrisen refluksin mukana ja sitten ruokatorveen.

Närästyksen (polttavan tunteen) ja/tai rintalastan takana ja/tai ylävatsan alueella olevan kivun nopeampaan lievitykseen sekä nopean kylläisyyden oireen läsnä ollessa Barrett'n ruokatorven hoitoon tulisi kuulua prokineettisten lääkkeiden (domperiodoni tai metoklopramidi) käyttö, vastaavasti 10 mg 3 kertaa päivässä 15-20 minuuttia ennen ateriaa. Jos potilaalla on oireita, jotka liittyvät mahan lisääntyneeseen venytysherkkyyteen (painon, täyteyden ja turvotuksen esiintyminen ylävatsan alueella, joka ilmenee syömisen aikana tai välittömästi sen jälkeen), on suositeltavaa sisällyttää potilaiden hoitoon lisäksi entsyymivalmisteita, jotka eivät sisällä sappihappoja (pankreatiini, penisitaali, kreoni jne.).

Kliinisten oireiden katoaminen, joka on mahdollista GERD- ja Barrett'n ruokatorvipotilailla hoidon seurauksena, ei ole osoitus täydellisestä toipumisesta. Siksi Barrett'n ruokatorven hoitoa ensisijaisesti protonipumpun estäjillä tulisi jatkaa: taloudellisten kustannusten vähentämiseksi tulevaisuudessa - omepratsolin kopioita (geneerisiä lääkkeitä) (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol jne.) tai lansopratsolin kopioita (Lancid, Lanzap, Helicol), sekä pantopratsolin kopioita (Sanpraz), ranitidiinin kopioita (Ranisan, Zantac jne.) tai famotidiinin kopioita (Famosan, Gastrosidin, Quamatel jne.).

Ranitidiinin käyttö suurina annoksina (600 mg päivässä) GERD- ja Barrett'n ruokatorvipotilaiden hoidossa on perusteltua (sivuvaikutusten suuren todennäköisyyden vuoksi) vain tapauksissa, joissa famotidiinille (60–80 mg päivässä) tai protonipumpun estäjille on yksilöllistä intoleranssia. Hoito mahdollistaa useimmilla potilailla GERD-oireiden poistamisen tietyksi ajaksi, ja toisilla se vähentää niiden tehoa ja esiintymistiheyttä. Joillakin potilailla hoidon seurauksena (esofagiitin endoskooppisten oireiden katoamisen, ruokatorven haavaumien ja eroosioiden paranemisen myötä) ei ole GERD:lle tyypillisiä oireita, kun taas toisilla potilailla ruokatorven kipuherkkyyden vähenemisen vuoksi refluksitautiin ei liity kipua ja närästystä.

Ottaen huomioon Barrettin ruokatorven ilmaantumiseen mahdollisesti johtavat erilaiset tekijät, potilaiden pitkäaikaishoidossa on suositeltavaa säännöllisesti vaihtaa mahahapon muodostumista estäviä lääkkeitä lääkkeisiin, joilla on ympäröivä ja sytoprotektiivinen vaikutus, jotka suojaavat ruokatorven limakalvoa sappihappojen ja haiman entsyymien aggressiivisilta vaikutuksilta. Esimerkiksi sukralfaattigeelin (Sukrat-geeli) käyttö 1,0 g tuntia ennen aamiaista ja illalla ennen nukkumaanmenoa vähintään 6 viikon ajan. Tällaisen hoidon mahdollisuudet Barrettin ruokatorvipotilailla ovat kuitenkin edelleen epäselvät, vaikka tämän lääkkeen käyttö joidenkin refluksitautia sairastavien potilaiden hoidossa antaa tietyn positiivisen vaikutuksen. Tällä hetkellä Barrettin ruokatorven hoitoa ehdotetaan useammin protonipumpun estäjillä (joissakin tapauksissa yhdessä prokineettisten lääkkeiden kanssa). Seuraava tosiasia voi kuitenkin olla argumentti tätä vastaan - ruokatorven adenokarsinooma ilmenee jopa gastroesofageaalisen refluksin poistamisen ja riittävän suolahapon eston jälkeen, mikä on kuitenkin mahdollista vain jonkin aikaa lääkkeiden lopettamisen jälkeen. Ilmeisesti potilaiden riittävän pitkäaikainen lääkehoito on tarpeen.

Suhteellisen harvoin, vaikka Barrettin ruokatorvea hoidettaisiin jatkuvasti protonipumpun estäjillä (dynaamisella havainnoinnilla), biopsiamateriaalin histologisessa tutkimuksessa on mahdollista havaita alueita, joissa ruokatorven monikerroksinen levyepiteeli peittää mahalaukun tai suoliston yksikerroksisen pylväsepiteelin, mikä jossain määrin osoittaa hoidon tehokkuutta. Valitettavasti "antirefluksi"-hoito ei vaikuta ruokatorven metaplastisen pylväsepiteelin alueiden enemmän tai vähemmän merkittävään laajuuteen, joka havaitaan endoskooppisten tutkimusten aikana (kohdennettujen biopsioiden yhteydessä), eikä siksi ruokatorven adenokarsinooman riski vähene.

Ruokatorven adenokarsinooma voi ilmetä myös sen jälkeen, kun ruokatorven limakalvon patologiset muutokset, jotka näkyvät tavanomaisella endofibroskoopilla, on poistettu. On tärkeää suorittaa säännöllisesti dynaamisia tutkimuksia Barrett'n ruokatorvipotilaille. Tällaisten potilaiden kontrollitutkimusten ajoituksesta on olemassa useita ehdotuksia, joihin kuuluu pakollinen ruokatorven tähystys kohdennetulla biopsialla ja sitä seuraava ruokatorven pääteosasta saadun biopsiamateriaalin histologinen tutkimus - vastaavasti säännöllisesti 1-2-3-6 kuukauden tai vuoden välein. Mielestämme lääkärin tulisi suorittaa tällainen seuranta varsin aktiivisesti: jotkut GERD:hen (Barrett'n ruokatorvi diagnosoituna) onnistuneesti hoidetut potilaat myöhemmissä seurantatutkimuksissa, vaikka he tuntisivatkin olonsa hyväksi (ilman refluksiesofagiitin kliinisiä oireita), ovat haluttomia suostumaan (tai jopa kieltäytymään) tulemaan toistuviin kliinisiin endoskooppisiin tutkimuksiin, varsinkin jos potilailla on heikentynyt kipuherkkyys (gastroesofagiittiin liittyy harvoin kipua ja närästystä rintalastan takana ja/tai epigastrisessa alueella) tai tämä tutkimus tehdään useammin kuin kaksi kertaa vuodessa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Barrettin ruokatorven kirurginen hoito

Kirjallisuudessa käsitellään ajoittain Barrett'n ruokatorven suoliston metaplasian pesäkkeiden syöpää edeltävien ja pahanlaatuisten muutosten esiintyvyyden lisääntymisen yhteydessä potilaiden kirurgisen hoidon mahdollisia vaihtoehtoja. Milloin Barrett'n ruokatorven kirurginen hoito on tarkoituksenmukaista:

• ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen todennäköisyys joillakin potilailla, joilla on etäpesäkkeitä;
• vaikeudet ruokatorven adenokarsinooman varhaisessa diagnosoinnissa, mukaan lukien radiologisten, endoskooppisten ja histologisten menetelmien käyttö kohdennetusta ruokatorven biopsiasta saatujen materiaalien tutkimisessa, erityisesti invasiivisen syövän tapauksessa; lisäksi dysplasiaa ei välttämättä havaita biopsian riittämättömän tarkkuuden ja histologiseen tutkimukseen saadun materiaalin pienen määrän vuoksi;
• tarve säännölliselle endoskooppiselle kontrollitutkimukselle useilla kohdennetuilla biopsioilla;
• tunnetut vaikeudet saatujen tietojen morfologisessa tulkinnassa.

Kun Barrettin ruokatorven kirurginen hoito ei ole sopiva:

1. on mahdollista, että limakalvon morfologiset muutokset voidaan aluksi tulkita virheellisesti dysplasiaksi ja myöhemmin reaktiivisten muutosten seurauksena, jotka regressoituvat "antirefluksi"-hoidon vaikutuksesta;
2. ruokatorven limakalvon epiteelin dysplasian regressiomahdollisuus tunnetaan Barrett'n ruokatorven hoidossa "antirefluksi"-hoidon vaikutuksen alaisena;
3. ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen todennäköisyyttä ei havaita kaikilla potilailla;
4. ruokatorven adenokarsinooman esiintyminen on mahdollista vasta 17-20 vuotta sen alkuperäisen havaitsemisen jälkeen;
5. joillakin potilailla, jopa korkean dysplasia-asteen omaavalla, ruokatorven adenokarsinooma ei kehity;
6. joillakin potilailla ei ole taipumusta metaplasia-fokusten laajuuden kasvuun GERD:n etenemisestä huolimatta;
7. Barrettin ruokatorven potilaiden järkevimmän kirurgisen hoidon kysymystä ei ole vielä lopullisesti ratkaistu;
8. on olemassa riski sairastua kirurgisiin ja leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin, mukaan lukien kuolemaan johtaviin (jopa 4–10 %);
9. Joillakin potilailla on samanaikaisiin sairauksiin liittyviä vasta-aiheita kirurgiselle hoidolle; jotkut potilaat kieltäytyvät kirurgisesta hoidosta.

Kun Barrettin ruokatorvi on yksi GERD:n komplikaatioista, on huomattava, että Nissenin fundoplikaatio on edelleen yleisin leikkaus tällaisten potilaiden hoidossa. Nissenin fundoplikaation avulla useimmat potilaat voivat poistaa GERD:n oireet, kuten röyhtäilyn ja närästyksen (ainakin välittömästi leikkauksen jälkeen), mutta on epätodennäköistä, että tämä leikkaus voi estää Barrettin ruokatorven syntymisen.

Laserfotokoagulaatiota (tähän tarkoitukseen käytetään yleensä argonlaseria) ja elektrokoagulaatiota metaplastisen epiteelin pesäkkeiden, ruokatorven pääteosan, korkeataajuisilla virroilla on yritetty suorittaa toistuvasti (myös potilaiden hoidossa yhdessä antisekretorisen hoidon kanssa). Menetelmän tehokkuus ja se, voiko hoito estää ruokatorven adenokarsinooman kehittymisen, ovat kuitenkin edelleen epäselviä. Syövyttävän arven ilmaantuminen laserhoidon jälkeen on riskitekijä ruokatorven adenokarsinooman kehittymiselle. Elektrokoagulaatio tai fotodynaaminen hoito eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi ruokatorven limakalvon metaplastisessa epiteelissä.

Viime vuosina on joskus harkittu Barrett'n ruokatorven pienten patologisten fokaalien endoskooppisen resektion suorittamista, myös yhdessä fotodynaamisen hoidon kanssa.

Korkea-asteisen dysplasian hoidosta ei ole yksimielisyyttä. Myöskään Barrett'n ruokatorven korkea-asteisen dysplasian kirurgisesta hoidosta ei ole yksimielisyyttä, sillä Barrett'n ruokatorvea pidetään vaarallisimpana syöväksi muuttumisen kannalta.

Distaalisen ruokatorven ja mahalaukun kardian resektio on edelleen radikaali leikkaus potilailla, joilla on diagnosoitu Barrett'n ruokatorvi. Kuinka tarkoituksenmukaista on tehdä tämä leikkaus laajasti? Tämäkin kysymys kaipaa selvennystä.

Ottaen huomioon tiettyjen potilaiden iän ja tilan, Barrett'n ruokatorven hoito kussakin yksittäistapauksessa suoritetaan erikseen, mukaan lukien ottaen huomioon heidän tilansa dynaamisen seurannan tiedot.

[ 8 ], [ 9 ]