Nuoren selkärankareuman diagnoosi

Nuorten spondyloartriitin diagnosoinnissa tulee noudattaa olemassa olevia luokittelu- ja diagnostisia kriteerejä, jotka perustuvat anamnestisten tietojen, kliinisten ilmentymien ja tarvittavien lisätutkimusten yhdistelmään:

• lantion röntgenkuvaus;
• Selkärangan ja ääreisnivelten röntgen-, magneettikuvaus- ja tietokonetomografia (jos kliinisiä tietoja on saatavilla);
• silmälääkärin tekemä rakolamppututkimus uveiitin esiintymisen ja luonteen varmistamiseksi;
• sydämen toiminnallinen tutkimus;
• immunogeneettinen analyysi (HLA-B27-tyypitys).

Koko nuoruusiän spondyloartriitin ryhmän hyväksytyimmät ja yleisesti hyväksytyt luokittelukriteerit ovat European Spondyloarthropathies Study Groupin (ESSG) ehdottamat kriteerit, jotka ovat saaneet korkeat arvosanat herkkyydestään ja spesifisyydestään kansainvälisissä monikeskustutkimuksissa.

Eurooppalaisen spondyloartropatioiden tutkimusryhmän luokittelukriteerit

• Selkäydinkipu ja/tai niveltulehdus (epäsymmetrinen; pääasiassa alaraajoissa).
• Yksi tai useampi seuraavista kriteereistä (nykyinen tai historiallinen):
  • selkärankareuman, psoriaasin, reaktiivisen niveltulehduksen, Crohnin taudin tai haavaisen paksusuolitulehduksen esiintyminen ensimmäisen tai toisen asteen sukulaisilla;
  • psoriaasi;
  • tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti tai haavainen paksusuolitulehdus, vahvistettu röntgenkuvauksella tai endoskooppisella tutkimuksella);
  • virtsaputkitulehdus, kohdunkaulantulehdus tai akuutti ripuli, joka ilmeni kuukautta ennen niveltulehduksen puhkeamista;
  • ajoittainen kipu pakaroissa;
  • kantapään kipu;
  • röntgenkuvauksella vahvistettu sakroiliitti (kahdenväliset vaiheet II-IV tai yksipuoliset vaiheet III-IV).

Spondyloartriitin luokittelukriteerit ovat optimaaliset tämän sairausryhmän erottamiseksi nuoruusiän nivelreumasta, mutta tämän ryhmätermin sisällyttäminen diagnoosin muotoiluun on sopimatonta, koska se tarkoittaa käsitettä "erilaistumaton spondyloartriitti" ja ICD-10:n mukaisessa diagnoosissa diagnoosi koodataan M46:ksi eli nuoruusiän niveltulehduksen (M08) ulkopuolelle. Nuoruusiän kroonisen niveltulehduksen (JCA) diagnoosi on hyväksyttävin nuoruusiän selkärankareuman esiasteiden määrittämiseen, kun tauti ei vielä täytä yleisesti tunnustettuja AS-kriteerejä. Juuri tämä diagnoosi mahdollistaa sen, ettei tehdä ilmeisen virheellistä nuoruusiän nivelreuman diagnoosia tilanteissa, joissa spondyloartriitin kehittymisen todennäköisyys on suuri. Jotta huomio kiinnittyisi ennustettuun lopputulokseen, on perusteltua sisällyttää selvennys "HLA-B27-assosioitunut" JHA-diagnoosin muotoiluun niillä potilailla, joille tehtiin immunogeeninen testi ja HLA-B27-antigeeni havaittiin.

Nuoruusiän selkärankareuman diagnoosin varmentaminen on pätevä vain, jos kansainvälisesti tunnustetut selkärankareuman kriteerit täyttyvät, joista yleisimmät ovat tällä hetkellä muokatut New Yorkin kriteerit. On otettava huomioon, että nämä kriteerit keskittyvät pääasiassa ilmeisiin selkäydinvaurioihin ja sakroiliitin röntgenkuvaukseen. Tämä seikka tekee näiden kriteerien käytöstä taudin varhaisvaiheen diagnosoinnissa, erityisesti lapsuudessa, ongelmalliseksi, koska aksiaalinen luusto osallistuu prosessiin viivästyneesti, mikä on tyypillistä nuoruusiän sairaudelle, ja sakroiliitin röntgenkuvauksessa on vaikeuksia lapsilla ja nuorilla luuston luutumisprosessien epätäydellisyyden vuoksi.

Muokatut New Yorkin kriteerit selkärankareuman hoitoon

Kriteerit	Oireet
Röntgen	Sakroiliitti: molemminpuolinen vaihe II tai yksipuolinen vaihe III-IV
Kliiniset kriteerit	Alaselän kipu ja jäykkyys, joka kestää vähintään 3 kuukautta, helpottaa liikunnalla eikä lepo helpota Lannerangan liikkuvuuden rajoittuminen sagittaali- ja frontaalitasoissa Pienentynyt rintakehän liike ikänormiin nähden
Selkärankareuman diagnoosin kriteerit	Selkärankareuman diagnoosi varmistetaan, kun on olemassa röntgenkuvaus ja vähintään yksi kliininen kriteeri Todennäköistä selkärankareumaa voidaan epäillä pelkästään kliinisten kriteerien tai pelkästään röntgenkuvien perusteella.

On myös olemassa kansainvälisiä diagnostisia kriteerejä (jotka saksalaisten reumatologien ryhmä on kehittänyt erityisesti juveniilin selkärankareuman diagnosointia varten), jotka tunnetaan kirjallisuudessa nimellä Garmisch-Partenkirchten-kriteerit. Näitä ei kuitenkaan herkkyydestään ja spesifisyydestään huolimatta yleisesti tunnusteta, eivätkä ne mahdollista juveniilin selkärankareuman diagnoosin varmentamista.

Nuorten selkärankareuman kriteerit (Garmisch-Partenkirchen, 1987)

Pääkriteerit	Lisäkriteerit
Epäsymmetrinen oligoartriitti (alle viisi niveltä), pääasiassa alaraajoissa taudin alussa (ensimmäisten 3 kuukauden aikana)	Polyartriitti (yli neljä niveltä) taudin alussa
Entesopatia	Miespuolinen sukupuoli
Kipu lumbosakraalialueella	Taudin puhkeamisikä on yli 6 vuotta
Akuutti iridosyklitti	HLA-B27-antigeenin esiintyminen
	Seronegatiivisen spondyloartriitin ryhmän sairauksien perinnöllinen aggregaatio

Kaksi pääkriteeriä tai yksi tai kaksi pääkriteeriä ja kaksi lisäkriteeriä - todennäköinen juveniili selkärankareuma; samat kriteerit ja radiologisesti luotettava sakroiliitti (kahdenvälinen vaihe II tai yksipuolinen, vähintään vaihe III) - varma juveniili selkärankareuma.

Vancouverin diagnostiset kriteerit juveniilia psoriaasiartriitia varten

Selvä juveniili psoriaattinen niveltulehdus: niveltulehdus ja tyypillinen psoriaattinen ihottuma tai niveltulehdus ja kolme seuraavista ("lievä") kriteereistä:

• kynsien muutokset (sormustinoire, onykolyysi);
• psoriaasi ensimmäisen tai toisen asteen sukulaisilla;
• psoriaasin kaltainen ihottuma;
• daktyliitti.

Todennäköinen juveniili psoriaattinen niveltulehdus: niveltulehdus ja kaksi neljästä vähäisestä kriteeristä.

Reiterin taudin tärkeimmät diagnostiset kriteerit lapsilla (muutosten kolmikko):

• niveltulehdus;
• sidekalvotulehdus;
• virtsaputkentulehdus.

Enteropatisen niveltulehduksen diagnoosi (kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien taustalla) tehdään, jos:

• niveltulehdus;
• krooninen suolistosairaus (Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus), joka on varmistettu endoskooppisella ja histologisella tutkimuksella.

Tärkeä osa nuoruusiän selkärankareuman diagnostiikkaa on fyysinen tutkimus, jossa arvioidaan selkärangan toiminnallinen tila. ASAS-työryhmä (kansainvälinen asiantuntijaryhmä, joka kerää kliinistä ja tieteellistä tietoa asiantuntijalausuntojen ja tilastollisten lähestymistapojen avulla AS:n etenemisen arvioimiseksi ja ymmärtämiseksi paremmin) suosittelee selkärangan liikkuvuuden arvioimiseksi helposti suoritettavia arviointimenetelmiä, jotka heijastavat objektiivisesti muutoksia selkärangan kaikissa osissa.

Sagittaalitasossa liikkumisrajoitusten tunnistamiseksi käytetään Thomayerin oiretta - etäisyyden määrittäminen sormenpäistä lattiaan maksimaalisella eteenpäin taivutuksella ilman polvien taivutusta. Normaalisti sen ei tulisi ylittää 5 cm. On otettava huomioon, että potilas, jolla on rajoitettu selkärangan liikkuvuus, mutta hyvä lonkkanivelten liikkuvuus, voi yltää lattiaan, lanneranka pysyy suorana ilman terveelle ihmiselle tyypillistä ylöspäin suuntautuvaa kuperaa kaarta. Tällä testillä, kun sitä sovelletaan lapsiväestöön, ei ole tarvittavaa spesifisyyttä, koska se määritetään usein lapsilla ja nuorilla, joilla on ei-tulehduksellinen ortopedinen patologia ja banaali ryhdin häiriö ja lapsen fyysinen heikkeneminen.

Lannerangan liikkuvuuden arvioimiseksi käytetään Schober-testiä: potilaan seistessä merkitään piste kuvitteelliselle linjalle, joka yhdistää takaosan ylemmät suoliluun piikit selän keskiviivaa pitkin. Sitten merkitään toinen piste, 10 cm ensimmäisen yläpuolelle. Tämän jälkeen potilasta pyydetään kumartumaan mahdollisimman paljon eteenpäin taivuttamatta polvia, ja tässä asennossa mitataan kahden pisteen välinen etäisyys. Normaalisti sen tulisi kasvaa 15 cm:iin tai enemmän. On otettava huomioon, että tämä testi arvioi itse lannerangan toiminnallista tilaa, johon nuoruusiän selkärankareumassa vaikuttaa myöhemmin kuin alarintaranka. Modifioitu Schober-testi on informatiivisempi; se eroaa edellisestä siinä, että kaksi pistettä merkitään 5 ja 15 cm takaosan ylemmät suoliluun piikit yhdistävän viivan yläpuolelle. Ulkomaiset tutkijat ovat eri sukupuolta ja -ikäisiä lapsia ja nuoria koskevien väestötutkimusten perusteella määrittäneet ja koonneet asianmukaisiin taulukoihin modifioidun Schober-testin normaaliarvot.

Diagnostiset kriteerit ottavat huomioon lannerangan liikkuvuuden rajoitukset kahdessa tasossa, joten on tarpeen arvioida lannerangan liikkeitä myös etutasossa. Tätä varten mittaa lateraalinen fleksio tässä osiossa. Ensin määritetään keskisormen kärjen ja lattian välinen etäisyys, pyydä sitten potilasta taivuttamaan itseään sivulle (taivuttamatta vartaloa eteenpäin tai taivuttamatta polvia) ja mittaa tämä etäisyys uudelleen lattialla olevalla pystysuoralla viivaimella. Tässä tapauksessa arvioi alkuperäisen etäisyyden ja taivutuksen jälkeisen etäisyyden välinen ero. Normaalisti tämän eron tulisi olla vähintään 10 cm.

Rintarangan toiminnan arvioimiseksi suoritetaan Ott-testi, jossa määritetään kahden pisteen välinen etäisyys: seitsemännen kaulanikaman tasolla ja 30 cm sen alapuolella. Normaalisti kallistettuna se kasvaa 5–7 cm. On korostettava, että tämä testi on suoritettava oikein, ja se vaatii selän maksimaalisen suoristamisen ennen mittauksia. Sen spesifisyys on alhainen, koska potilailla, joilla on juveniili kyfoosi (Scheuermann-Maun tauti), se osoittaa usein alhaisempia arvoja verrattuna potilaisiin, joilla on juveniili selkärankareuma.

Rintakehän liikeradan rajoittuminen on tärkeä testi, joka sisältyy selkärankareuman diagnoosikriteereihin. Se voi viitata nikaman ja kylkiluun nivelten osallisuuteen patologisessa prosessissa. Rintakehän liikeradalla tarkoitetaan sen ympärysmitan eroa sisään- ja uloshengityksen aikana neljännen kylkiluun tasolla. Normaalisti (sukupuolesta ja iästä riippuen) sen tulisi olla vähintään 5 cm.

Kun kaularanka on vaurioitunut, on tarpeen arvioida liikkuvuutta kaikkiin suuntiin, koska nuoruusiän selkärankareumassa, toisin kuin osteokondroosissa, kaikki liiketyypit ovat heikentyneet. Kaularangan fleksiota arvioidaan mittaamalla leuan ja rintalastan välinen etäisyys, jonka tulisi normaalisti olla 0 cm. Kaularangan kyfoosin vakavuuden määrittämiseksi käytetään Forestier-oiretta, jossa mitataan etäisyys pään takaosasta seinään, kun potilas asetetaan selkä seinää vasten lapaluiden, pakaran ja kantapäiden ollessa painettuina sitä vasten. Kyvyttömyys yltää seinään pään takaosalla viittaa kaularangan vaurioon, ja senttimetreinä mitattu etäisyys voi toimia dynaamisena indikaattorina sen vakavuudesta.

Kaularangan kiertymät ja kallistukset mitataan goniometrillä, ja normaalisti kiertymiskulman tulisi olla vähintään 70° ja sivuttaiskallistuskulman vähintään 45°.

Instrumentaaliset tutkimukset auttavat tunnistamaan tuki- ja liikuntaelimistön tulehduksellisia ja rakenteellisia muutoksia.

Lasten ja nuorten aksiaalisten luustovaurioiden radiologinen arviointi aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia luuston luutumisprosessien epätäydellisyyden vuoksi. Tiedetään, että lapsuuden lantion röntgenkuvissa ehjien sakroiliakaalinivelten nivelpinnat eivät välttämättä näytä riittävän sileiltä ja selkeiltä, ja niiden raot ovat usein epätasaisen leveitä, mikä voidaan virheellisesti tulkita sakroiliitin ilmentymiksi. Samalla, jopa merkittävän kasvuvyöhykkeiden ilmentymän sattuessa, on mahdollista tunnistaa kiistattomia radiologisia muutoksia sakroiliakaalinivelissä, esimerkiksi osteoskleroosi, johon liittyy ns. niveltilan pseudolaajenemisen ilmiö, tai merkittäviä eroosioita, joissa on yksittäisiä luu"siltoja", jotka vastaavat vaihetta III ja jopa täydellistä ankyloosia.

Sakroiliitin radiologisessa arvioinnissa on useita asteita. Yleisin ja laajimmin tunnettu on Kellgrenin mukainen jaottelu neljään vaiheeseen (sisältyy diagnostisiin kriteereihin).

Sakroiliitin röntgenkuvat vaiheet Kellgrenin mukaan (New Yorkin kriteerit)

Vaihe	Muutokset	Ominaisuudet
0	Normi	Ei muutoksia
1	Epäilty sakroiliitti	Epäillyt muutokset (epäselvät nivelreunat)
II	Minimi	Pienet paikalliset eroosio- tai skleroosialueet ilman nivelraon leveyden muutoksia
III	Kohtalainen	Keskivaikeat tai vaikeat sakroiliitin oireet: eroosiot, skleroosi, nivelen leveneminen, ahtauma tai osittainen ankyloosi
IV	Merkittävä	Merkittäviä muutoksia nivelen täydellisessä ankyloosissa

Nämä kriteerit ovat samankaltaisia kuin K. Dalen ehdottamat sakroiliitin viisi vaihetta. Yhteisiä piirteitä molemmille asteikoille:

• Vaiheeseen I kuuluvat sakroiliittia epäilyttävät muutokset eli subkondraalinen osteoskleroosi, nivelpintojen epätasaisuudet ja hämärtyminen, mikä ei sulje pois normaalin ikään liittyvän röntgenkuvan mahdollisuutta;
• Vaiheeseen II kuuluu selviä patologisia muutoksia (voimakas osteoskleroosi paitsi suoliluun myös nivelraon sakraalialueilla, nivelraon pseudolaajeneminen ja/tai rajalliset alueet, joilla on eroosiota).

Dalen luokituksen mukaan psoriaattinen niveltulehdus jaetaan vaiheisiin (yksipuoliset muutokset) ja lib (kahdenpuoliset muutokset); vaihe III heijastaa yksityiskohtaisemmin subkondraalisen skleroosin regressiota ja eroosioiden esiintymistä; vaihe IV - osittainen ankyloosi (vastaa muodollisesti Kellgrenin vaihetta III); vaihe V - täydellinen ankyloosi. Selkärangan päällä olevien osien vaurioiden kvantitatiiviseen laskemiseen ASAS-asiantuntijaryhmä ehdotti BASRI-radiografista etenemisindeksiä, joka arvioidaan pisteinä seuraavien kohtien mukaan.

• Sakroiliitin radiologinen vaihe (0–4 pistettä).
• Selkärangan röntgenmuutokset (lannerangan suorat ja lateraaliset projektiot sekä kaularangan lateraaliset projektiot) ja muutosten vakavuuden pisteytysarviointi kussakin segmentissä seuraavien asteikkojen mukaisesti:
  • 0 - normaali (ei muutoksia)
  • I - epäilys (ei ilmeisiä muutoksia);
  • II - minimaaliset muutokset (eroosio, neliöityminen, skleroosi ± syndesmofyytit kahdella tai useammalla nikamalla);
  • III - kohtalaiset muutokset (yli kolmen nikaman syndesmofyytit ± kahden nikaman fuusio);
  • IV - merkittäviä muutoksia (fuusio, johon liittyy yli kolme nikamaa).

TT:n käyttö aksiaalisten luustovaurioiden, erityisesti sakroiliakaalinivelvaurioiden, diagnostiikassa on korvaamatonta muutosten tunnistamisessa silloin, kun röntgenkuvaus ei ole riittävän informatiivinen. Mahdollisuus saada poikkileikkauskuvia sakroiliakaalinivelistä mahdollistaa rakenteellisten muutosten visualisoinnin kaikilla nivelvälyjen alueilla ja paljon tarkemman kuvan ensimmäisistä luumuutoksista (päätelevyn jatkuvuuden katoaminen, paikalliset eroosiot, subkondraalinen osteoskleroosi, tilan pseudolaajeneminen). Magneettikuvaus auttaa tunnistamaan varhaisia tulehduksellisia muutoksia sakroiliakaalinivelissä ja selkärangan päällä olevissa rakenteissa, mutta tämän menetelmän käyttö JAS:n diagnostiikassa vaatii vielä tutkimista ja hiomista.

Ultraäänikuvaus voi vahvistaa synoviittia ääreisnivelissä, mikä on tärkeää aktiivisuuden ja hoitotaktiikan arvioinnissa.

Laboratorioarvojen muutokset nuoruusiän selkärankareumassa ovat epäspesifisiä, eivätkä ne ole merkittävässä määrin hyödyllisiä diagnostiikassa tai hoitotaktiikoiden kehittämisessä. Eri kirjoittajien tietojen ja omien havaintojemme mukaan neljänneksellä nuoruusiän selkärankareumaa sairastavista potilaista sekä aikuisten selkärankareumassa ESR-arvo ja muut akuutit tulehdusindeksit eivät koskaan ylitä normaaleja arvoja. Samaan aikaan toiselle neljännekselle potilaista on ominaista korkea humoraalinen aktiivisuus, joka usein pyrkii pysymään ennallaan ja korreloi yleensä perifeerisen niveltulehduksen vaikeusasteen kanssa.

HLA-testillä on tietty kliininen merkitys, erityisesti B27-vastaaineen ja B7-CREG-ryppyyn ("ristireaktiivinen ryhmä") kuuluvien antigeenien havaitsemisessa. On tärkeää huomata, että immunogeneettisellä testauksella on pikemminkin ennustava kuin diagnostinen rooli, koska B27-antigeenia ei ole läheskään kaikkien juveniilia selkärankareumaa sairastavien potilaiden genotyypissä (75–90 %), mutta sen läsnäolo määrää joitakin taudin kulun piirteitä. HLA-B27-antigeenin kantajuuteen liittyy polyartriitin, tarsiitin, käsien ja jalkojen pienten nivelten vaurioitumisen, daktyliitin, uveiitin, korkean laboratorioaktiivisuuden pysyvyyden sekä korkeampien absoluuttisten aktiivisuusindikaattoreiden, erityisesti ESR:n, C-reaktiivisen proteiinin ja IgA:n, esiintymistiheys.

Differentiaalidiagnostiikka

Niissä vaiheissa, joissa taudin kliinistä kuvaa edustaa erillinen niveloireyhtymä, niveltulehduksen laadullisilla ominaisuuksilla on tärkeä erotusdiagnostinen merkitys, joka ensisijaisesti mahdollistaa nuorten selkärankareuman ja spondyloartriitin ympyräsairauksien erottamisen.

Ero nuoren selkärankareuman ja muiden nuoruusiän spondyloartropatioiden välillä perustuu pääasiassa anamnestisiin tietoihin taudin kronologisesta yhteydestä akuuttiin suoliston tai urogenitaalisen infektion jaksoon sekä ihopsoriaasin, Crohnin taudin tai epäspesifisen haavaisen paksusuolentulehduksen esiintymiseen potilaalla tai hänen lähisukulaisissaan. On jälleen kerran korostettava, että selkeä ero nuoren selkärankareuman ja muiden spondyloartropatioiden välillä ei ole aina mahdollista johtuen tärkeimpien kliinisten oireiden yhteisyydestä, taipumuksesta muodostaa ristioireyhtymiä tämän ryhmän sairauksien välillä ja mahdollisuudesta muodostaa kliininen kuva nuoruusiän selkärankareumasta minkä tahansa spondyloartriitin seurauksena.

Erotusdiagnostiikan välttämätön edellytys nuoruusiän selkärankareuman kanssa on kaikkien sellaisten ei-reumaattisten sairauksien poissulkeminen, jotka voivat aiheuttaa samanlaisia kliinisiä oireita kuin nuoruusiän selkärankareuma: septinen ja tarttuva (tuberkuloosi, bruselloosi jne.) niveltulehdus tai sakroiliitti, erilaiset ei-tulehduksellisen alkuperän tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet (dysplasia, osteokondropatia jne.). Harvinaisissa tapauksissa voi olla tarpeen erottaa hematologisista sairauksista tai kasvaimista. Pahanlaatuisista kasvaimista "reumaattiset maskit", erityisesti niveloireyhtymä, ossalgia ja selkäkipu, esiintyvät useimmiten systeemisten verisairauksien, neuroblastooman ja primitiivisten neuroektodermaalisten kasvainten ryhmän (Ewingin sarkooma jne.) yhteydessä.

Jos aksiaalisen luuston vaurioitumisen akuuteissa paikallisissa oireissa on merkittävää kipuoireyhtymää ja lapsella ei ole perifeeristä niveltulehdusta, on ensin suljettava pois ei-reumaattisen ympyrän sairaudet.

Niveltulehduksen akuutit ilmenemismuodot rajoitetussa määrässä niveliä, erityisesti yhdistettynä nivelen ympärillä olevien vaurioiden merkkeihin, edellyttävät sekä akuutin, subakuutin että kroonisen multifokaalisen osteomyeliitin poissulkemista. Jälkimmäiselle on myös ominaista aksiaalisen luuston vaurioitumisen oireet, joskus merkittävä kipukomponentti, ja pitkäaikainen kulku - paitsi perifeeristen nivelten, myös nikamarun tuhoutumisen kehittyminen.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultaatioille

• Silmälääkäri. Kaikkia juveniilia niveltulehdusta sairastavia potilaita tutkitaan rakolampulla 3–6 kuukauden välein uveiitin subkliinisen kehittymisen ja lääkehoidon komplikaatioiden poissulkemiseksi; juveniilin niveltulehduksen oligoartikulaarisessa variantissa uveiitin subkliinisen kehittymisen ja lääkehoidon komplikaatioiden poissulkemiseksi varhaisessa iässä ja ANF:n läsnä ollessa.
• Endokrinologi. On tarpeen seurata juveniilia niveltulehdusta sairastavia potilaita, jotta voidaan sulkea pois uveiitin subkliininen kehittyminen ja lääkekomplikaatiot, joihin liittyy selviä eksogeenisen hyperkorttismin, kasvuhäiriöiden ja heikentyneen glukoosinsietokyvyn merkkejä.
• Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri. Tutkimus on tarpeen nenänielun kroonisten infektiopesäkkeiden löytämiseksi ja hoitamiseksi.
• Hammaslääkäri. He havaitsevat reikiintymistä, leukojen, hampaiden ja purennan kasvuhäiriöitä. He tutkivat potilaita, joilla epäillään "kuivaa oireyhtymää" (Sjögrenin oireyhtymää).
• Lääkärin konsultaatio on tarpeen, jos Mantoux-koe on positiivinen tai jos lymfadenopatia on havaittu, jotta voidaan päättää TNF-α:n salpaajien ja sytokiinien vastaisen hoidon mahdollisuudesta.
• Ortopedi. Potilaita tutkitaan nivelten toiminnallisen vajaatoiminnan, luukasvun hidastumisen ja subluksaatioiden varalta, jotta voidaan kehittää kuntoutustoimenpiteitä ja määrittää kirurgisen hoidon indikaatiot.
• Geneetikko. Konsultaatio on tarpeen, jos esiintyy useita pieniä kehityshäiriöitä tai sidekudosdysplasiaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]