Faryngomykoosi

Nielutulehdus (tonsillomykoosi, suuontelon sieni-infektio, sieni-nielutulehdus, sieni-tonsilliitti, nielun sieni-infektio, hiivasieni) on sienten aiheuttama nielutulehdus (tonsilliitti). Nielutulehdus on suunielun limakalvon tulehdus. Nielutulehdus on nielurisojen yhden tai useamman imukudosmuodostelman, useimmiten suulaen nielurisojen, tulehdus. Useimmissa tapauksissa taudin aiheuttavat hiivan kaltaiset sienet, harvemmin homesienet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Faryngomykoosin esiintyvyys on kasvanut jyrkästi viimeisten 10 vuoden aikana ja se muodostaa 30–45 % nielun ja nielurisojen tartuntaleesioista. Tämän patologian potilaiden määrän kasvu johtuu niiden kehittymisen riskitekijöiden merkittävästä kasvusta, joista johtavassa asemassa ovat iatrogeeniset immuunipuutokset, jotka syntyvät massiivisen bakteerilääkityksen, glukokortikoidien ja immunosuppressiivisten lääkkeiden pitkäaikaisen käytön seurauksena onkologisissa sairauksissa, verisairauksissa, HIV-infektiossa ja endokrinopatioissa. Tällaisissa tilanteissa on kaikki edellytykset faryngomykoosin kehittymiselle, koska taudin aiheuttajat ovat opportunistisia sieniä, jotka saprofytoivat suunielun limakalvolla ja ympäristössä.

Nielun sieni-infektion ongelma on saamassa tärkeän yhteiskunnallisen merkityksen paitsi sen jatkuvasti kasvavan esiintyvyyden vuoksi, myös siksi, että suunielun sieni-infektio on vakavampi kuin muut saman lokalisoinnin tulehdusprosessit. Suunielun sieni-infektio voi olla disseminoitunut viskeraalinen mykoosi tai sienisepsiksen syy.

Lapsuusiässä nielutulehduksen esiintyvyys on korkea. Suun limakalvon kandidiaasi on erityisen yleinen vastasyntyneillä (sammas). Kandidiaasin esiintyminen liittyy vastasyntyneiden immuunipuolustuksen epätäydelliseen muodostumiseen sieni-infektioiden vaikutuksia vastaan. Vanhemmat lapset kärsivät usein nielutulehduksesta. Monilla heistä taudin puhkeaminen liittyy sieni-infektioon varhaisessa iässä ja taudinaiheuttajan epätäydelliseen poistamiseen infektiolähteestä.

Aikuisväestössä nielun mykoosia diagnosoidaan samalla taajuudella 16–70-vuotiaana ja joissakin tapauksissa vanhemmalla iällä.

Syyt faryngomykoosi

Faryngomykoosin tärkeimpinä aiheuttajina pidetään Candida-suvun hiivamaisia sienilajeja (93 %:ssa tapauksista): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake jne. Pääasiallisena aiheuttajana pidetään C. albicansia (50 %:ssa tapauksista), esiintymistiheyden mukaan toiseksi eniten esiintyvä on C. stellatoidea. Tämä laji on morfologisilta ja biokemiallisilta ominaisuuksiltaan lähellä C. albicansia, ja monet kirjoittajat tunnistavat sen.

5 prosentissa tapauksista suunielun sieni-infektiot johtuvat Geotrichum-, Aspergillus-, Penicillium-sukujen homesienistä jne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riskitekijät

Taudin kehittymistä helpottaa antibioottien, kortikosteroidien, sytostaattien, vammojen ja kroonisten tulehdusprosessien pitkäaikainen käyttö kurkussa, diabetes mellitus, tuberkuloosi, hypo- ja avitaminoosi.

[ 9 ], [ 10 ]

Synnyssä

Faryngomykoosin tärkeimpinä aiheuttajina pidetään Candida-suvun hiivamaisia sienilajeja (93 %:ssa tapauksista): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake jne. Pääasiallisena aiheuttajana pidetään C. albicansia (50 %:ssa tapauksista), esiintymistiheyden mukaan toiseksi eniten esiintyvä on C. stellatoidea. Tämä laji on morfologisilta ja biokemiallisilta ominaisuuksiltaan lähellä C. albicansia, ja monet kirjoittajat tunnistavat sen.

5 prosentissa tapauksista suunielun sieni-infektiot johtuvat Geotrichum-, Aspergillus-, Penicillium-sukujen homesienistä jne.

Oireet faryngomykoosi

Faryngomykoosissa potilaat valittavat kurkun epämukavuutta, polttavaa tunnetta, kuivuutta, arkuutta ja ärsytystä, jotka ovat voimakkaampia kuin bakteeriperäisessä nieluinfektiossa. Kipu on kohtalaista ja lisääntyy nielemisen ja ärsyttävien ruokien syömisen yhteydessä. Potilaat huomaavat kipua, joka säteilee leuanalusalueelle, kaulan etupintaan ja korvaan. Faryngomykoosin erityisiä oireita ovat plakin havaitseminen, limakalvojen turvotus ja voimakas myrkytys. Faryngomykoosille on ominaista myös usein toistuvat pahenemisvaiheet (2–10 kertaa vuodessa) ja taudin kehittyminen missä tahansa iässä.

Faryngomykoosin kliininen kulku voi olla akuutti ja krooninen. Prosessi lokalisoituu pääasiassa nielurisoihin, suulaenkaariin ja nielun takaseinämään. Potilaat kokevat raapimisen, polttelun ja epämukavuuden tunnetta kurkussa, huonovointisuutta, päänsärkyä ja subfebriiliä ruumiinlämpöä. Hiivamaisten sienten aiheuttamassa nielumykoosissa kurkusta löytyy erikokoisia valkoisia plakkeja, jotka irtoavat helposti paljastaen limakalvon hyperemia-alueita ja harvemmin vuotavia haavaumia. Homesienten aiheuttamalle nielumykoosille on ominaista se, että plakit ovat kellertäviä ja vaikeasti poistettavia, mikä voi herättää epäilyksen nielun kurkkumädästä. Sienet voivat levitä kurkunpäähän, ruokatorveen ja muodostaa paratonsillaarisia paiseita.

[ 11 ], [ 12 ]

Lomakkeet

Mykoottisen leesion lokalisoinnista riippuen erotetaan seuraavat:

• huulitulehdus;
• kielitulehdus;
• stomatiitti;
• ientulehdus;
• nielurisatulehdus;
• nielutulehdus.

Kliinisen kurssin mukaan erotetaan seuraavat faryngomykoosin muodot:

• akuutti:
• krooninen.

Monissa tapauksissa akuutti prosessi muuttuu krooniseksi virheellisen diagnoosin ja irrationaalisen hoidon vuoksi.

Faryngomykoosin kliiniset ja morfologiset variantit:

• pseudomembraaninen. Sille ovat ominaisia valkoiset, juustomaiset kerrostumat, jotka irtoavat paljastaen kirkkaanpunaisen pohjan, joskus verisuonisella pinnalla:
• eryteema (katarraalinen). Ominaista on eryteema, jolla on sileä "lakattu" pinta, kun taas potilaat huomaavat kipua, polttelua ja kuivuutta suuontelossa;
• hyperplastinen. Suuontelossa esiintyy valkoisia täpliä ja plakkeja, joita on vaikea erottaa alla olevasta epiteelistä;
• eroosio-haavainen.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiikka faryngomykoosi

Tutkimuksessa on otettava huomioon seuraavat tiedot: taudin puhkeamisaika ja taudinkulun ominaisuudet. On selvitettävä, onko potilaalla aiemmin ollut paratonsilliittia ja paratonsillaarisia paiseita, tonsilliitin pahenemisvaiheiden tiheys, kesto ja luonne. Huomioon otetaan aiemmin suoritettu hoito (paikallinen tai yleinen) ja sen tehokkuus. On selvitettävä, onko potilasta hoidettu antibiooteilla, glukokortikoideilla, sytostaateilla (hoidon kesto ja teho), työ- ja kotitalousolosuhteiden ominaisuudet, aiemmat sairaudet ja allergiahistoria. On pidettävä mielessä, että nielutulehdusta sairastavilla potilailla on usein pahenemisvaiheita, eikä tavanomaisilla hoitomenetelmillä ole vaikutusta tai se on merkityksetön.

[ 15 ], [ 16 ]

Lääkärintarkastus

Tutkimuksessa havaitaan seuraavat morfologiset muutokset: limakalvon infiltraatio, verisuonten laajeneminen ja pistäminen sekä epiteelin hilseily. Sieniperäisen kroonisen nielutulehduksen tyypillinen kliininen merkki on epätasainen hyperemia ja nielun takaseinämän limakalvon infiltraatio. Subatrofian taustalla havaitaan sivuttaisharjanteiden lisääntymistä. Usein kuvattujen patologisten muutosten taustalla havaitaan valkeita, juustoisia, helposti poistettavia plakkeja, joiden alla on limakalvon eroosiota. Sieni-tonsilliitin haavais-nekroottisessa muodossa plakit ulottuvat suulaen risojen ulkopuolelle suulaen kaariin ja pehmeään ja joskus kovaan kitalaeseen. Plakkien ja yksipuolisten vaurioiden havaitseminen katsotaan nielutulehduksen patognomonisiksi diagnostisiksi merkeiksi.

Kroonisessa tonsilliitissa tutkimus tehdään pahenemisvaiheen ulkopuolella. On tarpeen kiinnittää huomiota suunielun limakalvon väriin, nielurisoihin, plakin luonteeseen (niiden väri, esiintyvyys), nielurisojen kokoon, turvotuksen asteeseen, koostumukseen (tiheä tai löysä), tarttumiseen nielurisoihin, märkäisen sisällön esiintymiseen nieluraoissa. On tarpeen tutkia myös kielinielurisa (kiinnitä huomiota sen väriin, kokoon, plakin esiintymiseen) ja imusolmukkeet.

[ 17 ]

Laboratoriotutkimus

Nielun sieni-infektiota voidaan epäillä endoskooppisen tutkimuksen tietojen perusteella, mutta mykologiset laboratoriotutkimusmenetelmät ovat ratkaisevan tärkeitä oikean diagnoosin tekemisessä. Yksittäiset negatiiviset tulokset eivät kuitenkaan osoita sienitaudin puuttumista, joten tällaisessa tilanteessa on tarpeen tehdä toistuvia tutkimuksia patologisesta vuodosta. Yksittäinen sienikasvusto viljelmässä ei kuitenkaan aina osoita sieni-infektiota.

Mykologinen tutkimus käsittää mikroskopian ja patologisen eritteen kylvämisen ravintoalustalle. Tarkan diagnoosin tekemiseksi on tärkeää kerätä patologinen materiaali oikein tutkimusta varten. Nielurisojen pinnalta olevat plakit on yleensä helppo poistaa. Suuret, tiheät plakit poistetaan korvapinseteillä lasilevylle ja peitetään sotkematta toisella lasilevyllä. Niukat plakit poistetaan Volkmam-lusikalla varovasti, jotta kudos ei vahingoitu.

Nielurisainfektiossa sekä natiivien että värjättyjen näytteiden mikroskooppiset tutkimukset ovat tärkeitä. Romanovsky-Giemsa-värjäys paljastaa Candida-suvun hiivamaisten sienten itiöitä. Sienisolut ovat pyöreitä tai pitkänomaisia, silmuuntuminen on selvästi näkyvissä, samoin kuin pseudomyseelin säikeet. Candida-suvun hiivamaisten sienten rihmasto koostuu pitkänomaisten solujen kimpuista, jotka ovat yhteydessä toisiinsa ketjuiksi, jotka muistuttavat aitoa rihmastoa. Aito rihmasto on pitkä, poikittaisilla väliseinillä jaettu putki, jossa on yksi kalvo. Pseudomyseelillä ei ole yhteistä kalvoa. Candida-suvun sienen pseudomyseelin morfologisia piirteitä pidetään yhtenä luotettavimmista piirteistä, jotka erottavat sen muista sienistä.

Taudin alkuvaiheessa plakin mikroskooppinen tutkimus paljastaa sieniblastosporien ryppäitä, ja pseudomyseelin säikeitä on yksittäisiä tai niitä ei ole lainkaan. Taudin pahimmillaan sivelynäytteessä näkyy orastuvien sienisolujen ryppäitä ja lukuisia pseudomyseelin säikeitä. Näin ollen tarkka diagnoosi voidaan tehdä mikroskooppisen tutkimuksen tietojen perusteella.

Kulttuuritutkimuksia pidetään yhtenä tärkeimmistä menetelmistä kandidiaasin diagnosoinnissa. Näiden menetelmien avulla ei ainoastaan vahvisteta sienitaudin diagnoosia, vaan myös määritetään taudinaiheuttajan tyyppi ja arvioidaan hoidon tehokkuutta.

Kun kylvetään faryngomykoosipotilailla valinnaisille kasvualustoille, eristetään useimmiten Candida-suvun hiivamaisia sieniä. Kun kylvetään kiinteälle Sabouraud-kasvualustalle, havaitaan Candida-suvun hiivamaisten sienten tasaista kasvua jokaisessa kylvöpisteessä (virheiden välttämiseksi kylvetään 2–4 koeputkeen).

Kroonisessa tonsilliitissa, kun plakkia ei ole, kylvö tehdään seuraavasti. Kylvömateriaali otetaan molemmista nielurisoista ja nielun takaseinämästä steriilillä vanupuikolla. Tikut asetetaan steriileihin koeputkiin nestemäisen Sabouraud-elatusaineen kanssa ja sitten termostaattiin 24 tunniksi 27–28 °C:n ympäristön lämpötilassa. Tämän jälkeen materiaali kylvetään uudelleen kiinteälle Sabouraud-elatusaineelle samanaikaisesti kolmeen koeputkeen. Uudelleenkylvön jälkeen koeputket asetetaan jälleen termostaattiin 8–10 päiväksi. Jo 4.–5. päivänä Candida-sienet tuottavat tyypillisen kasvun pesäkkeitä, jotka ovat pyöreitä, valkoisia tai valkoisenharmaita, niiden pinta on kupera, sileä ja kiiltävä, ja koostumus on juustomainen.

Jos nielurisakertymistä löytyy sieniä mikroskooppisen tutkimuksen aikana, ne voidaan eristää myös kylvämällä puhdasviljelmään. Yleensä havaitaan jatkuvaa kasvua (30–45 tuhatta pesäkettä 1 ml:ssa).

Lisäksi tarvitaan kliinisiä verikokeita (mukaan lukien HIV-infektio, hepatiittimerkit, kuppa), virtsakokeet, verensokeritasojen määritys ja immunogrammi-indikaattorit.

Siten nielun sieni-infektion diagnoosi tehdään seuraavien perusteella:

• kliiniset tiedot;
• sienten havaitseminen limakalvojen tahrojen mikroskopialla;
• positiivisia tuloksia viljeltynä valikoiduilla ravintoalustoilla.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Seulonta

Faryngomykoosin havaitsemiseen tarkoitettu seulontamenetelmä on nielun limakalvolta ja nielurisojen pinnalta otetun natiivin ja värjätyn tahranäytteen mikroskopia.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka tulisi suorittaa akuutissa bakteeriperäisessä nielutulehduksessa ja tonsilliitissa, tulirokko, kurkkumätä, tuberkuloosi, kuppa, tarttuvan mononukleoosin angina pectoris, Simanovsky-Plaut-Vincentin angina pectoris ja pahanlaatuiset kasvaimet.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Immunologin konsultaatio tarvitaan immuunipuutostilojen tunnistamiseksi ja korjaamiseksi; endokrinologin - hormonaalisen patologian tunnistamiseksi ja endokrinopatioiden korjaamiseksi; onkologin - suuontelon ja nielun kasvainten poissulkemiseksi; tartuntatautien erikoislääkärin - kurkkumädän ja mononukleoosin poissulkemiseksi.

Hoito faryngomykoosi

Hoidon tarkoituksena on poistaa aiheuttava sieni ja korjata immuunipuutostila.

Sairaalahoidon indikaatiot

Faryngomykoosin monimutkaiset muodot.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Faryngomykoosin lääkehoito

Suunielun sieni-infektioiden lääkehoidon yleiset periaatteet:

• Systeemisten sienilääkkeiden käyttö on yhdistettävä paikalliseen toimintaan infektion lähteessä;
• Sienilääkehoidon tulee perustua laboratoriokokeiden tuloksiin, joissa määritetään sienen herkkyys käytetylle lääkkeelle.

Faryngomykoosin hoitoon kuuluu seuraavien lääkkeiden määrääminen: nystatiini tabletteina, jotka pureskellaan ja tuloksena oleva massa levitetään nielun pinnalle kielen liikkeillä ja nielemisliikkeillä. Jos tehoton - levoriini, dekamiini. Leesiot voidellaan 1-prosenttisella gentianvioletin liuoksella, 10-prosenttisella natriumtetraboraatin glyseriiniliuoksella tai Lugolin liuoksella.

Jos hoito flukonatsolin vakioannoksilla on tehotonta, itrakonatsolia määrätään 100 mg päivässä tai ketokonatsolia 200 mg päivässä kuukauden ajan. Itrakonatsoli vaikuttaa paitsi Candida-suvun hiivamaisiin sieniin myös homesieniin.

Jos nielutulehdus on resistentti muille sienilääkkeille, amfoterisiini B:tä annetaan laskimoon annoksella 0,3 mg/kg päivässä 3–7 päivän ajan. Nielutulehduksen hoito amfoterisiini B:llä ja ketokonatsolilla suoritetaan maksan ja munuaisten toiminnan biokemiallisten parametrien valvonnassa, koska näillä lääkkeillä, erityisesti amfoterisiini B:llä, on voimakas nefro- ja maksatoksinen vaikutus.

Faryngomykoosin systeemisessä hoidossa käytetään lääkkeitä seuraavista antimykoottisten ryhmistä:

• polyeenit: amfoterisiini B, nystatiini, levoriini, natamysiini:
• atsolit: flukonatsoli, itrakonatsoli, ketokonatsoli;
• allyyliamiinit: terbinafiini.

Tehokkain nielutulehdukseen on flukonatsoli, jota määrätään kerran päivässä annoksella 50 tai 100 mg, vaikeissa tapauksissa - 200 mg. Hoitojakso on 7-14 päivää.

Vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia faryngomykoosille, jotka kestävät myös 7–14 päivää, pidetään seuraavina:

• Levorin-suspensio (20 000 U/ml), 10–20 ml 3–4 kertaa päivässä; Natamysiini-suspensio (2,5 %), 1 ml 4–6 kertaa päivässä;
• Nystatiini-suspensio (100 000 U/ml), 5–10 ml 4 kertaa päivässä.

Jos hoito flukonatsolin vakioannoksilla on tehotonta, itrakonatsolia määrätään 100 mg päivässä tai ketokonatsolia 200 mg päivässä kuukauden ajan. Itrakonatsoli vaikuttaa paitsi Candida-suvun hiivamaisiin sieniin myös homesieniin.

Jos nielutulehdus on resistentti muille sienilääkkeille, amfoterisiini B:tä annetaan laskimoon annoksella 0,3 mg/kg päivässä 3–7 päivän ajan. Amfoterisiini B:n ja ketokonatsolin käyttö suoritetaan maksan ja munuaisten toiminnan biokemiallisten parametrien seurannassa, koska näillä lääkkeillä, erityisesti amfoterisiini B:llä, on voimakas nefro- ja maksatoksinen vaikutus.

Homesienitulehduksissa tehokkaimpina pidetään itrakonatsolia ja terbinafiinia. Itrakonatsolin hoitojakso on 14 päivää annoksella 100 mg kerran päivässä, terbinafiinin hoitojakso on 8–16 päivää annoksella 250 mg kerran päivässä.

Paikalliseen hoitoon käytetään antiseptisiä ja sienilääkkeitä (miramistiini, oksikinoliini, klotrimatsoli, booraksi glyseriinissä, natamysiini-suspensio) nielurisojen aukkojen voiteluun, huuhteluun, kasteluun ja pesuun.

Sienilääkkeitä käytetään riskitekijöiden, kuten neutropenian, hammasproteesien huolellisen hoidon jne., poistamisen taustalla.

Lisähallinta

Faryngomykoosin pahenemisvaiheessa atsoleja määrätään suun kautta tai paikallisesti 7-14 päivän ajan ottaen huomioon taudinaiheuttajan lääkeherkkyys. Riskitekijät on poistettava. Remission saavuttamisen jälkeen suoritetaan uusiutumisen estävä hoito systeemisillä sienilääkkeillä tai paikallisesti käytettävillä sienilääkkeillä.

Ennaltaehkäisy

Faryngomykoosin ehkäisyyn tähtäävien päätoimenpiteiden tulisi pyrkiä poistamaan sieniflooran aktivoitumiseen vaikuttavat tekijät, nimittäin antibioottien, glukokortikoidien poistaminen, glykeemisen profiilin korjaaminen ja yleinen vahvistava hoito.

Ennuste

Oikea-aikaisella hoidolla ja riittävällä sienilääkehoidolla ennuste on suotuisa. Arvioitu työkyvyttömyyden kesto nielutulehduksen pahenemisvaiheessa on 7-14 päivää.