Diabetes mellituksen hoito lapsilla

Päätehtävänä on saavuttaa ja ylläpitää taudin vakaa kompensaatio, ja tämä on mahdollista vain käyttämällä joukkoa toimenpiteitä:

• ruokavalio;
• insuliinihoito;
• potilasohjaus ja omaseuranta;
• mitattu fyysinen aktiivisuus;
• myöhäisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito.

Ruokavalio lasten diabetekselle

Ruokavalion tulee olla fysiologinen ja tasapainoinen proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien suhteen normaalin kasvun ja kehityksen varmistamiseksi. Ruokavalion ominaisuudet - helposti sulavien hiilihydraattien (sokeri, hunaja, vehnäjauho, valkoiset viljat) poissulkeminen. Vaadittavat olosuhteet;

• riittävästi ravintokuitua sisältävien tuotteiden (ruisjauho, hirssi, kaurapuuro, tattari, vihannekset, hedelmät) käyttö, koska ravintokuitu auttaa vähentämään glukoosin sekä kokonais- ja matalatiheyksisten lipoproteiinien imeytymistä suolistossa;
• hiilihydraattien kiinteä jakautuminen päivän aikana ajan ja määrän suhteen riippuen saadusta insuliinista;
• tuotteiden vastaava korvaaminen hiilihydraateilla yksilöllisten tarpeiden mukaisesti (yksi leipäyksikkö on 10 g tuotteen sisältämiä hiilihydraatteja);
• eläinrasvojen osuuden vähentäminen lisäämällä kasviperäisten monityydyttymättömien rasvojen osuutta.

Päivittäisen ruokavalion optimaalinen ravintoainepitoisuus: 55 % hiilihydraatteja, 30 % rasvoja, 15 % proteiineja. Päivittäinen kalorien saantiohjelma sisältää kolme pääateriaa ja kolme lisäateriaa (ns. välipaloja). Normaalin glukoosipitoisuuden ylläpitämisen pääperiaate on sovittaa hiilihydraatteja sisältävien tuotteiden (leipäyksiköiden) saantimäärä ja -aika lyhytvaikutteisen insuliinin annokseen. Leipäyksiköiden päivittäinen tarve määräytyy sukupuolen, iän, fyysisen aktiivisuuden tason ja perheen ruokailutottumusten mukaan ja vaihtelee alle 3-vuotiaiden lasten 9–10:stä 18-vuotiaiden poikien 19–21:een leipäyksikköön. Kunkin leipäyksikön insuliinimäärä määritetään yksilöllisen insuliiniherkkyyden ja eri ruoka-aineiden sulatuksen erojen perusteella. Ainoa tapa määrittää tämä tarve on tutkia päivittäin aterianjälkeistä glykemiaa syötyjen hiilihydraattien määrästä riippuen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Insuliinihoito lapsilla

Tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille ei ole vaihtoehtoa insuliinihoidolle. Nykyään yleisimmin käytetyt insuliinit ovat ihmisen rekombinantti-insuliinit. Insuliinianalogeja käytetään laajalti lastenlääketieteessä.

Lapsuudessa insuliinin tarve on usein suurempi kuin aikuisilla, mikä johtuu autoimmuuniprosessien vakavammasta luonteesta, lapsen aktiivisesta kasvusta ja korkeista vasta-ainehormonien tasoista murrosiässä. Insuliiniannos vaihtelee iän ja taudin keston mukaan. 30–50 %:ssa tapauksista tauti paranee osittain ensimmäisten kuukausien aikana. Vaikka hiilihydraattiaineenvaihdunta olisikin hyvin kompensoitunut taudin ensimmäisenä vuonna (ns. diabeteksen "häämatka-aika"), on suositeltavaa määrätä pieniä insuliiniannoksia jäännösinsuliinierityksen ylläpitämiseksi pidempään. Remissio voi kestää 3 kuukaudesta 1–2 vuoteen.

Insuliinityypit ja niiden vaikutusaika

Insuliinilääke

Toiminnan alku

Huippuvaikutus, h

Vaikutuksen kesto, h

Lyhytvaikutteinen

Actrapid NM	0,5–1 tuntia	1–3	6-8
Humuliini R	0,5–1 tuntia	1–3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1–4	7-9

Keskipitkä vaikutusaika

Protafan NM	1–2 tuntia	4–12	18–24
Humulin NPH	1–2 tuntia	4–12	17–22
Insuman basal	1 tunti	3-4	11-20

Lyhytvaikutteiset insuliinianalogit

Insuliini lispro (Humalog)	0–15 minuuttia	1	3,5–4
Aspartinsuliini (NovoRapid)	0–15 minuuttia	1–3	3-5

Pitkävaikutteiset insuliinianalogit

Glargininsuliini (Lantus)	1 tunti	Ei	24–29
Detemirinsuliini (Levemir)	1 tunti	Ei	Jopa 24

Viiden vuoden kuluttua diabeteksen puhkeamisesta beetasolut lakkaavat toimimasta kokonaan useimmilla potilailla. Insuliinihoito-ohjelmissa käytetään pitkävaikutteisia lääkkeitä (perusinsuliini) yhdessä lyhytvaikutteisten lääkkeiden (insuliini, joka jäljittelee postilimentaarista eritystä) kanssa päivän aikana. Pitkävaikutteisen ja lyhytvaikutteisen insuliinin suhde valitaan yksilöllisesti veren plasman glukoosipitoisuuden mukaan päivän aikana.

Insuliinihoidon päämuodot

• 2 insuliinipistosta päivässä: 2/3 päiväannoksesta ennen aamiaista ja 2/3 päiväannoksesta ennen illallista - lyhytvaikutteisen ja keskipitkävaikutteisen insuliinin yhdistelmä. Lisäksi 1/3 kunkin insuliinipistoksen annoksesta tulisi olla lyhytvaikutteista insuliinia ja 2/3 keskipitkävaikutteista insuliinia.
• 3 insuliinipistosta päivän aikana - lyhytvaikutteisen ja keskipitkävaikutteisen insuliinin yhdistelmä ennen aamiaista (40–50 % päiväannoksesta), lyhytvaikutteisen insuliinin pistos ennen illallista (10–15 % päiväannoksesta) ja keskipitkävaikutteisen insuliinin pistos ennen nukkumaanmenoa (40 % päiväannoksesta).
• Basaali-bolus-insuliinihoito - 1-2 injektiota keskipitkävaikutteista insuliinia tai pitkävaikutteisia insuliinianalogeja ennen aamiaista ja ennen nukkumaanmenoa (30-40 % päiväannoksesta) ja lyhytvaikutteista insuliinia ennen pääaterioita verensokeritasojen ja suunniteltujen aterioiden mukaisesti.
• Insuliinin anto jatkuvalla ihonalaisella annostelujärjestelmällä ("insuliinipumppu"). "Pumppu" käyttää erittäin lyhytvaikutteisia insuliinianalogeja. Perusinsuliinia annetaan tietyllä nopeudella ihonalaisesti yhdistetyn katetrin kautta tietyn ohjelman mukaisesti. "Ruoka"-insuliinia annetaan juuri ennen aterioita muuttamalla sen antonopeutta. Annos valitaan yksilöllisesti. Katetri vaihdetaan keskimäärin kerran kolmessa päivässä.

Insuliinihoidon komplikaatio - hypoglykemia - verensokeritason lasku alle 3 mmol/l, joka kehittyy, kun insuliinia annetaan liian suuri annos tai kun glukoosin saanti elimistössä vähenee, sekä kun glukoosin kulutus lisääntyy fyysisen rasituksen aikana. Hypoglykemia ilmenee äkillisesti tai muutamassa minuutissa. Hypoglykemian ensimmäiset oireet johtuvat sympatoadrenaalisen järjestelmän aktivoitumisesta vasteena verensokeritason laskuun - raajojen vapina, takykardia, kylmän hien esiintyminen, heikkous, nälkä, vatsakipu. Sitten aivo-selkäydinnesteen glukoosipitoisuuden laskun vuoksi ilmenee motivoimatonta itkua, aggressiivisuutta, uneliaisuuden tilalle tullutta levottomuutta, afasiaa, paikallisia tai yleisiä toonis-kloonisia kohtauksia ja tajunnan menetystä.

Jos lapsi on tajuissaan, hänelle on annettava makeutettua teetä tai mitä tahansa hiilihydraatteja sisältävää tuotetta. Vaikeassa hypoglykemiassa, johon liittyy tajunnan menetys, on aiheellista antaa glukagonia lihakseen (Glucagen HypoKit, 1 mg). Jos potilas painaa alle 25 kg, annettava glukagoniannostus on 0,5 mg. Jos potilas painaa yli 25 kg, annettava glukagoniannostus on 1 mg. Jatkuvassa hypoglykemiassa annetaan glukoosiliuosta laskimoon.

[ 6 ], [ 7 ]

Itsehillintä

Omaseurannalla tarkoitetaan paitsi verensokeritason mittaamista yksilöllisellä glukometrillä, myös insuliiniannoksen säätämistä glykemiatason, ravitsemuksen muutosten ja fyysisen aktiivisuuden mukaan. Potilaille ja heidän vanhemmilleen opetetaan omaseurannan periaatteet diabeteskouluissa erityisesti kehitettyjen koulutusohjelmien avulla.

Sairauden kompensaatiota seurataan määrittämällä glykosyloitunut hemoglobiini – hemoglobiinin osa, jonka taso heijastaa veren kokonaissokeripitoisuutta viimeisen 6 viikon aikana. Hyvän diabetes mellituksen 1 kompensaation kriteerinä on 7–8 %:n glykosyloituneen hemoglobiinin pitoisuus. Lasten ja nuorten tavoitearvo on 7,6 %.

Ketoniaineiden määrittäminen virtsassa on erittäin tärkeää ja pakollista samanaikaisten sairauksien tai jatkuvan hyperglykemian yhteydessä.

Diabeettisen ketoasidoosin hoito

• Diabeettisen ketoasidoosin vaiheissa I ja II olevalle potilaalle annetaan puhdistava peräruiske ennen infuusiohoitoa (ja vaiheessa III tilan paranemisen jälkeen).
• Nesteytyshoito diabeettisen ketoasidoosin vaiheesta riippumatta aloitetaan 0,9 % natriumkloridin laskimonsisäisellä antamisella; jos verensokeri on alle 14 mmol/l, annetaan 5 % glukoosiliuosta insuliinilla (5 g kuivaa glukoosia kohden - 1 U insuliinia).
• Veren kaliumpitoisuuden korjaus on tarpeen insuliinihoidon toisesta tunnista alkaen. 7,5 % KCL:n aloitusannos on 0,3 ml/kg/h. Myöhemmin veren kaliumpitoisuus on pidettävä 4–5 mmol/l:ssa. Kaliumvalmisteiden anto lopetetaan, kun sen pitoisuus veriseerumissa on yli 6 mmol/l.
• Infuusioliuosten tilavuus lasketaan ottaen huomioon fysiologinen tarve, nestehukan vaikeusaste ja patologiset nestehäviöt. Nesteen annostelussa on noudatettava varovaisuutta nesteylikuormituksen ja aivoödeeman riskin vuoksi: ensimmäinen tunti - 20 ml/kg, toinen tunti - 10 ml/kg, kolmas tunti ja sen jälkeen - 5 ml/kg. Ensimmäisten 24 tunnin aikana annettavan nesteen enimmäismäärä ei saa ylittää 4 l/m² ^kehon pinta-alaa.
• Pieniä annoksia lyhytvaikutteista insuliinia tulee antaa laskimoon jatkuvana infuusiona. Insuliinia ei saa sekoittaa annettaviin nesteisiin, vaan se tulee antaa erikseen nopeudella 0,1 yksikköä/(kg/h). Tavoitteena on alentaa glukoosipitoisuutta enintään 4–5 mmol/l tunnissa, koska nopeampi lasku johtaa aivoödeeman kehittymiseen.
• Metabolisen asidoosin korjaus 4-prosenttisella natriumbikarbonaattiliuoksella suoritetaan aikaisintaan 4 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta, jos veren pH pysyy alle 7,1.
• Oireenmukaisen hoidon tarve määritetään yksilöllisesti.