Post-gastroleikkauksen jälkeiset häiriöt

Kirjallisuustietojen mukaan gastrektomisen jälkeisiä häiriöitä kehittyy 35–40 %:lla mahalaukun resektiolle läpikäyneistä potilaista. Yleisin näiden häiriöiden luokittelu on Alexander-WiUamsin luokitus (1990), jonka mukaan erotetaan seuraavat kolme pääryhmää:

1. Mahan tyhjenemisen heikentyminen mahalaukun pylorusosan resektion seurauksena ja siten mahalaukun sisällön ja ruokakyymin kulkeutuminen pohjukaissuolen ohi.
2. Aineenvaihduntahäiriöt, jotka johtuvat merkittävän osan mahalaukun poistamisesta.
3. Sairaudet, joille oli alttius ennen leikkausta.

Heikentynyt mahalaukun tyhjeneminen

Dumping-oireyhtymä

Dumping-oireyhtymä on koordinoimaton ruoan virtaus ohutsuoleen mahalaukun säiliötoiminnan menetyksen vuoksi.

Erotetaan varhainen dumping-oireyhtymä, joka ilmenee välittömästi tai 10–15 minuuttia syömisen jälkeen, ja myöhäinen dumping-oireyhtymä, joka kehittyy 2–3 tuntia syömisen jälkeen.

Varhainen dumppausoireyhtymä

Varhaisen dumping-oireyhtymän patogeneesi perustuu riittämättömästi prosessoidun ruokasuolen nopeaan pääsyyn tyhjäsuoleen. Tämä luo erittäin korkean osmoottisen paineen tyhjäsuolen alkuosassa, mikä aiheuttaa nesteen virtausta verenkierrosta ohutsuolen luumeniin ja hypovolemiaa. Hypovolemia puolestaan aiheuttaa sympatoadrenaalisen hermoston virittymistä ja katekoliamiinien pääsyä vereen. Joissakin tapauksissa on mahdollista merkittävä parasympaattisen hermoston virittyminen, johon liittyy asetyylikoliinin, serotoniinin ja kiniinien pääsy verenkiertoon. Nämä häiriöt aiheuttavat varhaisen dumping-oireyhtymän kliinisen kuvan kehittymisen.

Varhaisen dumping-oireyhtymän tärkeimmät kliiniset ilmentymät:

• äkillinen yleinen heikkous, pahoinvointi, voimakas huimaus ja sydämentykytys pian syömisen jälkeen;
• hikoilu;
• kalpeus tai päinvastoin ihon punoitus;
• takykardia (harvemmin - bradykardia);
• verenpaineen lasku (tämä havaitaan useimmiten, mutta myös nousu on mahdollista).

Nämä oireet ilmenevät yleensä suuren ruokamäärän, erityisesti makeisten, syömisen jälkeen.

Myöhäinen dumppausoireyhtymä

Myöhäisen dumping-oireyhtymän patogeneesi koostuu ruoan, erityisesti hiilihydraattipitoisen, liiallisesta dumpingista ohutsuoleen, hiilihydraattien imeytymisestä vereen, hyperglykemian kehittymisestä, liiallisen insuliinin pääsystä vereen ja sitä seuraavasta hypoglykemian kehittymisestä. Merkittävä rooli insuliinin liiallisessa pääsyssä vereen on vagushermon sävyn lisääntymisellä sekä pohjukaissuolen hormonaalisen toiminnan heikkenemisellä.

Tärkeimmät kliiniset ilmentymät:

• voimakas nälän tunne;
• hikoilu;
• huimaus, joskus pyörtyminen;
• käsien ja jalkojen, erityisesti sormien, vapina;
• kaksoiskuvat;
• kasvojen ihon punoitus;
• sydämenlyönti;
• kurnimista vatsassa;
• ulostamishalu tai tiheä uloste;
• verensokeritasojen lasku;
• Hyökkäyksen jälkeen esiintyy voimakasta väsymystä ja uneliaisuutta.

Dumping-oireyhtymää on kolme vakavuusastetta:

• lievälle asteelle on ominaista episodiset ja lyhytaikaiset heikkouskohtaukset makeiden ja maitotuotteiden syömisen jälkeen; potilaan yleistila on tyydyttävä;
• kohtalainen vaikeusaste - edellä mainitut oireet kehittyvät luonnollisesti jokaisen makean ja maitotuotteiden nauttimisen jälkeen ja jatkuvat pitkään; potilaiden yleinen tila voi kärsiä, mutta työkyvyn jyrkkää rajoitusta tai painonpudotusta ei ole;
• vakava aste - ilmenee erittäin voimakkaina oireina, yleisen tilan merkittävänä häiriintymisenä, suorituskyvyn jyrkkänä laskuna, painon laskuna, proteiinien, rasvojen, hiilihydraattien, mineraalien ja vitamiinien aineenvaihdunnan häiriintymisenä.

Leikkauksen jälkeisen ajan kuluessa dumping-oireyhtymän oireet vähenevät. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Resektion jälkeinen refluksigastriitti

Resektion jälkeisen refluksigastriitin alkuperä johtuu suolensisällön takaisinvirtauksesta sapen mukana mahalaukkuun. Sappinesteellä on vahingollinen vaikutus mahalaukun limakalvoon, mitä edistää myös gastriinin tuotannon loppuminen mahalaukun distaalisen osan poiston jälkeen. Resektion jälkeinen refluksigastriitti kehittyy useammin mahalaukun resektioleikkauksen jälkeen Bilroth-II:n mukaan.

Kliinisesti refluksigastriitti ilmenee tylpänä kipuna epigastriumissa, kitkeryyden ja kuivuuden tunteena suussa, röyhtäilynä ja ruokahaluttomuudena. FEGDS paljastaa kuvan mahalaukun limakalvon surkastumisesta, johon liittyy tulehduksen merkkejä.

Gastroresektion jälkeinen refluksiesofagiitti

Refluksiesofagiitti johtuu kardian riittämättömästä lukitustoiminnasta. Yleensä esiintyy myös refluksigastriittia. Tässä tapauksessa suolen sisältö sekoittuu sappeen ja sinkoutuu ruokatorveen, mikä aiheuttaa emäksisen refluksiesofagiitin. Se ilmenee kipuna tai polttavana tunteena rintalastan takana ja närästyksenä. Nämä oireet ilmenevät yleensä syömisen jälkeen, mutta eivät välttämättä liity itse ruokailuun. Suun kuivuus ja karvas maku, tunne siitä, että ruoka "jää jumiin" kurkkuun, ja palan tunne ovat usein häiritseviä. Refluksiesofagiitin diagnoosi vahvistetaan ruokatorven tähystyksellä. Joissakin tapauksissa refluksiesofagiittiin voi liittyä ruokatorven ahtauma.

Afferenttien silmukoiden oireyhtymä

Afferenttien silmukoiden oireyhtymälle on ominaista kyymin pysähtyminen, johon on sekoittunut mahalaukun, pohjukaissuolen sisältöä ja sappinestettä afferenttien silmukoiden sisällä.

Yleisin on krooninen afferenttien silmukoiden oireyhtymä. Sen aiheuttavat yleensä pohjukaissuolen ja afferenttien silmukoiden dyskinesiat tai kiinnikkeet tällä alueella.

Afferenttien silmukoiden oireyhtymää on kolme vaikeusastetta:

• Lievä aste ilmenee harvinaisena, epäsäännöllisenä regurgitaationa ja sappioksennuksena syömisen jälkeen. Potilaiden yleistila ei kärsi merkittävästi.
• Keskivaikealle vaikeusasteelle on ominaista kipu ja voimakas raskauden tunne oikeassa hypokondriumissa ja epigastriumissa syömisen jälkeen, usein esiintyy oksentelua sapen kanssa, minkä jälkeen kipu voi vähentyä, mutta ei aina.

Potilailla on subjektiivisesti huono oksentelunsietokyky ja he usein jättävät aterioita väliin; ruumiinpaino ja suorituskyky heikkenevät.

• Vaikea aste ilmenee usein toistuvana ja runsaana oksenteluna ruokailun jälkeen, voimakkaana kipuna ylävatsassa ja oikeassa hypokondriossa. Oksennuksen mukana menetetään suuri määrä sappinestettä ja haiman nestettä, mikä edistää ruoansulatushäiriöitä suolistossa ja painonpudotusta. Potilaiden yleiskunto heikkenee merkittävästi ja työkyky on rajoittunut.

Afferenttien silmukoiden oireyhtymä kehittyy yleensä ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen.

Afferenttien silmukoiden oireyhtymän diagnosoinnissa valtava rooli on mahalaukun ja suoliston anamneesilla ja läpivalaisulla. Tässä tapauksessa määritetään kontrastiaineen pitkäaikainen läsnäolo tyhjäsuolen afferenttien silmukoiden ja pohjukaissuolen tyngon sisällä.

Abducensin silmukan oireyhtymä

Efferenttisilmukan oireyhtymä on adheesioprosessin aiheuttama efferentin silmukan läpipääsykyvyn rikkoutuminen. Tärkeimmät oireet ovat toistuva oksentelu (lähes jokaisen aterian jälkeen ja usein ruokaan liittymättömästi), etenevä painonpudotus ja voimakas nestehukka. Efferenttisilmukan oireyhtymän kliininen kuva vastaa siis korkeaa suolitukosta.

Pienen vatsan oireyhtymä

Pienen mahan oireyhtymä kehittyy noin 8 %:lla mahalaukun resektioon osallistuneista, ja sen aiheuttaa mahalaukun tilavuuden pieneneminen. Kliiniselle kuvalle on ominaista voimakas painon tunne ylävatsassa ja täysi vatsa jopa pienen aterian jälkeen. Usein havaitaan tylsää kipua ylävatsassa, pahoinvointia, röyhtäilyä ja jopa oksentelua. FGDS paljastaa yleensä mahalaukun tynkän aiheuttaman gastriitin.

Leikkauksen jälkeisen ajan pidentyessä pienen mahan oireyhtymän kliiniset oireet vähenevät.

Aineenvaihduntahäiriöt, jotka johtuvat merkittävän osan mahalaukun poistamisesta

Mahan resektion jälkeisten aineenvaihduntahäiriöiden silmiinpistävin ilmentymä on gastrektomian jälkeinen dystrofia. Sen kehittymistä aiheuttavat resektoidun mahan ja suoliston motoristen ja eritystoimintojen heikentyminen, sappinesteen ja haiman mehun erityksen heikkeneminen, imeytymishäiriöiden muodostuminen ja ruoansulatushäiriöt. Gastrektomian jälkeiselle dystrofialle on ominaista yleinen heikkous, heikentynyt suorituskyky, kuiva iho, merkittävä painonpudotus, anemia, hypoproteinemia ja hypokolesterolemia. Elektrolyyttihäiriöt ovat hyvin tyypillisiä: hypokalsemia, hyponatremia ja hypokloremia. Joillakin potilailla kehittyy hypoglykemia. Kalsiumin imeytymisen heikkeneminen suolistossa johtaa luu- ja nivelkipuihin sekä osteoporoosin kehittymiseen. Jyrkässä kalsiumin puutteessa kehittyy hypokalseeminen tetania. Vaikea resektiodystrofia altistaa keuhkotuberkuloosin kehittymiselle.

Sairaudet, joille oli alttiutta ennen leikkausta

Peptisen haavan anastomoosi

Anastomoosihaavan kehittyminen johtuu gastriinia tuottavien solujen säilymisestä leikatun mahalaukun tyngässä, mikä johtaa mahalaukun eritystoiminnan stimuloitumiseen. Hapan mahan sisältö pääsee tyhjäsuoleen ja aiheuttaa anastomoosihaavan kehittymisen. Mahan happoa muodostavan toiminnan säilyminen selittyy riittämättömällä resektiotilavuudella sekä gastriinia tuottavien solujen säilymisellä mahalaukun pohjassa. Anastomoosihaava kehittyy henkilöillä, joilla oli pohjukaissuolihaava ja mahalaukun korkea eritysaktiivisuus ennen leikkausta.

Gastriinia tuottavien solujen säilyminen havaitaan vain klassisessa mahalaukun resektiossa ilman vagotomiaa.

Anastomoosiin liittyvän peptisen haavauman tärkeimmät oireet ovat:

• voimakas, jatkuva kipu epigastriumissa tai vasemmassa epigastrisessa alueella, joka säteilee vasempaan olkapäähän tai selkään;
• vaikea närästys;
• oksentelu (ajoittainen oireyhtymä).

Anastomoosikohtainen peptinen haava havaitaan helposti mahalaukun fibrogastroskopialla ja läpivalaisulla. Usein anastomoosikohtaista peptistä haavaa vaikeuttaa verenvuoto ja tunkeutuminen (tyhjäsuolen suoleen, poikittaiseen paksusuoleen, haiman runkoon ja häntään).

Mahalaukun haavauman esiintyminen on erittäin harvinaista.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mahalaukun tynkäsyöpä

Mahalaukun tynkäsyöpä kehittyy Bilroth II:n mukaan useammin mahalaukun resektion jälkeen kuin Bilroth I:n mukaan, joka liittyy sappinesteen takaisinvirtaukseen mahalaukkuun. Myös anaerobisella flooralla, joka muuntaa ruoan nitraatteja karsinogeenisiksi nitrosamiineiksi, on tietty rooli mahalaukun tynkäsyövän kehittymisessä. Mahalaukun tynkäsyöpä kehittyy keskimäärin 20–25 vuotta mahalaukun resektion jälkeen, mutta myös aikaisempi kehittyminen on mahdollista. Yleensä kasvain sijaitsee gastroenteroanastomoosialueella ja leviää sitten mahalaukun pientä kaarevuutta pitkin sydänosastoon.

Mahalaukun tynkän syövän tärkeimmät oireet ovat:

• jatkuva kipu epigastrisella alueella;
• voimakas raskauden tunne epigastriumissa syömisen jälkeen, mätä röyhtäily;
• ruokahalun heikkeneminen tai täydellinen menetys;
• potilaan progressiivinen laihtuminen;
• lisääntyvä heikkous;
• anemian kehittyminen;
• Gregersenin reaktio on jatkuvasti myönteinen.

Mahalaukun tynkäsyöpä voi olla polyyppi tai haavauma. Mahalaukun tynkäsyövän varhaiseksi diagnosoimiseksi on erittäin tärkeää suorittaa FGDS pakollisella mahalaukun limakalvon biopsialla ajoissa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Resektion jälkeen potilaan tulee olla poliklinikan tarkkailussa ja hänelle tulee tehdä FEGDS 1-2 kertaa vuodessa. Jatkossa FEGDS tehdään, kun vatsavaivoja ilmenee tai ne pahenevat.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]