Eriytymättömän sidekudosdysplasian diagnoosi

Erilaistumattomalle sidekudosdysplasialle ei ole yleisesti hyväksyttyjä diagnostisia algoritmeja. Diagnostiikan monimutkaisuutta pahentaa oireiden luonteen ja lukumäärän (spesifisyyden) tarkan määritelmän puute. Diagnostiikan huippu on yläkouluiässä. Sukututkimushistorian ennustetekijät erilaistumattoman sidekudosdysplasian muodostumiselle ovat sidekudosdysplasian merkkejä ensimmäisen ja toisen asteen sukulaisilla (rintakehän epämuodostumat, sydänläppien laskeumat, nivelten yliliikkuvuus, ihon ylivenyvyys ja oheneminen, selkärangan patologia, likinäköisyys). Sukupuutiedot osoittavat sidekudosdysplasiaan liittyvien patologioiden kasautumista suvuissa: osteokondroosi, polyartriitti, suonikohjut, tyrät, verenvuototaudit. Nivelten yliliikkuvuuden esiintyminen voidaan usein todeta verisukulaisilla.

Tietyt ulkoisten oireiden yhdistelmät mahdollistavat tietyn oireyhtymän tai fenotyypin olettamisen. Nivelfenotyypeillä ja nivelten yliliikkuvuudella on alhaisin spesifisyys ja diagnostinen herkkyys, koska ne voidaan havaita lähes kaikissa dysplastisissa oireyhtymissä ja fenotyypeissä. Myös likinäköisyydellä, skolioosilla ja astenisella ruumiinrakenteella on alhainen spesifisyys. Ihofenotyypeillä, araknodaktylialla ja rintakehän epämuodostumilla on korkein diagnostinen herkkyys. Lievät sydänpoikkeavuudet liittyvät läheisimmin DST:n ulkoisiin ja sisäisiin fenotyyppeihin.

Nivelten hypermobiiliusoireyhtymä diagnosoidaan, kun on kaksi pääkriteeriä, yksi pää- ja kaksi lievää kriteeriä tai neljä lievää kriteeriä. Kaksi lievää kriteeriä riittää, jos lähisukulaisella on tämä sairaus. Nivelten hypermobiiliusoireyhtymä suljetaan pois Marfanin tai Ehlers-Danlosin oireyhtymissä (lukuun ottamatta hypermobiiliustyyppiä). Nivelten hypermobiiliusoireyhtymä on yleinen ja hyvänlaatuinen nivelrikkosairauden variantti, mutta se voi olla oire vakavammasta ja kliinisesti merkittävämmästä sairaudesta. Nivelten hypermobiiliusoireyhtymän oireita havaitaessa on arvioitava luuston ja ihon dysplasian fenotyyppien esiintyminen ja vaikeusaste sekä sydän- ja verisuoni- ja näköelinvaivojen merkit.

Tarkistetut diagnostiset kriteerit hyvänlaatuiselle nivelten hypermobiilioireyhtymälle (Grahame R. et al., 2000)

Suuret kriteerit

Vähäiset kriteerit

Beightonin pistemäärä 4/9 tai korkeampi (sekä tutkimushetkellä että aiemmin) Neljän tai useamman nivelen nivelkipu yli 3 kuukautta

Beightonin indeksi 1,2 tai 3/9 Artralgia (>3 kuukautta) 1–3 nivelessä tai selkäkipu, spondyloosi, spondyloosi/spondylolitesi Useamman kuin yhden nivelen tai yhden nivelen toistuva sijoiltaanmeno/subluksaatio Niveltä ympäröivien pehmytkudosten tulehdus. Kolme tai useampia leesioita (esim. epikondyliitti, jännetupentulehdus, bursiitti) Marfanoidinen ulkonäkö Ihomuutokset: juovittuminen, ihon ylivenyvyys, ohut iho, pehmopaperiarpeutuminen Näköelimiin liittyvät merkit: epikantus, likinäköisyys, antimongoloidinen silmän muoto Suonikohjut tai tyrä, kohdun/peräsuolen laskeuma

Tutkimuksessa epäillyn erilaistumattoman sidekudosdysplasian diagnoosi vaatii instrumentaalisen tutkimuksen. Tutkimuksessa havaitut DCT:n diagnostiset merkit:

• sydän- ja verisuonijärjestelmä: systolinen sivuääni, venttiilin prolapsi, eteisvaltimoiden väliseinän ja Valsalvan poskionteloiden aneurysmat, vääriä säikeitä, papillaarinen lihasdystonia, aortan juuren laajentuma;
• hengityselimet: trakeobronkiaalinen dyskinesia, hyperventilaatio-oireyhtymä, keuhkoputkien hyperreaktiivisuus;
• ruoansulatusjärjestelmä: taipumus mahalaukun ja suoliston limakalvojen tulehdussairauksiin, sappirakon pysyvät taipumukset ja muodonmuutokset, liian pitkä hypoplastinen suoli, viskeroptoosi;
• virtsatiejärjestelmä: nefroptoosi, munuaisaltaan ja -kuppien atonia, munuaisten lisääntynyt liikkuvuus, munuaisten tai virtsateiden päällekkäisyys, ortostaattinen proteinuria, lisääntyneiden oksiproliinimäärien erittyminen;
• Keskushermosto: lämmönsäätelyhäiriöt, jännerefleksien epäsymmetria, pyramidihäiriöt, selkärankahalkion, nuoruusiän osteokondroosi;
• tuki- ja liikuntaelimistö: kohdunkaulan selkärangan epävakaus, rinta- ja kohdunkaulan selkärangan skolioosi, kohdunkaulan nikamien subluksaatiot, luuntiheyden lasku.

Diagnoosin tekemiseksi on suositeltavaa käyttää edellä mainittujen 10 dysplastisen oireyhtymän ja fenotyypin kriteerejä.

Marfanin kaltainen ulkonäkö viittaa merkeihin luuston vallitsevasta osallisuudesta (neljän tai useamman luustoilmiön esiintyminen).

Marfanin kaltainen fenotyyppi sisältää laajan kirjon tiloja "epätäydellisestä Marfanin oireyhtymästä" suhteellisen lieviin tiloihin, jotka diagnosoidaan, kun on näyttöä vähintään kolmen järjestelmän osallisuudesta: luusto, sydän- ja verisuonijärjestelmä sekä vähintään yksi kahdesta - keuhko- tai näköjärjestelmä. Seuraavassa on luettelo viskeraalisista oireista:

• sydän- ja verisuonijärjestelmä: aortan laajentuma, pienet sydämen poikkeavuudet (paitsi mitraaliläpän prolapsi), keuhkovaltimon laajentuma, mitraaliläpän kalkkeutuminen;
• keuhkojärjestelmä: trakeobronkiaalinen dyskinesia, spontaanin pneumotoraksin historia;
• näköjärjestelmä: likinäköisyys, epänormaalisti litteä sarveiskalvo.

MASS-fenotyyppi tunnistetaan:

• mitraaliläpän prolapsin tapauksessa;
• aortan laajeneminen 2a:n sisällä;
• ihon vaurioituminen (liikajännitys, striat);
• luuston osallistuminen.

Primaarinen (eristetty) mitraaliläpän prolapsi:

• Mitraaliläpän prolapsin merkit kaikukuvauksessa, mukaan lukien venttiilien myksomaattinen rappeutuminen;
• merkkejä ihon, luuston ja nivelten osallisuudesta;
• ei merkkejä aortan laajentumisesta.

Ehlerssin kaltainen fenotyyppi (klassinen) sisältää laajan valikoiman tiloja "epätäydellisistä" EDS:stä erittäin lieviin ja kliinisesti vähemmän merkittäviin tiloihin, joissa diagnosoidaan ihon, lihasten ja verisuonten osallisuuden merkkejä.

Ehlers-tyyppinen hypermobiili fenotyyppi:

• nivelten hypermobiilisuus (jopa 4 pistettä Beightonin mukaan);
• alle 3 kuukautta kestävä kipu 1–3 nivelessä, harvinaiset subluksaatiot, spondyloosi;
• hypermobiiliuden komplikaatiot (nyrjähdykset, sijoiltaanmenot ja subluksaatiot, lättäjalat);
• merkkejä ihon ja/tai luuston osallisuudesta.

Hyvänlaatuinen nivelten hypermobiilisuus:

• nivelten hypermobiiliuden merkit (4 tai enemmän pistettä Beightonin mukaan);
• nivelkipua tai luuston ja ihon osallisuutta ei ole.

Luokittelematon fenotyyppi erilaistumattomasta sidekudosdysplasiasta:

• havaita 6 tai useampia ulkoisia DST-fenotyyppejä;
• Edellä mainittujen dysplastisten fenotyyppien diagnosoimiseksi ei ole riittävästi merkkejä.

Lisääntynyt dysplastinen stigma:

• 3–5 ulkoista DST-hiustenkuivaajaa;
• erilaiset luusto-, luusto-, iho- ja niveltekijöiden yhdistelmät;
• Merkittäviä lieviä sydänpoikkeavuuksia tai muita CTD:hen liittyviä viskeraalisia oireita ei ole.

Lisääntynyt dysplastinen stigma, johon liittyy pääasiassa viskeraalisia ilmenemismuotoja:

• yksittäiset ulkoiset dysplasiailmiöt;
• 3 tai useampia pieniä poikkeavuuksia sydämessä ja/tai muiden sisäelinten sidekudosrakenteessa.

Yksittäisten dysplastisten oireyhtymien ja fenotyyppien kliinisissä oireissa havaittiin luotettavia eroja, joilla oli erilainen ennustearvo. Luokittelemattomalla fenotyypillä ja lisääntyneellä dysplastisella stigmatisaatiolla on minimaaliset dysplasian kliiniset ilmentymät ja ne ovat lähellä normaaleja variantteja. Fenotyypit 1-4 vastaavat kliinisissä ilmentymissä osittain Marfanin oireyhtymää, 5-7 klassisia ja hypermobiileja EDS-tyyppejä. Kolmen viimeisen tyypin tapauksessa voimme puhua luokittelemattomasta DCT:stä. Lapsilla on jonkin verran vaikeampaa erottaa erilaistumatonta sidekudosdysplasiaa oireyhtymien ja fenotyyppien mukaan elinten ja järjestelmien epätäydellisen muodostumisen vuoksi.

Kliinisesti erilaistuneita ja erilaistumattomia muotoja ei aina voida erottaa selvästi; usein diagnoosi muodostetaan vain oireiden kvantitatiivisen laskemisen perusteella.

Synnynnäisen sidekudossairauden molekyyligeneettinen diagnostiikka on lupaavaa. Useimmat biokemialliset ja molekyyligeneettiset menetelmät ovat kuitenkin työläitä ja vaativat kalliita laitteita. Siksi kliinis-anamnestiset ja toiminnalliset tutkimusmenetelmät ovat parhaiten saatavilla lasten seulonnassa. Tällaisia lapsia tarkkailevat usein erilaiset kapea-alaiset asiantuntijat, joista jokainen määrää oman hoitonsa, joskus myöhässä ja ilman toivottua vaikutusta. Lapselle annetaan monia diagnooseja, mutta koko kehon patologiasta ei ole ymmärrystä. Tällaiset potilaat on tarpeen erottaa erityiseen riskiryhmään, jolla on useita elinsairauksia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]