Ruokatorven refluksitauti (GERD) - patogeneesi

Terveillä yksilöillä gastroesofageaalista refluksitautia voi esiintyä pääasiassa päiväsaikaan aterioiden jälkeen (postprandiaalinen), aterioiden välillä (interprandiaalinen) ja paljon harvemmin yöllä (vaaka-asennossa), mutta näissä tapauksissa ruokatorven pH laskee alle 4,0:aan enintään 5 %:ksi ruokatorven pH-seurantajakson kokonaisajasta.

Terveillä vapaaehtoisilla tehdyn päivän aikana tehdyn ruokatorven sisäisen pH-seurannan tulokset osoittivat, että gastroesofageaalisen refluksin jaksoja on enintään 50, joiden kokonaiskesto on enintään 1 tunti. Normaaliolosuhteissa ruokatorven alemman kolmanneksen pH on 6,0. Gastroesofageaalisen refluksin aikana pH joko laskee 4,0:aan, kun hapan mahan sisältö pääsee ruokatorveen, tai nousee 7,0:aan, kun pohjukaissuolen sisältö, johon on sekoitettu sappea ja haiman nestettä, pääsee ruokatorveen.

Normaalisti seuraavat suojamekanismit aktivoituvat ruokatorven limakalvon (MM) vaurioitumisen estämiseksi:

1. Ruokatorven ruoansulatuskanavan ja ruokatorven alemman sulkijalihaksen refluksiestetoiminto.
2. Ruokatorven puhdistus (puhdistuma).
3. Ruokatorven limakalvon resistenssi.
4. Mahalaukun sisällön oikea-aikainen poistaminen.
5. Mahan happoa muodostavan toiminnan säätely.

Kolmen ensimmäisen mekanismin koordinaation häiriöt ovat merkittävimpiä refluksitaudin kehittymisessä.

Yleisimmät syyt antirefluksiesteen toiminnan heikkenemiseen ovat seuraavat:

1. Pallean ruokatorven aukon tyrät (yli 94 %:lla refluksiesofagiittia sairastavista potilaista on palleatyrä).
2. Spontaanien rentoutumisten tiheyden lisääntyminen.
3. Alennettu paine ruokatorven alemmassa sulkijalihaksessa.

Antirefluksimekanismin toiminnan varmistavat seuraavat tekijät:

• ruokatorven vatsanpuoleisen osan pituus;
• His-kulma (terävä kulma, jossa ruokatorvi tulee mahalaukkuun; normaalisti sen mitat vaihtelevat 20–90 asteen välillä henkilön perustuslaista riippuen);
• pallean jalat;
• Gubarevin taitos, jonka muodostaa kardian limakalvojen ruusuke.

Morozov-Savvin-ligamentilla on tärkeä rooli ruokatorven kiinnittämisessä pallean ruokatorven aukkoon. Se vastustaa sydänosan ylöspäin suuntautuvaa vetoa, mahdollistaen ruokatorven liikkeet nielemisen, yskimisen ja oksentelun aikana. Myös vatsakalvo edistää ruokatorven kiinnittymistä: oikealla puolella ruokatorven vatsaonteloa pitävät paikallaan kaksi vatsakalvon levyä, jotka muodostavat maksa- ja mahalaukun nivelsiteen, ja takana vatsakalvon gastropankreaattinen poimu. Myös mahalaukun ympärillä oleva rasvakudos, mahalaukun kaasukupla ja maksan vasen lohko edistävät ruokatorven kiinnittymistä. Iän myötä tai muista syistä johtuva pallean ruokatorven aukon lihaskuitujen ja ennen kaikkea Morozov-Savvin-ligamentin surkastuminen johtaa pallean ruokatorven aukon laajenemiseen, "tyräsuuttimen" muodostumiseen, ruokatorven liikkuvuuden lisääntymiseen ja altistaa pallean ruokatorven aukon tyrän kehittymiselle.

Pallea-aukon tyrä on krooninen, toistuva sairaus, johon liittyy vatsaontelon ruokatorven, sydämen ja ylävatsan kalvon sekä joskus myös suoliston silmukoiden siirtyminen pallea-aukon kautta rintaonteloon (takimmaiseen välikarsinaan). Ensimmäiset kuvaukset pallea-aukon tyrästä ovat ranskalaisen kirurgin Pare Ambroisen (1579) ja italialaisen anatomin G. Morgagnin (1769) kirjoittamia. Pallea-aukon tyrän esiintymistiheys vaihtelee 3 prosentista 33 prosenttiin, ja iäkkäillä jopa 50 prosenttia. Pallea-aukon tyrät muodostavat 98 prosenttia kaikista palleatyrioista. On tärkeää huomata, että 50 prosentilla potilaista se ei aiheuta kliinisiä oireita, eikä sitä siksi diagnosoida.

On olemassa synnynnäisiä tyriä, joiden muodostumiseen liittyy pallean lihasten ja aukkojen epätasainen kehitys, mahalaukun epätäydellinen laskeutuminen vatsaonteloon, ilma-suolikanavan taskujen tukkeutuminen, sidekudoksen heikkous pallean ruokatorven ja aortan aukoissa. Useimmat aikuisten GERD:t ovat hankittuja ja muodostuvat useiden tekijöiden yhteisvaikutuksen seurauksena, joista pääroolissa on sidekudosrakenteiden heikkous ja pallean ruokatorven aukon muodostavien lihaskuitujen surkastuminen, lisääntynyt vatsaontelon paine ja ruokatorven ylöspäin suuntautuva veto ruoansulatuskanavan dyskinesiassa ja ruokatorven sairauksissa.

H. Bellmannin ym. (1972) mukaan GERD on yleinen oire sidekudoksen yleistyneestä heikkoudesta (lievä kollagenoosi). Oletetaan, että patogeneesi johtuu askorbiinihapon riittämättömästä imeytymisestä ja heikentyneestä kollageenisynteesistä. Havainnot, jotka osoittavat GERD:n yleisiä yhdistelmiä muiden lokalisaatioiden tyrien kanssa: nivustyrät, navan tyrät, linea alba, alaraajojen suonikohjut, ruoansulatuskanavan divertikuloosi, vahvistavat tämän hypoteesin.

Lisääntynyttä vatsaontelon painetta havaitaan voimakkaan ilmavaivojen, jatkuvan ummetuksen, raskauden, erityisesti toistuvan, hallitsemattoman oksentelun, voimakkaan ja jatkuvan yskän (tiedetään, että 50 %:lla kroonista obstruktiivista keuhkoputkentulehdusta sairastavista potilaista, joilla on pitkä sairaushistoria, on GERD), askiteksen, suurten vatsaontelokasvainten ja vaikean lihavuuden yhteydessä. Tyrät muodostuvat usein raskaan fyysisen rasituksen jälkeen, erityisesti kouluttamattomilla henkilöillä. Tätä tyrän kehitysmekanismia havaitaan nuorilla. Jotkut kirjoittajat pitävät myös vammoja, vatsan leikkausta, erityisesti mahalaukun resektiota, tärkeinä tyrän muodostumisen patogeneesissä.

Ruokatorven toiminnallisia häiriöitä (dyskinesiaa) esiintyy usein mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan, kroonisen sappirakkotulehduksen, kroonisen haimatulehduksen ja muiden ruoansulatusjärjestelmän sairauksien yhteydessä. Ruokatorven hypermotorisessa dyskinesiassa sen pitkittäiset supistukset aiheuttavat ruokatorven vetäytymistä ylöspäin ja edistävät refluksitaudin (GERD) kehittymistä. Tunnetaan Kastenin triadi (GERD, krooninen sappirakkotulehdus, pohjukaissuolihaava) ja Saintin triadi (GERD, krooninen sappirakkotulehdus, paksusuolen divertikuloosi). AL Grebenev havaitsi kroonista sappirakkotulehdusta ja sappikivitautia refluksitautia sairastavilla potilailla 12 %:lla tapauksista ja pohjukaissuolihaavauman 23 %:lla tapauksista.

GERD:lle ei ole olemassa yhtä ainoaa luokitusta. GERD:n anatomisiin piirteisiin perustuvan luokituksen mukaan erotetaan liukuva (aksiaalinen) tyrä, jolle on ominaista se, että ruokatorven vatsaontelo, mahalaukun sydänosa ja pohjan osa voivat vapaasti tunkeutua rintaonteloon pallean laajentuneen ruokatorven aukon kautta ja palata takaisin vatsaonteloon. Sekä paraesofageaalinen tyrä, jossa ruokatorven pääteosa ja mahalaukun sydänosa jäävät pallean alle ja osa mahalaukun pohjan osasta työntyy rintaonteloon ja sijaitsee ruokatorven rintaosan vieressä. GERD:n sekamuodossa havaitaan aksiaalisten ja paraesofageaalisten tyrien yhdistelmä.

Radiologisten löydösten perusteella IL Tager ja AA Lipko (1965) erottavat mahalaukun rintaonteloon laskeuman (eventraation) koosta riippuen kolme GERD-astetta.

I-asteen GERD:ssä vatsaontelossa ruokatorvi sijaitsee rintaontelossa pallean yläpuolella, sydänlihas on pallean tasolla ja mahalaukku on koholla pallean alla. Vatsaontelon liiallista siirtymistä pidetään alkutyränä (pystysuora siirtymä ei normaalisti ylitä 3–4 cm). II-asteen GERD:ssä eteinen ja sydänlihas sijaitsevat pallean alla, ja pallean aukossa näkyy mahalaukun limakalvon poimuja. III-asteen GERD:ssä osa mahalaukusta (runko, antrum) putoaa rintaonteloon yhdessä ruokatorven vatsaontelon ja sydänlihaksen kanssa.

GERD:n kliinisten luokitusten (V.Kh. Vasilenko ja AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky ja NN Kanshin, 1962) mukaan erotetaan kiinteät ja ei-kiinteät tyrät. NN Kanshinin mukaan tyrän kiinnittyminen välikarsinaan ei johdu adheesiosta, vaan negatiivisesta rintakehän sisäisestä paineesta. GERD:n kiinnittyminen ja koko ovat käänteisessä suhteessa - mitä pienempi tyrä, sitä suurempi sen liikkuvuus ja taipumus kasvaa, ja päinvastoin, mitä suurempi tyrä, sitä useammin se on kiinteä ja kooltaan vakaa. Tyrät jaetaan edelleen tyräpussiin kuuluvien elinten mukaan (ruokatorven, sydämen, pohjan, antraalin, mahalaukun ja suoliston välisuonen, vatsapapan), ja erotetaan synnynnäinen lyhyt ruokatorvi (rintakehän maha). Lisäksi tyrät luokitellaan tyrän esiintymisestä johtuvien komplikaatioiden mukaan, joista ensimmäinen on refluksiesofagiitti. Noidankehä syntyy, kun GERD johtaa refluksiesofagiittiin, ja jälkimmäinen myötävaikuttaa tyrän kasvuun vetomekanismin vuoksi sekä ruokatorven lyhenemiseen arpikudoksen tulehdusprosessin seurauksena.

Sydämen sulkeutumismekanismissa pääroolissa on ruokatorven alempi sulkijalihas. LES on ruokatorven ja mahalaukun sydänosan liitoskohdassa sijaitseva sileän lihaksen paksuuntuma, joka on 3-4 cm pitkä ja jolla on spesifinen autonominen motorinen aktiivisuus, oma hermotus ja verenkierto. Näiden ominaisuuksien perusteella voimme erottaa ruokatorven alemman sulkijalihaksen erilliseksi morfofunktionaaliseksi muodostumaksi. Kiertäjähermo stimuloi alemman ruokatorven sulkijalihaksen rentoutumista preganglionisten kolinergisten kuitujen ja postganglionisten ei-kolinergisten ja ei-adrenergisten hermokuitujen kautta. Sympaattiset impulssit lisäävät ruokatorven alemman sulkijalihaksen sävyä. Lisäksi alemman ruokatorven sulkijalihaksen sileiden lihasten myogeenisiin ominaisuuksiin vaikuttavat useat humoraaliset tekijät: gastriini, motiliini, histamiini, bombesiini, vasopressiini, prostaglandiini F2a _{, alfa} adrenergiset agonistit, beeta-adrenergiset salpaajat - lisäävät alemman ruokatorven sulkijalihaksen sävyä, ja sekretiini, glukagoni, kolekystokiniini, neurotensiini, mahan salpaajapolypeptidi, progesteroni, prostaglandiini, alfa-adrenergiset salpaajat, beeta-adrenergiset agonistit, dopamiini - vähentävät alemman ruokatorven sulkijalihaksen sävyä. Levossa ruokatorven lihaskuidut ovat toonisessa supistumistilassa, joten lepotilassa terveellä henkilöllä ruokatorvi on suljettu, kun taas alempaan ruokatorven sulkijalihakseen muodostuu 10-30 mmHg:n paine (hengitysvaiheesta riippuen). Alemman ruokatorven sulkijalihaksen minimipaine määritetään syömisen jälkeen, maksimi - yöllä. Nielemisliikkeiden aikana ruokatorven alemman sulkijalihaksen lihasten sävy heikkenee ja ruoan kulkeuduttua mahalaukkuun ruokatorven alemman osan luumen sulkeutuu. GERD:ssä ruokatorven alemman sulkijalihaksen hypotensio tai jopa atonia ilmenee, paine ruokatorven alemman sulkijalihaksen sisällä saavuttaa harvoin 10 mmHg.

Ruokatorven alemman sulkijalihaksen spontaanin (tai ohimenevän) relaksaation patofysiologisia mekanismeja ei vielä täysin ymmärretä. Se voi johtua kolinergisen vaikutuksen häiriöstä tai typpioksidin estävän vaikutuksen lisääntymisestä. Normaalisti ruokatorven alemman sulkijalihaksen relaksaatio kestää 5–30 sekuntia. Useimmilla refluksitautia sairastavilla potilailla esiintyy toistuvia ruokatorven alemman sulkijalihaksen spontaanin relaksaation jaksoja, joita ei voida hallita riittävästi. Ruokatorven alemman sulkijalihaksen ohimenevä relaksaatio voi olla reaktio epätäydelliseen nielemiseen tai turvotukseen, joten refluksikohtauksia esiintyy usein aterioiden jälkeen.

Alemman ruokatorven sulkijalihaksen rentoutuminen voi liittyä nielemiseen, jota havaitaan 5–10 %:ssa refluksikohtauksista, joiden syynä on ruokatorven peristaltiikan heikkeneminen. On huomattava, että nykyaikaiset prokinetiikka eivät ole riittävän tehokkaita alemman ruokatorven sulkijalihaksen rentoutumiskohtausten määrän vähentämisessä. Tulevaisuudessa on vielä tarpeen selvittää alemman ruokatorven sulkijalihaksen toiminnan säätelymekanismit ja ottaa käyttöön uusia prokineettisiä lääkkeitä kliinisessä käytännössä.

Syyt, jotka johtavat ruokatorven alemman sulkijalihaksen spontaanin rentoutumisen (rentoutumisen) jaksojen lisääntymiseen:

• ruokatorven peristaltiikan häiriö (ruokatorven dyskinesia), joka johtaa ruokatorven ja mahalaukun kulman tasoitumiseen ja ruokatorven alaosan paineen vähenemiseen rinnassa. Tätä usein helpottaa potilaan neuroottinen tila tai sairaudet, kuten systeeminen skleroderma tai palleatyrä;
• kiireinen, nopea ja runsas syöminen, jonka aikana nieletään suuri määrä ilmaa, mikä johtaa mahalaukun sisäisen paineen nousuun, alemman ruokatorven sulkijalihaksen rentoutumiseen (sen vastuksen voittaminen) ja mahalaukun sisällön takaisinvirtaukseen ruokatorveen;
• Veterismi;
• mahahaava (erityisesti haavauman lokalisoituessa pohjukaissuolessa), ja gastroesofageaalinen refluksi havaitaan 1/2 potilaista;
• minkä tahansa etiologian duodenostaasi;
• rasvaisen lihan, tulenkestävien rasvojen (sianliha), jauhotuotteiden (pasta, vermicelli, leivonnaiset, leipä), kuumien mausteiden, paistettujen ruokien liiallinen kulutus (tämäntyyppiset ruoat edistävät ruoan pitkäaikaista pidättymistä mahassa ja lisääntynyttä vatsaontelon painetta).

Yllä mainitut tekijät aiheuttavat mahalaukun tai pohjukaissuolen refluksisaatin, joka sisältää aggressiivisia tekijöitä - suolahappoa, pepsiiniä, sappihappoja, mikä aiheuttaa vaurioita ruokatorven limakalvolle. Tällainen vaurio kehittyy, kun refluksisaatti on riittävän pitkään (yli tunti päivässä) kosketuksissa ruokatorven limakalvon kanssa sekä jos suojamekanismit eivät toimi riittävästi.

Toinen tekijä GERD:n patogeneesissä on ruokatorven puhdistuman väheneminen, joka koostuu kemiallisesta tekijästä - syljen hiilivetypitoisuuden vähenemisestä ja syljen tuotannon vähenemisestä sellaisenaan, sekä tilavuustekijästä - sekundaarisen peristaltiikan estämisestä ja rintakehän ruokatorven seinämän sävyn vähenemisestä.

Ruokatorvi tyhjenee jatkuvasti nielemällä sylkeä, syömällä ja juomalla, ruokatorven submukoosan rauhasten eritteillä ja painovoiman vaikutuksesta. GERD:ssä mahalaukun sisällön aggressiiviset tekijät ovat pitkään kosketuksissa (altistuneet) ruokatorven limakalvoon, ruokatorven puhdistumisaktiivisuus vähenee ja sen aika pitenee (normaalisti se on keskimäärin 400 sekuntia, gastroesofageaalisen refluksitaudin yhteydessä 600–800 sekuntia eli lähes kaksi kertaa pidempi). Tämä tapahtuu ruokatorven motiliteetin häiriintymisen (ruokatorven dyskinesia, systeeminen skleroderma ja muut sairaudet) ja sylkirauhasten toimintahäiriön seurauksena (terveillä ihmisillä syljen määrää ja koostumusta säätelee ruokatorven ja suolen refleksi, joka on heikentynyt iäkkäillä ja ruokatorvitulehduksessa). Riittämätön syljeneritys on mahdollista keskushermoston orgaanisissa ja toiminnallisissa sairauksissa, umpierityssairauksissa (diabetes mellitus, toksinen struuma, kilpirauhasen vajaatoiminta), sklerodermassa, Sjögrenin oireyhtymässä, sylkirauhasten sairauksissa, pään ja kaulan alueen kasvainten sädehoidon aikana sekä antikolinergihoidon aikana.

Ruokatorven limakalvon vastustuskyky määräytyy puolustusjärjestelmän perusteella, joka koostuu kolmesta pääosasta:

• preepiteliaalinen suoja (sylkirauhaset, ruokatorven submukoosan rauhaset), mukaan lukien musiini, ei-musiiniproteiinit, bikarbonaatit, prostaglandiini E2 _, epidermaalinen kasvutekijä;
• epiteelin suojaus - ruokatorven limakalvon normaali uudistuminen, joka voidaan jakaa rakenteelliseen (solukalvot, solujen väliset liitoskompleksit) ja toiminnalliseen (Na ⁺ /H ^+: n kuljetus epiteelin kautta, Na ⁺ -riippuvainen CI-/HCO3:n kuljetus; solunsisäiset ja solunulkoiset puskurijärjestelmät; solujen lisääntyminen ja erilaistuminen);
• epiteelin jälkeinen suoja (normaali verenkierto ja normaali kudoshappo-emästasapaino).

Edellä esitetyn perusteella voidaan todeta, että GERD ilmenee, kun mahalaukun sisällön aggressiivisten tekijöiden ja suojaavien tekijöiden välillä on epätasapaino ja aggressiiviset tekijät ovat selvästi hallitsevia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]