Elastinen pseudoxanthoma: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Pseudoxanthoma elasticum (syn.: Gronblad-Strandbergin oireyhtymä, Touraine'n systematisoitunut elastorheksis) on suhteellisen harvinainen systeeminen sidekudossairaus, jossa vaurioita esiintyy pääasiassa ihossa, silmissä ja sydän- ja verisuonijärjestelmässä. Geneettisesti tauti on heterogeeninen, ja siihen liittyy sekä dominanttia että resessiivistä muotoa. Hankitun pseudoxanthoma elasticumin olemassaolo vaatii näyttöä.

[ 1 ]

Synnyssä

Muutoksia havaitaan pääasiassa dermiksen keski- ja alaosissa, joissa elastiset kuidut ovat epätasaisesti jakautuneita, paksuuntuneita, pirstoutuneita kyhmyjen, kokkareiden, omituisen kiertyneiden kimppujen tai rakeisten rakenteiden muodossa. Hematoksyliinillä ja eosiinilla värjättäessä elastisten kuitujen kertymiskohdat näyttävät basofiilisiltä massoilta, joilla on epäselvät ääriviivat. Kossa-menetelmä paljastaa niissä kalsiumsuoloja. Muuttuneiden elastisten kuitujen lähellä havaitaan heikosti basofiilisen aineen kertymiä, jotka on värjätty kolloidisella raudalla tai alcian blue -värillä. Kollageenikuidut sijaitsevat satunnaisesti, ja havaitaan suuri määrä argyrofiilisiä kuituja. Jättiläissoluja havaitaan vierasesineistä. A. Vogel ym. (1985) uskovat, että histologisen tutkimuksen perusteella on mahdollista erottaa taudin vallitseva muoto resessiivisestä. Resessiiviselle muodolle on ominaista tummanpunaisen elastiinin läsnäolo metyleenisinisellä ja parafuksiinilla värjättäessä. Tällaisten alueiden läheisyydessä jauhettu aine värjäytyy diffuusisti siniseksi, soluelementtien määrä on lisääntynyt. Kalsiumia havaitaan kaikissa tapauksissa. Dominoivalle tyypille ei ole ominaista kalsiumsuolojen kerrostuminen, vaan elastiset kuidut muodostavat anastomoosiverkoston, jota erottavat tiheät kollageenikuitukimput. Elastiset kuidut ovat epätasaisesti paksuuntuneet, ja vain joissakin paikoissa ne ovat ohentuneet tai esiintyvät rakeina. G. E. Pierard (1984) ei kuitenkaan havainnut eroja morfologisessa kuvassa tämän taudin dominantin ja resessiivisen muodon välillä. Elektronimikroskooppisessa tutkimuksessa dermiksen papillaarisen ja retikulaarisen kerroksen yläosan sidekudoksen rakenne ei yleensä vaurioidu. Muutokset koskevat pääasiassa retikulaarisen kerroksen keski- ja alaosia. Elastiset kuidut sisältävät kalsiumsuoloja pienten, erikokoisten ja -muotoisten elektronitiheiden klustereiden tai ohuiden, neulamaisten kiteiden muodossa. Kuvataan myös rakeisia klustereita, joita ympäröi elektronitiheä kiteisten rakenteiden rengas. Se, että tällaiset kerrostumat ovat kalsiumsuoloja, vahvistetaan pyyhkäisyelektronimikroskopialla käyttäen röntgenmikroanalysaattoria. Kalsiumsuoloja on myös ympäröivissä makrofageissa, mikä viittaa vierasesinereaktion kehittymiseen. Lisäksi elastisten kuitujen amorfisessa osassa havaitaan dystrofisia muutoksia matriisin puhdistumisen ja liukenemisen muodossa, joskus eri kokoisten vakuolien läsnäolona, joihin liittyy massiivinen kalsiumsuolojen kerrostuminen. Samanlaisia muutoksia on havaittu kuin seniilin ihon elastisissa kuiduissa. Kollageenikuiduissa havaitaan muutoksia. Niiden lukumäärän väheneminen havaitaan, useimmat kuidut pysyvät muuttumattomina, jotkut niistä ovat paksuuntuneet (jopa 700 nm:iin), jakautuneet pienemmiksi, kiertyneet, mutta poikittaisen juovituksen jaksollisuus säilyy. Elastisten ja kollageenikuitujen samanaikainen vaurioituminen voidaan selittää joidenkin yleisten entsyymien osallistumisella niiden biosynteesiin,samassa mikroympäristössä, jossa niiden biosynteesin solunulkoiset vaiheet tapahtuvat.

Kollageenin ja elastisten kuitujen lähellä esiintyy irtonaisia tai tiiviitä rakeista ja rihmamaista ainetta sisältäviä massoja, joissa on joskus näkyvissä 4–10 nm paksuisia elektronitiheitä kalsiumsuolojen ja mikrofibrillien kertymiä. Aktivoituneita fibroblasteja esiintyy; kalkkeutuneiden elastisten kuitujen lähellä ne ovat tuhoutuneessa tilassa. Resessiivisessä muodossa dystrofiset muutokset ja kalkkeutuminen ovat selvempiä kuin dominanttimuodossa. Jälkimmäisessä tapauksessa niiden välillä havaitaan haarautumista ja anastomoosia ilman kalkkeutumisen merkkejä. Kollageenikuidut ovat eri halkaisijoita, mutta ne ovat ohuempia kuin resessiivisessä muodossa.

Muutoksia elastisten ja kollageenikuitujen rakenteessa havaitaan paitsi potilaiden ihossa, myös suuontelon limakalvoilla sekä mahalaukun valtimoissa, mikä viittaa kuituisen sidekudoksen vaurion systeemiseen luonteeseen tässä sairaudessa. Pienissä verisuonissa havaitaan dystrofisia muutoksia, sytoplasmisten kasvainten määrän kasvua, endoteelisyyttien sytoplasman voimakasta vakuolisaatiota ja tyvikalvon repeämiä. Sisäisessä elastisessa kalvossa on kalsiumsuolojen kertymiä ja elastisten kuitujen muutoksia, jotka ovat samanlaisia kuin ihossa. Tällaiset muutokset johtavat verenkiertohäiriöihin, aneurysmien muodostumiseen ja verenvuotoon.

Pseudoksantoma elasticumin histogeneesissä jotkut kirjoittajat pitävät johtavana roolina kalsiumsuolojen kertymistä elastisiin kuituihin, mahdollisesti polyanionien kertymisen seurauksena, mikä aiheuttaa kalkkeutumista. Toiset uskovat, että kalkkeutuminen johtuu glykosaminoglykaanien kertymisestä leesioihin. Vielä toiset pitävät tärkeänä ei niinkään kalkkeutumista, vaan kollageenin ja elastisten kuitujen rakenteellisia poikkeavuuksia, jotka liittyvät niiden synteesin häiriöihin. Oletetaan, että elastiinin kyvyttömyys muodostaa ristisidoksia tai solunulkoisen oksidatiivisen deaminaatioprosessin häiriintyminen johtaa elastogeneesin häiriintymiseen. Samanaikaisesti fibroblastien suurina määrinä erittämät proteaasit voivat poistaa elastiinimolekyyleistä osia, joissa on hydrofobisia aminohappoja, ja tuhota ristisidoksia. Histologisesti voidaan havaita muuttuneiden elastisten kuitujen transepidermaalista eritystä, mikä WK Jacykin ja W. Lechinerin (1980) mukaan erottaa hankitun muodon perinnöllisestä. On mahdollista, että eri pseudoksantoma elasticumin muodoissa rakenteelliset häiriöt kehittyvät eri tavoin. Molempien prosessien lopputulos on sama.

Hankitun pseudoxanthoma elasticumin ihovaurioiden kliininen kuva on samanlainen kuin perinnöllisen. Erottaa periumbilikaalisen muodon, joka ilmenee naisilla ja jonka patogeneesissä tärkeä rooli on vatsan ihon merkittävällä venymisellä toistuvien raskauksien tai anasarkan seurauksena.

On korostettava, että kaikissa taudin muodoissa ihottuma lokalisoituu venymiselle alttiimpiin paikkoihin. Hankitussa muodossa verisuonten, silmien tai ruoansulatuskanavan vaurioiden oireita ei yleensä havaita. Kuvataan hankitun elastisen pseudoksantoman esiintymistä kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla hemodialyysin aikana, kun kalsiumin ja fosforin aineenvaihdunnan häiriintymisen vuoksi voi syntyä olosuhteet elastisten kuitujen kalkkeutumiselle.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oireet kimmoisan pseudoxanthoman

Kliinisesti ilmenee litteinä, kellertävinä, ryhmittyneinä, kooltaan 1–3 mm:n kokoisina papuleina, jotka usein sijaitsevat iholinjoja pitkin niskan sivupinnoilla, pään takaraivossa, kainaloissa ja nivusissa, vatsassa, polvitaipeen kuopassa ja kyynärpäissä. Papulejen pinta on sileä, iho ihottuma-alueilla on velttoa ja muodostaa usein poimuja, minkä vuoksi se on vaikea erottaa veltosta ihosta. Limakalvot voivat vaurioitua. Silmien muutokset koostuvat hitaasti etenevistä dystrofisista muutoksista silmänpohjassa, jotka johtuvat tyvilevyn (Bruchin elastinen kalvo) hajaantumisesta ja repeämisestä verisuonikalvon ja verkkokalvon välissä. Tämä johtaa niin sanottujen angioidijuovien muodostumiseen. Ne näkyvät silmänpohjaa tutkittaessa rosoisina viivoina tai pigmentoituneina raidoina. Angioidijuovat eivät ole spesifisiä pseudoxanthoma elasticumille, niitä esiintyy myös Tšernogubov-Eders-Danlosin oireyhtymässä, Pagetin taudissa, Marfanin oireyhtymässä ja sirppisoluanemiassa. Ne voivat olla ainoa merkki pseudoxanthoma elasticumista vuosien ajan. Angioidijuovat yhdistetään usein verkkokalvon ja suonikalvon alla oleviin verenvuotoihin sekä verkkokalvon irtaumaan. 50 %:lla potilaista havaitaan pistemäisiä muutoksia, jotka johtavat merkittävään näön heikkenemiseen. Sydän- ja verisuonisairauksille on ominaista korkea verenpaine ja sepelvaltimoiden vajaatoiminta, varhainen ateroskleroosi ja taipumus verenvuotoon. Samassa perheessä sisaruksilla voi olla taudin yksi-, kaksi- ja kolmoisoireinen muoto. Iho- ja silmäoireiden vakavuus vaihtelee merkittävästi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hoito kimmoisan pseudoxanthoman

Tällä hetkellä pseudoxanthoma elasticumiin ei ole tehokasta spesifistä hoitoa. Silmävaurion vaiheessa I on tarkkailu, suositellaan pienimpienkin silmävammojen välttämistä ja suojalasien käyttöä työssä ja urheilussa. Vaiheen II hoito aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia. On olemassa tutkimuksia laserkoagulaation käytöstä makula-alueelle suuntautuvissa angioidijuovissa. Angiogeneesiä estävien monoklonaalisten vasta-aineiden (esimerkiksi bevasitsumabin) intravitreaaliset injektiot ovat lupaavia verkkokalvon angioidijuovien hoidossa. Tämän hoitomenetelmän tehokkuudesta ei kuitenkaan ole saatu luotettavaa tietoa. Vaiheessa III hoito on tehoton. Hoidon tavoitteena on ehkäistä komplikaatioita.