Naisen hedelmättömyys

Naisen hedelmättömyys on naisen kyvyttömyys tulla raskaaksi hedelmällisessä iässä.

Avioliittoa pidetään hedelmättömänä, jos raskautta ei synny vuoden kuluessa säännöllisestä yhdynnästä ja ehkäisyn puuttumisesta huolimatta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Hedelmättömien avioliittojen esiintyvyys on 15–17 %, josta naisten hedelmättömyys on 40–60 %. Yleisimmät naisten hedelmättömyyden muodot ovat munanjohtimien ja vatsaontelon välisen alueen (50–60 %) ja anovulatorisen (endokriinisen) alueen (30–40 %) muodot sekä ulkoisten sukupuolielinten endometrioosi (25 %). Yhdistettyjä hedelmättömyysmuotoja on 20–30 %. 2–3 %:ssa tapauksista hedelmättömyyden syytä ei voida määrittää.

Miehen ja naisen kehon lisääntymisjärjestelmän jokaisella alueella voi esiintyä patologisia prosesseja, jotka häiritsevät heidän työnsä monimutkaista biologista mekanismia ja johtavat hedelmättömyyteen.

Primaarinen ja sekundaarinen hedelmättömyys erotetaan toisistaan. Primaarinen hedelmättömyys on hedelmättömyyttä naisilla (tai miehillä), joilla on säännöllistä suojaamatonta yhdyntää eivätkä he tule raskaaksi (miehillä hedelmättömät siittiöt). Sekundaarinen hedelmättömyys on raskauden (miehillä kyvyttömyyden hedelmöityä) puuttuminen vuoden sisällä säännöllisestä yhdynnästä aiempien raskauksien jälkeen. Absoluuttinen hedelmättömyys on hedelmättömyyttä, joka liittyy sukupuolielinten puuttumiseen tai epänormaaliin kehitykseen.

Erilaisten hedelmättömyyden muotojen esiintyminen toisella kumppaneista määritellään yhdistettyksi hedelmättömyydeksi; hedelmättömyystekijöiden esiintyminen molemmilla kumppaneilla on yhdistetty hedelmättömyyden muoto pariskunnassa.

Yksi tärkeimmistä ongelmista gynekologiassa ja lisääntymislääketieteessä on hedelmättömyys. Lapsettomuus, joka koskee 15 %:a aviopareista Venäjällä, liittyy miljoonien kansalaisten lapsettoman tulevaisuuden ongelmaan, kansakunnan geenivaraston vähenemiseen ja menetykseen. Ehkä tämä ongelma on lääketieteessä ajankohtaisempi kuin monet muut, koska vasta ihmisen syntymän jälkeen voimme puhua siitä, kuinka tärkeää ja merkityksellistä on tarjota hänelle tätä tai tuota lääketieteellistä hoitoa.

• Lisääntymiskyky on kykyä tuottaa itsensä kaltaisia yksilöitä, mikä varmistaa elämän jatkuvuuden ja perimyskyvyn.
• WHO määrittelee lisääntymisterveyden lisääntymisjärjestelmän sairauksien tai lisääntymistoiminnan häiriöiden puuttumiseksi ja kyvyksi suorittaa lisääntymisprosesseja täydellisen fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin vallitessa.
• Seksuaaliterveys on yhdistelmä fyysisiä, emotionaalisia ja sosiaalisia seksuaalielämän osa-alueita, jotka rikastuttavat positiivisesti persoonallisuutta, edistävät keskinäistä ymmärrystä ja rakkautta.
• Perhesuunnittelu on joukko sosioekonomisia, oikeudellisia ja lääketieteellisiä toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on perheen toivomien terveiden lasten syntyminen, aborttien ehkäisy, lisääntymisterveyden säilyttäminen ja harmonian saavuttaminen avioliitossa.
• Hedelmällisyys on kyky lisääntyä jälkeläisiä.
• Steriiliys on kyvyttömyys lisääntyä jälkeläisiä.
• Hedelmätön avioliitto on tilanne, jossa raskautta ei ole tullut 12 kuukauden säännöllisen yhdynnän aikana ilman ehkäisymenetelmää, edellyttäen, että puolisot (seksuaalikumppanit) ovat hedelmällisessä iässä (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt naisten hedelmättömyys

Naisen hedelmättömyys voi olla seurausta monista sairauksista ja vaivoista.

Primaarinen hedelmättömyys naisilla

• Sukupuolielinten infantilismi, naisen sukupuolielinten epänormaali kehitys.
• Munasarjojen hormonaalisen toiminnan säätelyn häiriöt, sukupuolirauhasten toiminnallinen vajaatoiminta.
• Kohdun ja kohdun lisäkkeiden sairaudet, jotka estävät raskauden.

[ 12 ], [ 13 ]

Toissijainen hedelmättömyys naisilla

• Naisten sukupuolielinten tulehdussairaudet, aborttien jälkeiset komplikaatiot, kierukat.
• Umpieritysjärjestelmän sairaudet.
• Sukupuolielinten kasvaimet.
• Kohdunulkoinen raskaus.
• Somaattiset sairaudet (tuberkuloosi, kollageenin aiheuttamat sairaudet, verisairaudet jne.).
• Emättimen, kohdunkaulan ja välilihan traumaattiset vammat.
• Krooninen myrkytys (alkoholi, nikotiini, raskasmetallisuolat jne.).
• Teolliset ja ammatilliset tekijät (mikroaaltokenttä, pienet ionisoivan säteilyn annokset).
• Aliravitsemus.

Naisten hedelmättömyyden pääasiallinen syy on naisten sukupuolielinten tulehdussairaudet tai niiden seuraukset (60–70 %:ssa tapauksista). Tulehdusprosesseista hedelmättömyyteen liittyy useimmiten kohdun ulokkeiden tulehdus, joka aiheuttaa munanjohtimien tukkeutumista ja erilaisia munasarjojen toimintahäiriöitä.

Munanjohtimien tukkeutumista esiintyy erityisen usein tippurin aiheuttamassa munanjohtimien tulehduksessa, mutta se voi olla myös epäspesifisen tulehduksen seurausta. Hedelmättömyyttä esiintyy usein abortin tai patologisen synnytyksen jälkeen. Abortti voi johtaa munanjohtimien tulehdukseen, johon liittyy munanjohtimien tukkeutuminen ja kohdun limakalvon vaurioituminen.

Munanjohtimien tulehdus johtaa paitsi munanjohtimien tukkeutumiseen, myös niiden motorisen aktiivisuuden häiriintymiseen, munanjohtimen limakalvon dystrofisiin muutoksiin, jotka estävät hedelmöityksen.

Munasarjojen tulehdus voi häiritä ovulaatiota, minkä vuoksi munasolu ei pääse vatsaonteloon, ja kun munasarjan ympärille muodostuu kiinnikkeitä (normaalin ovulaation tapauksessa), se ei pääse munanjohtimeen. Lisäksi ooforiitti voi häiritä munasarjojen umpieritystoimintaa.

Endoservisiitin rooli hedelmättömyyden etiologiassa on merkittävä, koska se muuttaa kohdunkaulan kanavan epiteelin toimintaa. Myös kohdunkaulan tulehdus voi olla hedelmättömyyden syy (emätinnesteen ominaisuuksien muutokset erilaisten sairauksien taustalla voivat johtaa siittiöiden kuolemaan).

Lapsettomuuden etiologiassa umpierityshäiriöitä esiintyy 40–60 %:ssa tapauksista. Tässä tapauksessa munasarjojen toiminta voi heikentyä ensisijaisesti, mikä havaitaan sukupuolielinten kehityksen poikkeavuuksien yhteydessä tai munasarjojen follikkelilaitteiston vaurioitumisen yhteydessä tartuntatautien tai myrkytysten vuoksi (munasolun kypsyminen ja ovulaatio häiriintyvät, munasarjojen hormonaalinen toiminta, joka on välttämätön munasolun kypsymiselle, kuljetukselle ja hedelmöitykselle, heikkenee).

Sukupuolielinten infantilismi ja hypoplasia voivat olla naisten hedelmättömyyden syy. Tässä tapauksessa hedelmättömyyttä edistävät sekä lisääntymisjärjestelmän anatomiset että toiminnalliset ominaisuudet, jotka liittyvät sen alikehittyneisyyteen (pitkä ja kapea emätin, jossa on matala takaosa, kapea kohdunkaulan kanava, munasarjojen hormonaalisen toiminnan heikkeneminen, epätäydelliset sykliset prosessit kohdun limakalvossa, munanjohtimien toimintahäiriöt jne.).

Munasarjojen toiminta voi muuttua toissijaisesti aivolisäkkeen, kilpirauhasen ja lisämunuaisten sairauksien vuoksi. Lapsettomuutta aiheuttavat esimerkiksi myksedeema, kilpirauhasen vajaatoiminta, vaikea diabetes mellitus, Itsenko-Cushingin tauti, liikalihavuus jne.

Lapsettomuus voi johtua sukupuolielinten vammoista ja siirtymistä (vanha välilihan repeämä, sukupuolielinten raon ammottaminen, emättimen seinämien roikkuminen, kohdun taipuminen ja siirtyminen, kohdunkaulan kääntyminen, urogenitaaliset fistulat, kohdunontelon kiinnikkeet, kohdunkaulan kanavan sulkeutuminen).

Joissakin tapauksissa hedelmättömyys on samanaikainen oire endometrioosista ja naisten sukupuolielinten kasvaimista.

Yleissairaudet ja myrkytykset (tuberkuloosi, kuppa, alkoholismi jne.) sekä huono ravitsemus, vitamiininpuutos ja mielenterveysongelmat aiheuttavat monimutkaisia häiriöitä, jotka johtavat munasarjojen toimintahäiriöön ja voivat johtaa myös hedelmättömyyteen.

Lapsettomuuden syynä ovat immunologiset tekijät (vasta-aineiden muodostuminen siittiöitä vastaan naisen kehossa).

Erilaisten lisääntymishäiriöiden tekijöiden havaitsemistiheys aviopareilla.

Lapsettomuuden tekijät	Havaitsemistiheys
Miesten	37 %
Naiset (yhteensä)	82 %
josta:
hormonaalinen	56 %
kohdunkaulan ja emättimen	51 %
tuboreinoteliaalinen	48 %

On otettava huomioon, että yli 60 prosentilla lapsettomuudesta kärsivistä naisista on kaksi tai useampia hedelmällisyyden heikkenemiseen johtavia tekijöitä.

Epänormaali kohdunkaulan liman

Epänormaali kohdunkaulan lima voi heikentää hedelmällisyyttä estämällä siittiöiden läpäisyä tai lisäämällä siittiöiden tuhoutumista. Normaali kohdunkaulan lima muuttuu paksusta ja läpäisemättömästä ohemmaksi, kirkkaammaksi ja venyvämmäksi estradiolitasojen noustessa kuukautiskierron follikulaarisen vaiheen aikana. Epänormaali kohdunkaulan lima voi pysyä läpäisemättömänä siittiöille ovulaation aikana tai se voi aiheuttaa siittiöiden tuhoutumista helpottamalla emättimen bakteerien pääsyä niihin (esim. kohdunkaulan tulehduksessa). Joskus epänormaali kohdunkaulan lima sisältää vasta-aineita siittiöille. Epänormaali lima heikentää harvoin merkittävästi hedelmällisyyttä lukuun ottamatta kroonista kohdunkaulantulehdusta tai kohdunkaulan ahtaumaa, joka johtuu kohdunkaulan intraepiteliaalisen neoplasian hoidosta.

Naiset tutkitaan kohdunkaulan tulehduksen ja kohdunkaulan ahtauman varalta. Jos heillä ei ole kumpaakaan näistä tiloista, tehdään yhdynnän jälkeinen kohdunkaulan limatutki hedelmättömyyden tarkistamiseksi.

Vähentynyt munasarjareservi

Munasarjojen reservin heikkeneminen tarkoittaa munasolujen määrän tai laadun vähenemistä, mikä johtaa hedelmällisyyden heikkenemiseen. Munasarjojen reservi voi alkaa heiketä 30-vuotiaana ja sitä aiemmin, ja se heikkenee nopeasti 40 vuoden iän jälkeen. Myös munasarjavauriot vähentävät reserviä. Vaikka vanhempi ikä on riskitekijä munasarjareservin heikkenemiselle, sekä ikä että munasarjareservin heikkeneminen ovat itsessään merkkejä hedelmättömyydestä ja johtavat alhaisempaan hoitomenestykseen.

Munasarjojen reservin heikkenemisen testit ovat aiheellisia yli 35-vuotiaille naisille, joille on tehty munasarjaleikkaus tai joille munasarjojen stimulaatio eksogeenisilla gonadotropiineilla ei ole onnistunut. Diagnoosia epäillään, jos FSH-pitoisuus on yli 10 mIU/ml tai estradiolipitoisuus on alle 80 pg/ml päivässä kolme kertaa kuukautiskierron aikana. Diagnoosi voidaan tehdä antamalla naiselle 100 mg klomifeenia suun kautta kerran päivässä kuukautiskierron päivinä 5–9 (klomifeenisitraatti vahvistaa testin). Merkittävä FSH- ja estradiolipitoisuuksien nousu kierron päivinä 3–10 viittaa munasarjojen reservin heikkenemiseen. Yli 42-vuotiailla naisilla tai jos munasarjareservi on heikkenemässä, voidaan käyttää luovuttajien munasoluja.

Muita naisten hedelmättömyyden syitä

• Ongelmia ovulaation kanssa

Alle 21 päivää ja yli 35 päivää kestävä kuukautiskierto voi viitata munasolun hedelmöittymättömyyteen. Jos ovulaatiota ei tapahdu, munasarjat eivät pysty tuottamaan kypsiä follikkeleita eivätkä siten hedelmöittyviä munasoluja. Tämä on yksi yleisimmistä naisten hedelmättömyyden syistä.

• Munasarjojen toimintahäiriö

Hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän hormonituotannon häiriintyminen voi joskus aiheuttaa munasarjojen toimintahäiriöitä. Luteotropiinia ja follitropiinia tuotetaan joko hyvin suuria tai hyvin pieniä määriä, ja niiden suhde häiriintyy, minkä seurauksena follikkeli ei kypsy riittävästi, munasolu on elinkelvoton tai ei kypsy ollenkaan. Tällaisen toimintahäiriön syynä voi olla pään vamma, kasvain tai muut aivojen alaosan sairaudet.

• Hormonaalinen epätasapaino

Hormonaalinen epätasapaino kehossa voi johtaa kuukautisten loppumiseen tai munasolun kypsymättömyyteen. Tällä häiriöllä on monia syitä, kuten geneettinen alttius, aiemmat tartuntataudit, heikentynyt immuunijärjestelmä, hormonaaliset sairaudet, kirurgiset toimenpiteet sekä vatsaontelon elinten ja urogenitaalisen järjestelmän vammat.

• Geneettinen alttius

Naisen hedelmättömyys voi johtua geneettisistä tekijöistä, perinnöllisestä alttiudesta, jossa munasolu ei voi kypsyä.

• Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä

Polykystisessä sairaudessa follikkelia stimuloivan hormonin tuotanto vähenee, kun taas luteotropiinin, estrogeenin ja testosteronin tasot pysyvät normaaleina tai ylittävät ne. Uskotaan, että follikkelia stimuloivan hormonin tason aleneminen aiheuttaa munasarjojen tuottamien follikkelien riittämätöntä kehitystä. Tämän seurauksena muodostuu useita follikkelikystoja (jopa 6–8 millimetriä), jotka diagnosoidaan ultraäänellä. Sairastunut munasarja on yleensä suurentunut ja sen pinnalle muodostuu valkoinen kapseli, jonka läpi munasolu ei pääse kulkemaan, vaikka se olisi kypsä.

• Kohdunkaulan kanavan häiriöt

Tällaisten häiriöiden seurauksena siittiöt eivät pysty tunkeutumaan kohdun limakalvoon, mikä aiheuttaa niiden kuoleman.

• Kohdunkaulan eroosio

Naisen hedelmättömyyden syynä voi olla esimerkiksi kohdunkaulan limakalvon eroosio eli haavaumat, jotka voivat olla synnynnäisiä tai johtua infektioista ja vammoista. Sairauden kehittymistä edistävät hormonaaliset häiriöt, kuukautiskierron epäonnistuminen, aikainen yhdyntä, säännöllisen seksikumppanin puute ja heikko immuniteetti. Yleensä tällainen patologia on oireeton ja se havaitaan gynekologin tutkimuksessa. Joskus sukupuolielimistä voi esiintyä ruskeaa vuotoa ja kipua yhdynnän aikana.

• Arvet munasarjojen limakalvolla

Tämä patologia johtaa munasarjojen kyvyn menettämiseen tuottaa follikkeleita, mikä johtaa ovulaation puuttumiseen. Arpia voi ilmestyä leikkausten (esimerkiksi kystojen poiston) ja tartuntatautien jälkeen.

• Rikkoutumattoman follikkelin oireyhtymä

Tässä oireyhtymässä kypsä follikkeli ei repeä, vaan muuttuu kystaksi. Tämän häiriön syitä voivat olla hormonaalinen epätasapaino, munasarjakapselin paksuuntuminen tai sen rakenteen patologia. Tätä ilmiötä ei kuitenkaan ole tutkittu täysin.

• Endometrioosi

Tässä sairaudessa kohdun limakalvon solut alkavat kasvaa ja muodostaa polyyppejä, jotka tunkeutuvat paitsi munanjohtimiin ja munasarjoihin, myös vatsaonteloon. Tämä sairaus estää munasolun kypsymisen ja estää sen yhdistymisen siittiöiden kanssa, ja hedelmöityksen tapauksessa se estää munasolun kiinnittymisen kohdun seinämään.

• Psykologinen tekijä

Usein esiintyvät stressaavat tilanteet voivat johtaa luonnollisten fysiologisten toimintojen häiriintymiseen, mikä vaikuttaa negatiivisesti hedelmöitysprosessiin. Psykologisiin tekijöihin kuuluu myös tuntemattomasta syystä johtuva naisen hedelmättömyys (noin kymmenellä prosentilla pariskunnista ei ole mitään naisen hedelmättömyyttä aiheuttavia sairauksia).

• Kohdun rakenteen patologia

Kohdun epämuodostumilla on samanlainen vaikutus kuin kierukalla – ne estävät munasolun kiinnittymisen kohdun limakalvoon. Tällaisia patologioita ovat polyypit ja kohdun myoomat, endometrioosi ja synnynnäiset rakenteelliset patologiat.

Diagnostiikka naisten hedelmättömyys

Diagnostiikkaa suoritettaessa on tarpeen tutkia molemmat kumppanit esitetyistä valituksista riippumatta. Ensinnäkin on tarpeen sulkea pois sukupuolitautien, perinnöllisten sairauksien ja umpieritysjärjestelmän sairauksien esiintyminen. Kun kaikki tarvittavat tiedot samanaikaisten sairauksien esiintymisestä tai puuttumisesta on kerätty, potilasta tutkitaan toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien varalta, suoritetaan peräsuolen tutkimus ja lantion elinten tutkimus.

Diagnostisiin toimenpiteisiin kuuluu myös hysterosalpingografia (suoritetaan kuudentena–kahdeksantena päivänä kierron alusta). Hysterosalpingografiaa käytetään kohdunontelon ja munanjohtimien tilan määrittämiseen. Ne täytetään varjoaineella kohdunkaulan kanavan kautta. Jos munanjohtimilla on normaali avoimuus, tämä liuos ei jää niihin ja tunkeutuu vatsaonteloon. Hysterosalpingografiaa voidaan käyttää myös muiden kohdun patologioiden diagnosointiin. Taudin diagnosoimiseksi käytetään myös follikkelien kasvun ultraäänibiometriaa (syklin kahdeksantena–neljäntenätoista päivänä), hormonaalisia testejä (luteotropiini, follitropiini, testosteroni – syklin kolmantena–viidentenä päivänä), progesteronitasot määritetään syklin yhdeksäntenätoista–kahdentenakymmenentenäneljäntenä päivänä ja endometriumin koepala tehdään kaksi tai kolme päivää ennen kuukautisten alkamista.

Lapsettomuuden diagnosointiin kuuluu molempien seksikumppaneiden tutkiminen; diagnostiset toimenpiteet on suoritettava kokonaisuudessaan kaikkien mahdollisten hedelmättömyyden tekijöiden tunnistamiseksi sekä naisella että miehellä.

WHO:n suositusten mukaisesti hedelmättömiä naisia tutkittaessa on selvitettävä ja suoritettava seuraavat toimenpiteet: Anamneesia tutkittaessa:

• aiempien raskauksien lukumäärä ja tulokset: spontaanit ja indusoidut abortit, mukaan lukien rikosoikeudelliset raskaudet; kohdunulkoinen raskaus, rypäleenmuodostus, elävien lasten lukumäärä, synnytyksen jälkeiset ja abortin jälkeiset komplikaatiot;
• primaarisen tai sekundaarisen lapsettomuuden kesto;
• käytetyt ehkäisymenetelmät ja niiden käytön kesto viimeisen raskauden jälkeen tai primaarisen lapsettomuuden tapauksessa;
• systeemiset sairaudet: diabetes, tuberkuloosi, kilpirauhasen, lisämunuaisten kuoren sairaudet jne.;
• lääkehoidot, joilla voi olla lyhyt- tai pitkäaikainen negatiivinen vaikutus ovulaatioprosesseihin: sytotoksiset lääkkeet ja vatsaontelon elinten röntgenhoito; psykofarmakologiset aineet, kuten rauhoittavat lääkkeet;
• leikkaukset, jotka voivat edistää hedelmättömyyden kehittymistä: umpilisäkkeen poisto, munasarjojen kiilaleikkaus, kohdun leikkaukset ja muut; leikkauksen jälkeinen aika;
• lantion elinten tulehdusprosessit ja sukupuolitaudit, taudinaiheuttajan tyyppi, hoidon kesto ja luonne;
• endometrioidisairaus;
• valkovuodon luonne, tutkimus, hoito (konservatiivinen, kryo- tai elektrokoagulaatio);
• rintarauhasten vuotaminen, niiden yhteys imetykseen, kesto;
• tuotantotekijät ja ympäristö – epidemioihin liittyvät tekijät; alkoholin väärinkäyttö, myrkyllisten aineiden käyttö, tupakointi jne.;
• perinnölliset sairaudet, ottaen huomioon ensimmäisen ja toisen sukulaisuusasteen sukulaiset;
• kuukautis- ja ovulaatiohistoria; polymenorrea; dysmenorrea; viimeisten kuukautisten ensimmäinen päivä;
• seksuaalinen toimintahäiriö, kipu yhdynnän aikana (dyspareunia).

Objektiivinen tutkimus

• pituus ja paino; painonnousu avioliiton jälkeen, stressaavat tilanteet, ilmastonmuutos jne.;
• rintarauhasten kehitys, galaktorrean esiintyminen;
• karvaisuus ja sen jakautuminen; iho-ongelmat (kuiva, rasvainen, aspae vulgaris, striae);

Kehojärjestelmien tutkiminen:

• verenpaineen mittaus;
• Kallon ja turkkilaisen kallon röntgenkuvaus;
• silmänpohja ja näkökentät.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gynekologisen tutkimuksen tiedot

Gynekologisessa tutkimuksessa otetaan huomioon tutkimuspäivää vastaava kuukautiskierron päivä. Arvioidaan ulkoisten sukupuolielinten kehityksen aste ja ominaisuudet, klitoriksen koko, karvankasvun luonne, emättimen, kohdunkaulan, kohdun ja lisäkkeiden ominaisuudet, sakrouteriinisiteiden kunto sekä kohdunkaulan kanavan ja emättimen vuotojen esiintyminen ja luonne.

Kolposkopia eli mikrokolposkopia on pakollinen tutkimusmenetelmä potilaan ensimmäisessä tutkimuksessa, ja sen avulla voidaan tunnistaa kohdunkaulan tulehduksen, kohdunkaulan tulehduksen, endoservisiitin ja eroosion merkkejä, jotka voivat aiheuttaa hedelmättömyyttä ja olla merkki kroonisesta sukupuolielinten tulehduksesta.

Laboratorio- ja instrumentaaliset tutkimusmenetelmät

Naisten hedelmättömyyden oikean diagnosoinnin kannalta on erittäin tärkeää käyttää lisälaboratorio- ja instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä. Naisten päätutkimusmenetelmien ajoituksen noudattaminen auttaa välttämään näiden tutkimusten vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia tuloksia. WHO suosittelee seuraavaa laboratoriokokeiden tiheyttä ja ajoitusta hedelmättömille naisille:

• toiminnalliset diagnostiset testit – 2–3 sykliä;
• hormonitutkimukset (LH, FSH, prolaktiini, testosteroni, DHEA) kuukautiskierron 3.–5. päivänä; kierron keskellä ja toisessa vaiheessa;
• hysterosalpingografia kuukautiskierron 6.–8. päivänä; kympertubaatio ovulaation päivinä;
• Follikkelien kasvun ultraäänibiometria kuukautiskierron 8.-14. päivänä;
• immunologiset testit – kuukautiskierron 12.–14. päivänä.

Immuunijärjestelmän lapsettomuuden muodot johtuvat siittiövasta-aineiden kehittymisestä, useammin miehillä ja harvemmin naisilla.

Yksi immunologiseen yhteensopimattomuuden viittaavista testeistä on postkoital-testi (PCT), joka tunnetaan nimellä Sims-Huner-testi tai Shuvarsky-testi. Testin avulla voidaan epäsuorasti arvioida siittiövasta-aineiden esiintymistä. Merkittävin kliininen ilmentymä immunologisista häiriöistä on siittiöille spesifisten vasta-aineiden esiintyminen. Naisilla siittiövasta-aineita (ASAT) voi esiintyä veren seerumissa, kohdunkaulan limassa ja vatsakalvonesteessä. Niiden havaitsemistiheys vaihtelee 5–65 %:n välillä. Avioparin tutkimuksen tulisi sisältää siittiövasta-aineiden määrittäminen jo raskauden alkuvaiheessa ja ensisijaisesti aviomiehellä, koska siittiövasta-aineiden esiintyminen siemennesteessä on osoitus hedelmättömyyden immuunitekijästä.

Yhdynnän jälkeinen testi (Shuvarsky-Sims-Huner-testi) – tehdään siittiöiden määrän ja liikkuvuuden määrittämiseksi kohdunkaulan limassa. Ennen yhdynnän jälkeistä testiä kumppaneiden tulisi pidättäytyä yhdynnästä 2–3 päivää. Eteenpäin liikkuvia siittiöitä voidaan havaita kohdunkaulan limassa 10–150 minuutin kuluessa yhdynnästä. Optimaalinen aika ennen testiä on 2,5 tuntia. Kohdunkaulan limaa kerätään pipetillä. Jos normozoospermiassa kummassakin näkökentässä näkyy 10–20 liikkuvaa siittiötä, kohdunkaulan tekijä voidaan sulkea pois hedelmättömyyden syynä.

Siittiöiden vasta-aineiden määritys naisilla kohdunkaulan limasta: preovulaatiopäivinä kerätään limaa kohdunkaulan kanavasta kolmen luokan vasta-aineiden - IgG, IgA, IgM - kvantitatiivista määritystä varten. Normaalisti IgG:n määrä ei ylitä 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoskopia munanjohtimien läpinäkyvyyden määrittämiseksi – kuukautiskierron 18. päivänä;
• progesteronitasojen määrittäminen kuukautiskierron 19.-24. päivänä;
• endometriumin biopsia 2-3 päivää ennen kuukautisten alkua.

Hedelmättömässä avioliitossa olevien naisten kattava kliininen ja laboratoriotutkimus mahdollistaa seuraavien hedelmättömyyden syiden tunnistamisen:

• Seksuaalinen toimintahäiriö.
• Hyperprolaktinemia.
• Hypotalamus-aivolisäkealueen orgaaniset häiriöt.
• Amenorrea, johon liittyy kohonneita FSH-tasoja.
• Amenorrea normaaleilla estradiolitasoilla.
• Amenorrea, johon liittyy alentunut estradiolitaso.
• Oligomenorrea.
• Epäsäännöllinen kuukautiskierto ja/tai anovulaatio.
• Aiovulaatio säännöllisten kuukautisten kanssa.
• Sukupuolielinten synnynnäiset poikkeavuudet.
• Munanjohtimien molemminpuolinen tukos.
• Liimaprosessi lantiossa.
• Endometrioidiitti.
• Kohdun ja kohdunkaulan kanavan hankittu patologia.
• Munanjohtimien hankittu tukos.
• Sukupuolielinten tuberkuloosi
• Iatrogeeniset syyt (kirurgiset toimenpiteet, lääkkeet).
• Systeemiset syyt.
• Negatiivinen postkoital-testi.
• Määrittelemättömät syyt (kun laparoskopiaa ei tehty).
• Tuntemattomasta syystä johtuva hedelmättömyys (käytettäessä kaikkia tutkimusmenetelmiä, mukaan lukien endoskooppiset).

Hoito naisten hedelmättömyys

Naisten hedelmättömyyden hoidon tulisi ensisijaisesti pyrkiä poistamaan lisääntymistoimintojen ongelmia aiheuttava pääasiallinen syy sekä korjaamaan ja poistamaan mahdolliset samanaikaiset sairaudet. Päähoidon rinnalla suoritetaan yleisiä vahvistavia toimenpiteitä ja psykokorrektiota. Naisten hoidon on oltava kokonaisvaltaista, jotta lisääntymisjärjestelmän normaali toiminta voidaan palauttaa mahdollisimman pian.

Munanjohtimien tukkeutuessa suoritetaan tulehdusta estävää hoitoa, jonka tarkoituksena on paitsi poistaa tulehdusprosessi ja palauttaa munanjohtimien läpinäkyvyys, myös aktivoida hypotalamus-aivolisäke-munasarjajärjestelmän toimintoja. Fysioterapeuttisiin hoitomenetelmiin kuuluvat radon- tai rikkivetykylvyt ja hoitavan mudan käyttö. Kehon immuunijärjestelmän toiminnan korjaamiseksi määrätään antihistamiineja (suprastiini, tavegil, difenhydramiini) ja immunomoduloivia lääkkeitä. Hoito suoritetaan pienillä lääkeannoksilla kahden tai kolmen kuukauden ajan tai shokkiannoksina viikon ajan.

Naisille, joilla on munanjohtimien tukos tai täydellinen puuttuminen, sekä sairauksia, kuten monirakkulatuomio, endometrioosi jne., voidaan tarjota koeputkihedelmöitystä. Naiselle määrätään lääkkeitä munasolujen kasvun ja kypsymisen edistämiseksi. Sitten kypsät munasolut poistetaan erityisellä neulalla ja hedelmöitetään koeputkessa. Kolmantena–viidentenä päivänä alkiot asetetaan kohtuun, ja potilaalle määrätään erityisiä lääkkeitä alkioiden juurtumisen varmistamiseksi. Kaksi viikkoa toimenpiteen jälkeen määrätään verikoe sen selvittämiseksi, kehittyykö raskaus. Ultraäänitutkimus tehdään viidennellä–kuudennella viikolla.

On huomattava, että naisten hedelmättömyyttä aiheuttaa yli kaksikymmentä syytä. Siksi oikean hoidon suorittamiseksi tarvitaan perusteellinen ja joskus pitkäaikainen tutkimus, jotta voidaan tunnistaa syyt, jotka estävät naisen tulemisen raskaaksi. Vasta yksityiskohtaisen ja täydellisen diagnoosin jälkeen hoitava lääkäri voi määrätä pätevän hoidon, joka on kussakin tapauksessa täysin yksilöllinen.

Naisten lapsettomuushoidon tavoitteena on palauttaa lisääntymiskyky.

Lapsettomuuden hoidon pääperiaate on sen syiden varhainen tunnistaminen ja hoitovaiheiden johdonmukainen toteuttaminen.

Nykyaikaisiin, erittäin tehokkaisiin hedelmättömyyden hoitomenetelmiin kuuluvat lääke- ja endoskooppiset menetelmät sekä avustetun lisääntymisen menetelmät. Jälkimmäiset ovat hedelmättömyyden hoidon viimeinen vaihe tai vaihtoehto kaikille olemassa oleville menetelmille.

Hoitotaktiikka riippuu lapsettomuuden muodosta ja kestosta, potilaan iästä ja aiemmin käytettyjen hoitomenetelmien tehokkuudesta. Jos perinteinen hoito ei ole tuottanut positiivista vaikutusta kahden vuoden aikana, on suositeltavaa käyttää avustettua lisääntymistekniikkaa.

Lapsettomuuden hoitomenetelmien valinta ja niiden järjestyksen määrittäminen kussakin erityistapauksessa riippuvat tekijöistä, kuten taudin kestosta, munanjohtimien muutosten vakavuudesta, adheesioprosessin laajuudesta, potilaan iästä ja somaattisesta tilasta.

Munanjoiden ja vatsaontelon välisen hedelmättömyyden hoito

Munanjohtimien orgaanisten vaurioiden aiheuttaman munanjohtimien hedelmättömyyden hoito on melko vaikeaa. Konservatiivisista menetelmistä etusijalla on nykyään monimutkainen tulehdusta estävä ja imeytymistä estävä hoito, jota suoritetaan tulehdusprosessin pahenemisen taustalla. Toteutettava hoito koostuu tulehdusprosessin pahenemisen indusoinnista käyttöaiheiden mukaan, jota seuraa monimutkainen antibakteerinen ja fysioterapia, parantola- ja kylpylähoito.

Munanjohtimien rekonstruktiivinen mikrokirurgia, joka otettiin käyttöön gynekologisessa käytännössä 1960-luvulla, oli uusi vaihe munanjohtimien hedelmättömyyden hoidossa, ja se mahdollisti sellaisten leikkausten suorittamisen kuin munanjohtimien ja munanjohtimien avaaminen ja munanjohtimien leikkaus. Endoskooppisten tekniikoiden parannukset ovat mahdollistaneet näiden leikkausten suorittamisen laparoskopian aikana joissakin tapauksissa. Menetelmä mahdollistaa myös muiden lantion elinten patologioiden diagnosoinnin: endometrioosin, kohdun myoomien, munasarjakystojen, monirakkulasairauden jne. Mahdollisuus laparoskopian aikana havaitun patologian samanaikaiseen kirurgiseen korjaukseen on erittäin tärkeä.

Endokriinisen hedelmättömyyden hoito

Endokriinisistä hedelmättömyydestä kärsiville potilaille määrättävä hoito määräytyy ovulaatioprosessin hormonaalisen säätelyjärjestelmän vaurion tason mukaan. Tietyn tason perusteella erotetaan seuraavat hormonaalisesta hedelmättömyydestä kärsivien potilasryhmät:

Ensimmäinen ryhmä on erittäin polymorfinen, ja sitä yhdistää tavanomaisesti yleinen nimi - "monarkystiset munasarjat". Tälle ryhmälle on ominaista LH:n lisääntyminen veressä, normaalit tai kohonneet FSH-tasot, LH:n ja FSH:n suhteen nousu sekä normaali tai alentunut estradiolitaso.

Hoito tulee valita yksilöllisesti ja se voi koostua useista vaiheista:

• estrogeeni-gestageenilääkkeiden käyttö "rebound-vaikutuksen" periaatteen mukaisesti;
• epäsuorien munasarjojen toimintaa stimuloivien lääkkeiden – klomifeenisitraatin (clostilbegyt) – käyttö.

Hyperandrogenismin läsnä ollessa se määrätään yhdessä deksametasonin kanssa;

• suorien munasarjojen stimulanttien käyttö - metrodin hCG.

Ryhmä 2 – potilaat, joilla on hypotalamus-aivolisäke-toiminnan vajaatoiminta.

Naiset, joilla on erilaisia kuukautiskierron häiriöitä (luteaalivaiheen puutos, anovulatoriset kuukautiset tai amenorrea), joilla on voimakasta estrogeenin eritystä munasarjoista ja alhaiset prolaktiini- ja gonadotropiinipitoisuudet. Ovulaatiota stimuloivien lääkkeiden käyttöjärjestys tässä potilasryhmässä on seuraava: gestageeni-estrogeenilääkkeet, klomifeenisitraatti (clostilbegyt), mahdollisesti eri yhdistelminä deksametasonin, parlodelin (bromokriptiinin) ja/tai hCG:n kanssa. Jos tehoton - vaihdevuosien aikaiset gonadotropiinit, hCG.

Ryhmä 3 – potilaat, joilla on hypotalamus-aivolisäke-erityksen vajaatoiminta. Naiset, joilla on amenorrea ja joiden munasarjojen estrogeeneja on vähän tai ei ollenkaan; prolaktiinitasot eivät ole koholla, gonadotropiinitasot ovat alhaiset tai niitä ei voida mitata. Hoito on mahdollista vain vaihdevuosien aikaisilla gonadotropiineilla hCG:llä tai LH-RH-analogeilla.

Ryhmä 4 – potilaat, joilla on munasarjojen vajaatoiminta. Naisilla, joilla on amenorrea ja joilla munasarjat eivät tuota estrogeeneja, gonadotropiinien taso on erittäin korkea. Tähän asti lapsettomuushoito tässä potilasryhmässä on ollut turhaa. Hormonikorvaushoitoa käytetään lievittämään subjektiivisia tuntemuksia, kuten "kuumia aaltoja".

Ryhmä 5 – naiset, joilla on korkea prolaktiinitaso. Tämä ryhmä on heterogeeninen:

• potilaat, joilla on hypotalamus-aivolisäkealueen kasvain. Naiset, joilla on erilaisia kuukautiskierron häiriöitä (luteaalivaiheen puutos, anovulatoriset kuukautiset tai amenorrea), kohonneet prolaktiinitasot ja kasvain hypotalamus-aivolisäkealueen alueella. Tässä potilasryhmässä on erotettava aivolisäkkeen mikroadenoomaa sairastavat potilaat, joille hoito parlodelilla tai norprolaktilla on mahdollista synnytyslääkäri-gynekologin, neurokirurgin ja silmälääkärin huolellisessa valvonnassa, sekä aivolisäkkeen makroadenoomaa sairastavat potilaat, joita neurokirurgin tulisi hoitaa joko aivolisäkkeen sädehoidolla tai kasvaimen poistolla.
• potilailla, joilla on hyperprolaktinemia ilman hypotalamus-aivolisäkealueen vaurioita. Naisilla, joilla on kuukautiskierron häiriöitä, on samanlainen alaryhmä kuin selvästi munasarjojen estrogeenien tuotantoa omaavalla alaryhmällä, kohonneet prolaktiinitasot. Tämän muodon hoitoon ensisijaisesti käytettävät lääkkeet ovat parlodel ja norprolakti.

Immunologisen lapsettomuuden hoito

Kohdunkaulan liman immuuniesteen voittamiseksi käytetään seuraavia menetelmiä: kondomihoitoa, epäspesifistä siedätyshoitoa, joitakin immunosuppressantteja ja avustettuja lisääntymismenetelmiä (keinotekoinen keinosiemennys aviomiehen siittiöillä).

Avustetut lisääntymismenetelmät

Tapauksissa, joissa avioparin lapsettomuuden hoito konservatiivisilla hoitomenetelmillä ja tarvittaessa kirurgisella hoidolla ei tuota toivottuja tuloksia, on mahdollista käyttää avustettuja lisääntymismenetelmiä. Näitä ovat:

• Keinotekoinen hedelmöitys (AI):
  • aviomiehen siittiöt (IISM);
  • luovuttajan siittiöt (IISD).
• Koeputkihedelmöitys:
  • alkionsiirrolla (IVF PE);
  • munasolujen luovutuksella (IVF OD).
• Sijaissynnytys.

Näiden menetelmien käyttö ja soveltaminen on lisääntymislääketieteen ja perhesuunnittelukeskusten asiantuntijoiden käsissä, mutta lääkäreiden tulisi tuntea näiden menetelmien käyttömahdollisuudet, käyttöaiheet ja vasta-aiheet.

Avustetut lisääntymistekniikat sisältävät siittiöiden ja munasolujen manipulointia in vitro alkion luomiseksi.

Avustetut lisääntymismenetelmät (ART) voivat johtaa monisikiöraskauksiin, mutta riski on pienempi kuin kontrolloidussa munasarjojen hyperstimulaatiossa. Jos geneettisten vikojen riski on suuri, alkio on seulottava vikojen varalta ennen munasolun kiinnittymistä.

Koeputkihedelmöitystä (IVF) voidaan käyttää oligospermiasta, siittiöiden vasta-aineista, munanjohtimien toimintahäiriöistä tai endometrioosista johtuvan lapsettomuuden hoitoon sekä selittämättömän lapsettomuuden hoitoon. Toimenpiteeseen kuuluu kontrolloitu munasarjojen hyperstimulaatio, munasolujen keräys, hedelmöitys, alkion viljely ja alkionsiirto. Munasarjojen hyperstimulaatioon voidaan käyttää klomifeenia yhdessä gonadotropiinien kanssa tai pelkästään gonadotropiineja. GnRH-agonisteja tai -antagonisteja voidaan usein käyttää ennenaikaisen ovulaation estämiseen.

Riittävän follikkelien kasvun jälkeen annetaan hCG:tä follikkelien lopullisen kypsymisen indusoimiseksi. 34 tuntia hCG:n antamisen jälkeen munasolut kerätään follikkelipistolla, transvaginaalisesti ultraäänikontrollissa tai harvemmin laparoskooppisesti. Munasolujen inseminaatio suoritetaan in vitro.

Siemennestenäyte pestään tyypillisesti useita kertoja kudosviljelyalustalla ja väkevöidään siittiöiden liikkuvuuden lisäämiseksi. Lisää siittiöitä lisätään, ja munasoluja viljellään sitten 2–5 päivää. Vain yksi tai muutama syntyneistä alkioista siirretään kohtuun, mikä minimoi monisikiöraskauden riskin, joka on suurin koeputkihedelmöityksessä. Siirrettävien alkioiden määrä määräytyy naisen iän ja todennäköisen vasteen koeputkihedelmöitykseen (IVF) mukaan. Muut alkiot voidaan pakastaa nestemäisessä typessä ja siirtää kohtuun seuraavassa syklissä.

Sukusolujen siirto munanjohtimiin (GIFT) on vaihtoehto koeputkihedelmöityksellykselle, mutta sitä käytetään harvoin naisilla, joilla on selittämätöntä lapsettomuutta tai normaali munanjohtimien toiminta yhdistettynä endometrioosiin. Useita munasoluja ja siittiöitä otetaan samalla tavalla kuin koeputkihedelmöityksessä, mutta siirto suoritetaan transvaginaalisesti ultraääniohjauksessa tai laparoskooppisesti distaalisiin munanjohtimiin, joissa hedelmöitys tapahtuu. Onnistumisprosentti on noin 25–35 % useimmissa hedelmällisyyskeskuksissa.

Sytoplasmaan tapahtuvaa siittiöiden injektiota käytetään, kun muut menetelmät ovat epäonnistuneet tai kun on havaittu vakava siittiöiden toimintahäiriö. Siittiöitä ruiskutetaan munasoluun, ja alkio viljellään ja siirretään samalla tavalla kuin koeputkihedelmöitys (IVF). Vuonna 2002 yli 52 % kaikista avusteisista lisääntymismenetelmistä Yhdysvalloissa tehtiin sytoplasmaan tapahtuvalla siittiöiden injektiolla. Yli 34 % avusteisista lisääntymismenetelmistä johti raskauteen, ja 83 % lapsista syntyi elävänä.

Muita menetelmiä ovat koeputkihedelmöityksen ja sukusolujen munanjohtimen siirron (GIFT) yhdistelmä, luovuttajien munasolujen käyttö ja pakastettujen alkioiden siirto sijaissynnyttäjälle. Joihinkin näistä tekniikoista liittyy moraalisia ja eettisiä kysymyksiä (esim. sijaissynnytyksen laillisuus, istutettujen alkioiden määrän valikoiva vähentäminen monialkioraskauksissa).