Koledokoliittiaasi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Koledokolitiaasi on sappikivien muodostumista tai esiintymistä sappiteissä. Koledokolitiaasi voi aiheuttaa sappikoliikkikohtauksia , sappitietukosta, sappikivien aiheuttamaa haimatulehdusta tai sappitieinfektiota ( kolangiittia ).

Sappirakon kivien diagnoosi vaatii yleensä varmuuden magneettiresonanssikolangiopankreatografialla tai ERCP:llä. Oikea-aikainen endoskooppinen tai kirurginen dekompressio on aiheellista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa koledokolitiaasin?

Primaarisia kiviä (yleensä pigmenttikiviä) voi muodostua sappiteihin. Sekundäärisiä kiviä (yleensä kolesterolikiviä) muodostuu sappirakkoon ja ne siirtyvät sitten sappiteihin. Unohdetut kivet ovat kiviä, joita ei havaittu sappirakon poiston aikana. Uusia kiviä muodostuu sappitiehyisiin yli 3 vuotta leikkauksen jälkeen. Kehittyneissä maissa yli 85 % sappitiehyiden kivistä on sekundaarisia; näillä potilailla diagnosoitiin myös sappikivitauti. Samanaikaisesti 10 %:lla potilaista sappikivien oireet liittyvät sappitiehyiden kiviin. Sappirakon poiston jälkeen ruskeita pigmenttikiviä voi muodostua sappinesteen staasin (esim. leikkauksen jälkeisten ahtaumien) ja infektion vuoksi. Tiehyiden pigmenttikivien muodostumisen ja sappirakon poiston jälkeisen ajan pidentymisen välillä on suora yhteys.

Sappitiehyiden tukkeuman syyt (paitsi kivet ja kasvaimet):

• Kanavien vaurioituminen kirurgisten toimenpiteiden aikana (yleisin)
• Kroonisen haimatulehduksen aiheuttama arpeutuminen
• Sappitiehyen tukkeutuminen ulkoisen puristuksen vuoksi, jonka aiheuttaa yhteisen sappitiehyen kysta (koledokoseele) tai haiman (harvinainen) pseudokysta
• Primaarisen sklerosoivan sappitietulehduksen aiheuttama ekstrahepaattinen tai intrahepaattinen ahtauma
• AIDS:n aiheuttama kolangiopatia tai sappitietulehdus; suora kolangiografia voi osoittaa primaarista sklerosoivaa sappitietulehdusta tai papillaarista stenoosia muistuttavia piirteitä; infektioperäinen syy on mahdollinen, todennäköisimmin sytomegalovirusinfektio, Cryptosporidium tai Microsporidia
• Clonorchis sinensis voi aiheuttaa obstruktiivista keltaisuutta, johon liittyy maksatiehyen tulehdus, proksimaalinen staas, kivien muodostuminen ja sappitiehyentulehdus (Kaakkois-Aasiassa).
• Ascaris lumbricoidesin kulkeutuminen sappitiehyeseen (harvinainen)

Koledokolitiaasin oireet

Sappitiehyiden kivet voivat siirtyä pohjukaissuoleen ilman oireita. Sappikivet kehittyvät, kun niiden liike heikkenee ja ne tukkeutuvat osittain. Täydellisempi tukos aiheuttaa sappitiehyen laajenemista, keltaisuutta ja lopulta bakteeri-infektion (kolangiitin). Sappitiehyen ampullaa tukkivat kivet voivat aiheuttaa sappikivien aiheuttamaa haimatulehdusta. Joillakin potilailla (yleensä iäkkäillä) kivien aiheuttama sappitiehyen tukkeuma voi kehittyä ilman ennakko-oireita.

Sappiteiden obstruktiivisista vaurioista johtuva akuutti sappitietulehdus käynnistyy pohjukaissuolen bakteerifloorasta. Vaikka useimmat (85 %) tapaukset johtuvat sappiteiden kivistä, sappitietukoksen voivat aiheuttaa kasvaimet tai muut syyt. Florasto koostuu pääasiassa gramnegatiivisista organismeista (esim. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); harvemmin grampositiivisista organismeista (esim. Enterococcus) ja sekafloorasta (esim. Bacteroides Clostridia). Oireita ovat vatsakipu, keltaisuus, kuume ja vilunväristykset (Charcot'n triadi). Tunnustelu paljastaa vatsan arkuuden ja suurentuneen ja aran maksan (paiseisiin muodostuu usein). Sekavuus ja hypotensio ovat pitkälle edenneen sairauden oireita, ja kuolleisuus on noin 50 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Koledokolitiaasin diagnoosi

Sappitiehyiden kiviä tulee epäillä potilailla, joilla on keltatauti ja sappitiehyiden koliikkia. Maksan toimintakokeet ja instrumentaalinen tutkimus on tehtävä. Kohonneet bilirubiini-, alkalisen fosfataasi-, ALAT- ja gammaglutamyylitransferaasi-arvot, jotka ovat tyypillisiä ekstrahepaattiselle tukokselle, ovat diagnostisesti arvokkaita, erityisesti potilailla, joilla on akuutin kolekystiitin merkkejä.

Ultraäänellä voidaan varmistaa kivet sappirakossa ja joskus myös yhteisessä sappitiehyessä. Yhteinen sappitiehyt on laajentunut (halkaisijaltaan > 6 mm, jos sappirakkoa ei ole poistettu; > 10 mm kolekystektomian jälkeen). Jos sappitiehyt ei ole laajentunut (esim. ensimmäisenä päivänä), kivet ovat todennäköisesti siirtyneet pois. Jos epäilyksiä on, jäännöskivien diagnosoimiseksi on tehtävä informatiivisempi magneettiresonanssikolangiopankreatografia (MRCP). ERCP tehdään, jos MRCP ei ole informatiivinen; tämä tutkimus voi olla sekä terapeuttinen että diagnostinen. TT on vähemmän informatiivinen kuin ultraääni.

Jos epäillään akuuttia sappitietulehdusta, on tehtävä myös täydellinen verenkuva ja veriviljely. Leukosytoosi on tyypillistä, ja aminotransferaasien nousu tasolle 1000 IU/l viittaa akuuttiin maksanekroosiin, joka johtuu pääasiassa mikropaiseiden muodostumisesta. Antibiootin valinnan tulisi perustua veriviljelyn tuloksiin.

[ 10 ]

Koledokolitiaasin hoito

Jos sappitiehyiden tukos havaitaan, on tehtävä ERCP-leikkaus kivenpoistoineen ja sulkijatiehyen poistoineen. Laparoskooppinen kolekystektomia, joka ei täysin sovellu tapauksiin, joissa tarvitaan intraoperatiivista kolangiografiaa tai yleisesti sappitiehyen tutkimukseen, voidaan suorittaa täysin yksilöllisesti ERCP:n ja sulkijatiehyen tutkimuksen jälkeen. Avoimella kolekystektomialla ja sappitiehyen tutkimuksella on korkeampi kuolleisuus ja vaikeampi leikkauksen jälkeinen kulku. Potilaille, joilla on suuri kolekystektomian kirurginen riski, kuten iäkkäille, sulkijatiehyen poisto on ainoa vaihtoehto.

Akuutti sappitietulehdus on sairaus, joka vaatii ensihoitoa, aktiivista kompleksihoitoa ja kivien kiireellistä poistoa endoskooppisesti tai kirurgisesti. Antibiootteja määrätään kuten akuutin kolekystiitin hoidossa. Edullisempia vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat imipeneemi ja siprofloksasiini; metronidatsolia määrätään erittäin vaikeille potilaille anaerobisen infektion hoitoon.