Ruokatorven refluksitauti (GERD) - Diagnoosi

Gastroesofageaalisen refluksitaudin tärkeimmät diagnostiset menetelmät ovat ruokatorven röntgentutkimus, esofagoskopia, radioaktiivinen teknetiumgammakuvaus, ruokatorven sulkijalihasten manometrinen tutkimus ja ruokatorven sisäisen pH:n päivittäinen seuranta. Pitkäaikainen ruokatorven sisäisen pH:n seuranta on erittäin hyödyllistä gastroesofageaalisen refluksitaudin epätyypillisissä muodoissa (ei-sydänperäisen rintakivun, kroonisen yskän ja mahalaukun sisällön epäillyn keuhkoaspiraation varmistamiseksi); hoidon tehottomuuden yhteydessä; ja potilaan valmistelussa refluksileikkaukseen.

Gastroesofageaalisen refluksitaudin diagnostiset menetelmät

Tutkimusmenetelmät	Menetelmän mahdollisuudet
24 tunnin pH-seuranta ruokatorven alaosassa.	Määrittää ruokatorven pH-arvojen <4 ja >7 vaihteluiden määrän ja keston, niiden yhteyden subjektiivisiin oireisiin, ruoan nauttimiseen, kehon asentoon, tupakointiin ja lääkitykseen. Mahdollistaa yksilöllisen hoidon valinnan ja lääkkeiden tehon seurannan.
Ruokatorven röntgentutkimus.	Havaitsee ruokatorven tyrän, eroosiot, haavaumat, ruokatorven ahtaumat.
Ruokatorven endoskooppinen tutkimus.	Paljastaa tulehdukselliset muutokset ruokatorvessa, eroosiot, haavaumat, ruokatorven ahtaumat, Barrett'n ruokatorvi.
Ruokatorven gammakuvaus radioaktiivisella teknetiumilla (10 ml Tc11:tä sisältävää kananmunanvalkuaista, potilas nielee 20 sekunnin välein ja kuva otetaan halokammiossa sekunnin välein 4 minuutin ajan).	Mahdollistaa ruokatorven puhdistuman arvioinnin (yli 10 minuutin isotooppiviive osoittaa ruokatorven puhdistuman hidastumista).
Ruokatorven sulkijalihasten manometrinen tutkimus.	Mahdollistaa ruokatorven sulkijalihasten sävyn muutosten havaitsemisen. Normaali DeMeesterin mukaan: LES:n peruspaine 14,3–34,5 mmHg. LES-aukon kokonaispituus on vähintään 4 cm. Alempi ruokatorven sulkijalihas on vatsanpuoleisen osan pituudeltaan vähintään 2 cm.

Muita menetelmiä ovat bilimetria ja omepratsolitesti, Bernsteinin testi, Stepenkon testi, standardi närästystesti, ruokatorven puhdistuman tutkimus, metyleenisinitesti, proteolyyttisen ruokatorven sisäisen aktiivisuuden tutkimus V. N. Gorshkovin menetelmällä ja keuhkojen toimintakokeen suorittaminen suolahapon intraesofageaalisen perfuusion jälkeen.

Gastroesofageaalisen refluksin röntgentutkimuksessa potilaan on juotava bariumsulfaatilla varustettua varjoaineliuosta, minkä jälkeen potilasta tutkitaan vaaka-asennossa tai Trendelenburg-asennossa. Vatsan sisäisen paineen lisäämiseksi käytetään useita muita menetelmiä (Valsalva ja Müller, Weinstein jne.). Gastroesofageaalisen refluksin läsnä ollessa barium pääsee jälleen ruokatorveen. Usein läpivalaisun aikana havaitaan ruokatorven tulehduksen merkkejä: ruokatorven luumenin laajeneminen, ruokatorven limakalvon reliefin uudelleenjärjestely, ääriviivojen epätasaisuudet, peristaltiikan heikkeneminen. Röntgenmenetelmä on erityisen arvokas ruokatorven pallean aukon tyrän havaitsemisessa.

Ruokatorven pallean aukon tyrän diagnoosiin kuuluu suoria ja epäsuoria löydöksiä. Suora löydös on tyräpussin havaitseminen välikarsinassa, jonka tärkeimmät radiologiset oireet ovat: varjoaineen kertyminen ruokatorveen pallean yläpuolelle vaakasuorassa bariumtasossa, laaja yhteys ruokatorven pallean yläpuolella olevan osan ja mahalaukun välillä, mahalaukun limakalvon tyypillisten poimujen esiintyminen ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdan alueella, anatomisen sydämen osan tai sen osan siirtyminen pallean aukon yläpuolelle. Epäsuoria löydöksiä ovat: kaasukuplan puuttuminen tai pieneneminen mahassa, sen havaitseminen pallean yläpuolella, His-kulman tasoittuminen, mahalaukun limakalvon poimujen viuhkamaiset järjestykset pallean ruokatorven aukossa (3-4 poimua), rintakehän ruokatorven piteneminen tai lyheneminen. Epäselvissä tapauksissa on suositeltavaa käyttää farmakoradiografiaa - keinotekoista hypotensiota atropiinilla, jonka avulla voidaan havaita jopa pieni GERD.

Lisädiagnostiikkamenetelmät gastroesofageaalisen refluksitaudin hoitoon

Gastroesofageaalisen refluksin esiintyminen voidaan määrittää metyleenisinitutkimuksella. Potilaan mahalaukkuun ruiskutetaan ohuen mahaletkun kautta väriainetta (3 tippaa 2-prosenttista metyleenisiniliuosta 300 ml:aan kiehuvaa vettä), minkä jälkeen letku pestään suolaliuoksella, vedetään hieman kardian lähelle ja ruokatorven sisältö imetään ruiskulla. Testi katsotaan positiiviseksi, jos ruokatorven sisältö on värjäytynyt siniseksi.

Ruokatorven refluksin havaitsemiseen käytetään myös tavallista närästystestiä. Potilaan mahalaukkuun ruiskutetaan 300 ml 0,1 M suolahappoa ja pH mitataan pH-anturilla, joka sijaitsee 5 cm ruokatorven alemman sulkijalihaksen yläpuolella. Samalla suoritetaan vatsaontelon paineen lisäämiseen tähtääviä liikkeitä: syvä hengitys, yskiminen, Müllerin ja Valsalvan liikkeet neljässä asennossa (selällään, oikealla ja vasemmalla kyljellä, pää 20° kulmassa). Testi on positiivinen, jos ruokatorven pH:n lasku havaitaan vähintään kolmessa asennossa.

Happoperfuusiotestissä eli Bernsteinin ja Bakerin testissä potilas on istuma-asennossa. Anturi työnnetään nenän kautta ruokatorven keskiosaan (30 cm nenän siivistä). Potilaalle tiputetaan 15 ml 0,1 M suolahappoa 100–200 tippaa minuutissa. Testi katsotaan positiiviseksi, jos esiintyy närästystä ja rintakipua, jotka häviävät suolaliuoksen lisäämisen jälkeen. Luotettavuuden vuoksi testi toistetaan kahdesti. Testin herkkyys ja spesifisyys ovat noin 80 %.

Fysiologisempi on Stepenkon testi, jossa suolahapon sijaan potilaalle ruiskutetaan omaa mahanestettä.

Laboratoriotutkimus

GERD:lle ei ole olemassa patognomonisia laboratoriomerkkejä.

Suositellut laboratoriokokeet: täydellinen verenkuva, veriryhmä, Rh-tekijä.

Instrumentaalinen tutkimus

Pakolliset instrumentaaliopinnot

Yksittäinen:

• esophagogastroduodenoscopy - mahdollistaa eroosion ulkopuolisen refluksitaudin ja refluksiesofagiitin erottamisen komplikaatioiden esiintymisen tunnistamiseksi;
• ruokatorven limakalvon biopsia monimutkaisissa GERD-tapauksissa: haavaumat, ahtaumat, Barrett'n ruokatorvi;
• Rintakehän, ruokatorven ja mahalaukun röntgentutkimus.

Dynamiikassa tehty tutkimus:

• ruokatorven ja pohjukaissuolen tähystys (ei saa suorittaa, jos potilaalla ei ole erosiivista refluksitautia);
• ruokatorven limakalvon biopsia monimutkaisissa GERD-tapauksissa: haavaumat, ahtaumat, Barrett'n ruokatorvi;

Lisälaboratorio- ja instrumentaalitutkimusmenetelmät

Yksittäinen:

• 24 tunnin ruokatorven sisäinen pH-mittaus: kokonaisrefluksiajan (pH alle 4,0, yli 5 % päivän aikana) ja refluksijakson keston (yli 5 min) pidentyminen. Menetelmän avulla voidaan arvioida ruokatorven ja mahalaukun pH-arvoa sekä lääkkeiden tehokkuutta; menetelmän arvo on erityisen korkea, jos potilaalla on ruokatorven ulkopuolisia oireita ja hoidon vaikutusta ei ole.
• Intraesofageaalinen manometria suoritetaan alemman ruoansulatuskanavan sulkijalihaksen (LES) toiminnan ja ruokatorven motorisen toiminnan arvioimiseksi.
• Vatsan elinten ultraäänitutkimus - GERD:n ollessa muuttumaton - suoritetaan vatsan elinten samanaikaisen patologian tunnistamiseksi.
• Elektrokardiografinen tutkimus, polkupyöräergometria - käytetään sepelvaltimotaudin erotusdiagnoosiin, GERD:ssä ei havaita muutoksia.
• Protonipumpun estäjän testi - kliinisten oireiden (närästys) lievitys protonipumpun estäjien käytön aikana.

Differentiaalidiagnostiikka

Tyypillisessä kliinisessä kuvassa taudin erotusdiagnoosi ei yleensä ole vaikeaa. Jos oireina on muita ruokatorven ulkopuolisia oireita, se tulisi erottaa iskeemisestä sydänsairaudesta ja keuhkoputkien patologiasta (keuhkoastma jne.). Gastroesofageaalisen refluksitaudin ja muun etiologian ruokatorven tulehduksen erotusdiagnoosissa suoritetaan koepalanäytteiden histologinen tutkimus.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Potilas tulee ohjata erikoislääkärin konsultaatioon, jos diagnoosi on epävarma, jos esiintyy epätyypillisiä tai ruokatorven ulkopuolisia oireita tai jos epäillään komplikaatioita (ruokatorven ahtauma, ruokatorven haavauma, verenvuoto, Barrett'n ruokatorvi). Kardiologin (esimerkiksi jos rintakipu ei hellitä protonipumpun estäjillä), keuhkolääkärin tai korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin konsultaatio voi olla tarpeen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]