Keuhkoputkentulehduksen diagnoosi lapsilla

Keuhkoputkentulehduksen diagnoosi perustuu sen kliiniseen kuvaan (esimerkiksi obstruktiivisen oireyhtymän esiintyminen) ja keuhkokudoksen vaurioiden oireiden puuttumiseen (ei infiltratiivisia tai fokaalisia varjoja röntgenkuvassa). Keuhkoputkentulehdus yhdistetään usein keuhkokuumeeseen, jolloin se sisällytetään diagnoosiin merkittävällä lisäyksellä taudin kliiniseen kuvaan. Toisin kuin keuhkokuume, ARVI:ssa keuhkoputkentulehdus on aina luonteeltaan diffuusi ja vaikuttaa yleensä tasaisesti molempien keuhkojen keuhkoputkiin. Jos paikalliset keuhkoputkentulehduksen muutokset ovat vallitsevia missä tahansa keuhkon osassa, käytetään seuraavia määritelmiä: basaalinen keuhkoputkentulehdus, yksipuolinen keuhkoputkentulehdus, afferenttien keuhkoputkentulehdus jne.

Kliininen tutkimus

Akuutti keuhkoputkentulehdus (yksinkertainen). Tärkein oire on yskä. Taudin alussa yskä on kuivaa, 1–2 päivän kuluttua se muuttuu märkäksi ja kestää 2 viikkoa. Pidempää yskää havaitaan aiemman henkitorven tulehduksen jälkeen. Jos yskänkohtaukset (etenkin koululaisilla) jatkuvat 4–6 viikkoa ilman muita oireita, on syytä miettiä toista mahdollista syytä, kuten hinkuyskää, vierasesinettä keuhkoputkessa jne.

Taudin alussa ysköksellä on limaista luonnetta. Taudin toisella viikolla yskös voi muuttua vihertäväksi fibriinin nestehukan aiheuttamien tuotteiden sekoittumisen vuoksi eikä sekundaarisen bakteeri-infektion lisäämisen vuoksi, eikä se vaadi antibioottien määräämistä.

Ensimmäisen elinvuoden lapsilla voi esiintyä kohtalaista hengenahdistusta (hengitystiheys jopa 50 minuutissa). Perkussiossa keuhkoääni voi joskus olla laatikkomainen tai muutoksia ei ole lainkaan. Auskultaatiossa keuhkoissa havaitaan diffuuseja, kuivia ja kosteita, suuria ja keskisuuria kuplivia rahinaa, joiden määrä ja luonne voivat vaihdella, mutta jotka eivät häviä yskiessä. Joillakin lapsilla ilmenee hengityksen vinkumista unen aikana uloshengityksen aikana. Auskultaatiomuutosten epäsymmetria on hälyttävä tekijä keuhkokuumeen yhteydessä.

Akuutti obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. Keuhkoputkien tukkeumaoireyhtymälle on ominaista hengenahdistus (hengitystiheys jopa 60–70 kertaa minuutissa), lisääntynyt pakonomaisen kuiva yskä, kuivat vinkuvat rahinat pitkittyneen uloshengityksen taustalla, jotka kuuluvat paitsi kuuntelun aikana myös etäältä. Puolet potilaista kärsii myös kosteista, niukoista, hienokuplaisista rahinasta. Rintakehä on pingottunut. Lämpötila on kohtalainen tai puuttuu kokonaan. Lapsi on levoton.

Akuutti bronkioliitti kehittyy yleensä ensimmäisenä obstruktiivisena jaksona ARVI:n 3.–4. päivänä, useimmiten RS-viruksen aiheuttamana. Keuhkoputkien tukkeuma liittyy enemmän limakalvojen turvotukseen kuin keuhkoputkien supistumiseen. Ruumiinlämpö on yleensä normaali tai subfebriili. Bronkioliitille on ominaista hengenahdistus, johon liittyy rintakehän pehmeiden alueiden (kaulakuopan ja kylkivälien) vetäytyminen, nenän siipien leveneminen pienillä lapsilla, hengitystiheys jopa 70–90 minuutissa, uloshengityksen pidentyminen (voi olla poissa takykardian yhteydessä). Yskä on kuivaa, joskus "korkea" spasmodinen ääni. Havaitaan suun ympärillä olevaa syanoosia.

Akuutti obliteroiva bronkiolitti (infektion jälkäinen obliteroiva bronkiolitti). Taudille on ominaista erittäin vaikea kulku ja elävä kliininen kuva. Akuutissa vaiheessa havaitaan vakavia hengitysvaikeuksia jatkuvan kuumeisen lämpötilan ja syanoosin taustalla. Hengityksessä on äänekästä "hengityksen vinkumista". Auskultaation aikana kuuluu runsaasti krepitaatiota ja hienojakoisia, kosteita rahinaa pitkittyneen uloshengityksen taustalla. Yleensä epäsymmetrinen.

Mykoplasmabronkkitulehdus kehittyy useimmiten kouluikäisillä lapsilla. Mykoplasmabronkiitin erityispiirre on korkea kuume taudin ensimmäisistä päivistä lähtien, sidekalvotulehdus, yleensä ilman nestekertymää, pakko-oireinen yskä, voimakas obstruktiivinen oireyhtymä (pitkittynyt uloshengitys, hengityksen vinkuminen) ilman toksikoosia ja yleisen hyvinvoinnin heikkeneminen. Nuhaoireet ovat merkityksettömiä.

Mykoplasmainfektiossa pienet keuhkoputket vaurioituvat, joten auskultaation aikana kuuluu krepitantti hengityksen vinkumista ja paljon pieniä kuplia muistuttavia kosteita ääniä, jotka lokalisoituvat epäsymmetrisesti ja osoittavat keuhkoputkien epätasaista vauriota.

Mykoplasmabronkiitti voi edetä epätyypillisesti: ilman obstruktiivista oireyhtymää ja hengenahdistusta. Epäsymmetrisen hengityksen vinkumisen ja sidekalvotulehduksen esiintyminen antaa aiheen epäillä tätä keuhkoputkentulehduksen etiologiaa.

Ensimmäisten elinkuukausien lapsilla klamydiabronhiitin aiheuttaa Chlamydia trachomatis. Tartunta tapahtuu synnytyksen aikana äidiltä, jolla on sukupuolielinten klamydiainfektio. Hyvän terveydentilan ja normaalin ruumiinlämmön taustalla 2-4 kuukauden iässä ilmenee keuhkoputkentulehduksen kuva. Ilmenee yskää, joka voimistuu 2-4. viikolla. Joissakin tapauksissa se muuttuu kohtaukselliseksi, kuten hinkuyskän tapauksessa, mutta toisin kuin jälkimmäisessä, se esiintyy ilman uusiutumista. Tukkeuma ja toksikoosi ovat lieviä, hengenahdistus on kohtalaista. Raskaan hengityksen taustalla kuuluu pieniä ja keskikokoisia kosteita rahinaa.

Tyypillinen anamneesi ja sidekalvotulehduksen esiintyminen ensimmäisen elinkuukauden aikana auttavat klamydiaalisen keuhkoputkentulehduksen diagnosoinnissa.

Kouluikäisillä lapsilla ja nuorilla keuhkoputkentulehduksen aiheuttaa Chlamydia pheumonia, ja sille on ominaista yleinen heikkeneminen, korkea kuume, käheys samanaikaisen nielutulehduksen vuoksi ja kurkkukipu. Usein kehittyy obstruktiivinen oireyhtymä, joka voi edistää "myöhäisen keuhkoastman" kehittymistä.

Näissä tapauksissa on tarpeen sulkea pois keuhkokuume, mikä vahvistetaan keuhkojen fokaalisten tai infiltratiivisten muutosten puuttumisella röntgenkuvauksessa.

Toistuva keuhkoputkentulehdus. Toistuvan keuhkoputkentulehduksen pääoireita ovat kohtalainen lämpötilan nousu 2–3 päivän ajan, jota seuraa usein märkä, mutta yskä. Tämän jälkeen yskä muuttuu limaa irrottavaksi, ja erittyy limaa märkäistä ysköstä. Auskultaation aikana kuuluu märkää, eriasteista ja laajalle levinnyttä vinkuvaa hengitystä. Tauti voi kestää 1–4 viikkoa.

Toistuva obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. ARVI:n ensimmäisinä päivinä (2-4 päivää) keuhkoputkien tukkeumaoireyhtymä ilmenee akuuttina obstruktiivisena keuhkoputkentulehduksena, mutta tukkeumaoireyhtymä voi kestää pitkään hengenahdistuksena, aluksi kuivana ja sitten märkänä yskänä, johon liittyy limaista märkäistä ysköstä. Auskultaatiossa havaitaan kuivaa viheltämistä ja erilaisia märkiä rahinaa pitkittyneen uloshengityksen taustalla, vinkumista voi kuulla kaukaa.

Laboratoriodiagnostiikka

Akuutti keuhkoputkentulehdus (yksinkertainen). Kliinisen verikokeen muutokset johtuvat useimmiten virusinfektiosta, kohtalaista leukosytoosia voidaan havaita.

Akuutti obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. Hemogramissa näkyy virusinfektion tyypillisiä merkkejä.

_{Akuutti bronkioliitti.} Hemogramissa näkyy hypoksemiaa (pA2O2 _laskee 55–60 mmHg:iin) ja hyperventilaatiota (pA2O2 _laskee).

Akuutti obliteroiva bronkiolitti (infektion jälkäinen obliteroiva bronkiolitti). Kliinisessä verikokeessa havaitaan kohtalaista leukosytoosia, neutrofiilien muutosta ja kohonnutta laskettua verenkierrosta (ESR). Myös hypoksemia ja hyperkapnia ovat tyypillisiä.

Mykoplasmabronkiitti. Kliinisessä verikokeessa ei yleensä havaita muutoksia, joskus ESR nousee normaalin leukosyyttimäärän ollessa. Luotettavia pikadiagnostiikkamenetelmiä ei ole. Spesifinen IgM ilmenee paljon myöhemmin. Vasta-ainetiitterin nousu mahdollistaa vain retrospektiivisen diagnoosin.

Klamydiabronkkitauti. Hemogramissa näkyy leukosytoosia, eosinofiliaa ja kohonnutta laskohiukkasten laskemaa (ESR). Klamydiavasta-aineiden IgM-luokkaa havaitaan tiitterissä 1:8 tai enemmän ja IgG-luokkaa tiitterissä 1:64 tai enemmän, edellyttäen, että äidillä on alhaisemmat vasta-aineet kuin lapsella.

Instrumentaaliset menetelmät

Akuutti keuhkoputkentulehdus (yksinkertainen). Radiologiset muutokset keuhkoissa ilmenevät yleensä keuhkokuvion lisääntymisenä, useammin tyvessä ja alemmissa mediaalivyöhykkeissä, joskus havaitaan keuhkokudoksen ilmavuuden lisääntymistä. Fokaalisia ja infiltratiivisia muutoksia keuhkoissa ei ole.

Akuutti obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. Röntgenkuvassa näkyy keuhkokudoksen turvotusta.

Akuutti bronkioliitti. Röntgenkuvissa näkyy merkkejä keuhkokudoksen turvotuksesta, lisääntyneestä bronkovaskulaarisesta kuviosta ja harvemmin pienistä atelektaaseista, lineaarisista ja fokaalisista varjostuksista.

Akuutti obliteroiva bronkiolitti (infektion jälkäinen obliteroiva bronkiolitti). Röntgenkuvissa näkyy pehmeästi varjostuvia, yhteen sulautuvia pesäkkeitä, usein yksipuolisia, ilman selkeitä ääriviivoja - "vanukeuhko" ilmabronkogrammikuvalla. Hengitysvajaus lisääntyy kahden ensimmäisen viikon aikana.

Mykoplasmakeuhkoputkentulehdus. Röntgenkuvassa näkyy keuhkokuvion lisääntymistä, joka lokalisoituu samalla tavalla kuin hengityksen voimakkuuden lokalisointi. Joskus varjo on niin voimakas, että se on erotettava mykoplasmakeuhkokuumeelle tyypillisestä epähomogeenisesta infiltraatioalueesta.

Klamydiaembolia. Klamydiaemboliassa röntgenkuvassa näkyy pieniä fokaalisia muutoksia, ja kliinistä kuvaa hallitsee vaikea hengenahdistus.

Toistuva keuhkoputkentulehdus. Radiologisesti havaitaan keuhkoputkien verisuonikuvion lisääntymistä; 10 %:lla lapsista keuhkokudoksen läpinäkyvyys on lisääntynyt.

Toistuva obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. Röntgenkuvissa näkyy keuhkokudoksen turvotusta, lisääntynyttä keuhkoputkien verisuonikuviota ja keuhkokudoksen infiltraatiopesäkkeiden puuttumista (toisin kuin keuhkokuumeessa). Krooniset keuhkosairaudet, joihin liittyy myös obstruktio, on suljettava pois: kystinen fibroosi, obliteroiva bronkiobliitti, synnynnäiset keuhkoepämuodostumat, krooninen ruoan aspiraatio jne.

Differentiaalidiagnostiikka

Akuutti keuhkoputkentulehdus (yksinkertainen). Toistuvien obstruktiivisten keuhkoputkentulehdusjaksojen yhteydessä keuhkoastma on suljettava pois.

Akuutti obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. Jos obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus on pitkittynyt eikä hoito tehoa, on otettava huomioon muut mahdolliset syyt, kuten keuhkoputkien epämuodostumat, keuhkoputkissa olevat vierasesineet, ruoan toistuva vetäminen nielemään, pitkittynyt tulehduspesäke jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]