Eksudatiivinen keuhkopussintulehdus - Diagnoosi

Eksudatiivisen pleuriitin tutkimusohjelma

1. Yleinen veri- ja virtsa-analyysi.
2. Biokemiallinen verikoe: kokonaisproteiinin, proteiinifraktioiden, bilirubiinin, aminotransferaasien, kolesterolin, glukoosin, laktaattidehydrogenaasin, seromukoidin, haptoglobiinin, fibriinin, siaalihappojen, lupussolujen, reumatoidisen tekijän määritys.
3. Keuhkojen röntgentutkimus ja keuhkojen tietokonetomografia.
4. Sydämen ultraäänitutkimus.
5. EKG.
6. Pleurapunktio ja pleuranesteen tutkimus: fysikaalisten ja kemiallisten ominaisuuksien arviointi (proteiinin, laktaattidehydrogenaasin, lysotsyymin, glukoosin määritys), sytologinen ja bakteriologinen tutkimus.
7. Fysioterapeutin konsultaatio.

Laboratoriotiedot

1. Yleinen verikoe - tyypillinen neutrofiilinen leukosytoosi, jossa leukosyyttikaava on siirtynyt vasemmalle, leukosyyttien myrkyllinen rakeisuus, ESR:n jyrkkä nousu. Monilla potilailla on kohtalaisen vaikea normokromisen tai hypokromisen tyypin anemia.
2. Yleinen virtsa-analyysi - taudin pahimmalla hetkellä joillakin potilailla havaitaan lievää proteinuriaa (yleensä alle 1), yksittäisiä tuoreita punasoluja ja munuaisepiteelisoluja.
3. Biokemiallinen verikoe - tyypillisimpiä ovat voimakas dysproteinemia (albumiinin väheneminen ja a2- ja gammaglobuliinien lisääntyminen) ja "biokemiallinen tulehdusoireyhtymä" (siaalihappojen, seromukoidin, fibriinin, haptoglobiinin lisääntyminen, C-reaktiivisen proteiinin esiintyminen). Lievää hyperbilirubinemiaa havaitaan usein, ja alaniini- ja asparagiiniaminotransferaasien (maksan myrkyllisten vaikutusten ilmentymänä) ja laktaattidehydrogenaasin lisääntyminen on mahdollista.

Instrumentaaliset tutkimukset eksudatiivisessa pleuriitissa

Keuhkojen röntgentutkimus

Keuhkojen röntgentutkimus on johtava saatavilla oleva menetelmä, jolla voidaan luotettavasti diagnosoida effuusio pleuraontelossa. On kuitenkin otettava huomioon, että röntgenmenetelmällä havaitaan vähintään 300–400 ml:n nestetilavuus ja lateroskopiassa vähintään 100 ml. Useimmiten vapaan effuusion yhteydessä pleuraontelossa havaitaan voimakas, homogeeninen tummuminen, jonka yläreuna on vino ja alaspäin suuntautuva ja sisäänpäin suuntautuva, ja välikarsina siirtyy terveelle puolelle. Suuret effuusiot aiheuttavat suuren osan keuhkokentästä tummumisen (2/3–3/4 ja jopa lähes koko keuhkon). Pienillä effuusioilla tummuminen voi ulottua vain keuhkopussinuoleen, kun taas pallean kupu on korkealla. Myöhemmin, kun nesteen määrä pleuraontelossa kasvaa, pallean kupu laskee. Pienet nestemäärät pleuraontelossa havaitaan lateroskopian menetelmällä eli röntgenkuvauksella, joka tehdään vaakasuorassa asennossa sairastuneelta puolelta. Vapaan, kapseloimattoman nesteen läsnä ollessa havaitaan parietaalinen nauhamainen varjo.

Kun pleurakiinnikkeitä muodostuu, syntyy kapseloituneita effuusioita, jotka on helppo tunnistaa radiologisesti. Lokalisaatiosta riippuen erotetaan kapseloituja kostofrenisia, parakostaalisia, apikaalisia, paramediastinaalisia, supradiafragmaattisia ja interlobaarisia effuusioita.

Kapseloitu pleuriitti tulee erottaa fokaalisesta keuhkokuumeesta, keuhko- ja välikarsinan kasvaimista, pleuraadheesioista ja harvemmin ekinokokkikystoista.

Keuhkojen röntgenkuvaus tulisi suorittaa ennen ja jälkeen keuhkopussin ontelosta kertyneen nesteen tyhjennyksen, jotta voidaan määrittää patologisen prosessin (tuberkuloosi, keuhkokuume, kasvain) luonne kyseisessä keuhkossa. Tarkemman diagnoosin saamiseksi on usein tarpeen tehdä keuhkojen tietokonetomografia nesteen tyhjennyksen jälkeen.

Keuhkojen tietokonetomografiaa käytetään keuhkopatologian havaitsemiseen laajalle levinneiden pleuravaurioiden, kuten keuhkokuumeen, keuhkopaiseen, keuhkosyöpään ja muiden sairauksien, yhteydessä. Tämän tutkimusmenetelmän avulla tunnistetaan hyvin mesoteliooman aiheuttamat pleurakomplementaatiot. Myös kapseloitu pleuriitti havaitaan hyvin.

Ultraäänitutkimus

Vapaa neste pleuraontelossa havaitaan helposti ultraäänitutkimuksella. Tutkimus tulisi suorittaa potilaan makuuasennossa, mutta myös istuen ja seisten. Rintakehä skannataan pitkittäissuunnassa kainalo-, paravertebraal- ja parasternaalilinjoja pitkin. Pleuranesteen kertymiskohdassa anturi asetetaan kylkiväliin ja tutkittavasta alueesta tehdään poikittainen skannaus.

VI Repik (1997) suosittelee rintakehän tutkimuksen aloittamista tyviosuuksista potilaan seistessä. Painovoiman vaikutuksesta neste valtaa ensin keuhkojen ja pallean välisen tilan posterolateraalisissa osissa. Potilaan makuuasennossa pleuratilan posteroinferioriset osat tulisi tutkia maksan kautta, jos effuusio on oikealla, ja pernan kautta, jos effuusio on vasemmalla. Kapseloidun pleuraeffuusion tapauksessa on tehtävä perusteellinen skannaus epäillyn patologisen prosessin alueelta.

Pleuraeffuusion yhteydessä saatu kaikukuva riippuu nesteen määrästä. Jos effuusion tilavuus on pieni, se näyttää kiilamaisilta kaikunegatiivisilta alueilta. Nesteen määrän kasvaessa kaikunegatiivinen tila laajenee ja säilyttää kiilamaisen muotonsa. Kertynyt neste työntää pleuralevyjä erilleen. Homogeenisen kaikumuodostelman näköinen keuhkokudos siirtyy tyveen (ylös ja rintakehän keskelle).

Eritteeseen muodostuneet fibriinilangat havaitaan ultraäänitutkimuksessa eri pituisina ja paksuisina kaikuäänteisinä viivoina.

Kun kapseloitunutta nestettä on lohkovälisissä tiloissa, ultraäänitutkimus voi joskus olla tehoton.

Pleuraeffuusion tutkimus

Pleurapunktiolla on suuri merkitys, koska sen avulla voidaan paitsi varmistaa effuusion läsnäolo, myös suorittaa erotusdiagnostiikka. Tämän vuoksi pleurapunktiota tulisi pitää pakollisena toimenpiteenä eksudatiivista pleuriittia sairastavilla potilailla. Saadun nesteen fysikaaliset ja kemialliset ominaisuudet arvioidaan, suoritetaan sen sytologinen, biokemiallinen ja bakteriologinen tutkimus sekä erotusdiagnostiikka (ks. alla).

Thorakoskopia

Menetelmä mahdollistaa keuhko- ja päälaen pleuran tutkimisen nesteen tyhjennyksen jälkeen. Menetelmän diagnostinen arvo on ensinnäkin siinä, että se mahdollistaa toisaalta pleuran tulehdusprosessin toteamisen ja toisaalta leesion spesifisen tai epäspesifisen luonteen määrittämisen. Pleuran epäspesifiselle tulehdusprosessille on ominaista hyperemia, verenvuodot, pleurakiinnikkeet, fibriinikerrostumat ja näiden oireiden ohella keuhkokudoksen ilmavuuden säilyminen. Spesifiset muutokset harmahtavien tai kellertävien kyhmyjen muodossa mahdollistavat tuberkuloosi- tai kasvainprosessin olettamisen, ja selvitys tehdään koepalalla ja kliinisten ja laboratoriotietojen analyysillä.

Thoracoscopic biopsia voi saada pleurabiopsian pleuran muuttuneimmista alueista, mikä mahdollistaa ensinnäkin tuberkuloosin tai pahanlaatuisen kasvaimen tarkan diagnoosin ja siten erottaa nämä sairaudet epäspesifisestä eksudatiivisesta pleuriitista.

Thoracoscopic pleurabiopsia tehdään yleisanestesiassa käyttäen keinotekoista ventilaatiota.

Kirurginen pleurabiopsia tehdään, kun torakoskopia ei ole mahdollinen (pleuraadheesioita esiintyy). Kirurginen pleurabiopsia tehdään pienestä viillosta vastaavasta kylkivälitilasta.

Keuhkopussin punktiobiopsi on tehokas ja melko yksinkertainen menetelmä pleuraeffuusioiden etiologiseen diagnostiikkaan. Tällä menetelmällä ei ole käytännössä mitään vasta-aiheita. Epäspesifisen eksudatiivisen pleuriitin tyypillisiä ilmenemismuotoja ovat:

• voimakas lymfoidinen-histiosyyttinen tunkeutuminen pleuraan ja subpleuraaliseen kerrokseen;
• paksuuntuneen pleuran fibroosi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]