Hemothorax

Verenvuoto pleuraonteloon on yleinen suljetun tai avoimen rintakehän vamman komplikaatio. Useimmiten hemotoraksi johtuu rintakehän seinämän tai keuhkojen verisuonten repeämistä. Verenvuodon määrä voi olla kaksi litraa tai enemmän.

Laajassa hemotoraksityyppisessä kylkivälivaltimoiden eheys havaitaan useimmiten vaurioituneeksi, harvemmin aortan tai muiden rintakehän suurten verisuonten. Tätä tilaa pidetään vaarallisena ensinnäkin keuhkojen asteittaisen puristumisen ja hengitysvajauksen kehittymisen sekä massiivisen verenhukan vuoksi.

ICD 10 -koodi

• J00-J99 Hengityselinten sairaudet;
• J90-J94 Muut keuhkopussin sairaudet;
• J94 Muut pleurasairaudet;
• J94.2 Hemotoraksi.
• S27.1 Traumaattinen hemotoraksi.

Hemotoraksin syyt

Etiologisesti hemotoraksi jaetaan seuraaviin tyyppeihin:

• traumaattinen (esiintyy tunkeutuvien vammojen seurauksena tai suljetun rintakehän vamman jälkeen);
• patologinen (kehittyy erilaisten sisäisten patologioiden seurauksena);
• iatrogeeninen (esiintyy leikkauksen, pleuraalisen punktion, katetrin asettamisen keskuslaskimoihin jne. seurauksena).

On olemassa kokonainen luettelo sairauksista ja tilanteista, jotka useimmissa tapauksissa voivat aiheuttaa verenvuotoa pleuraonteloon. Niistä:

• rintavammat (ammuskelu tai veitsi);
• rintakehän vammat;
• kylkiluun murtuma;
• puristusmurtumat;
• aortan aneurysma;
• keuhkotuberkuloosi;
• keuhkojen, keuhkopussin, välikarsinan elinten tai rintakehän alueen onkologia;
• keuhkopaise;
• heikentynyt veren hyytyminen (koagulopatia, hemorraginen diateesi);
• keuhkoleikkauksen seuraukset;
• torakocenteesi;
• pleuraontelon tyhjennys;
• katetrin asettaminen keskuslaskimoihin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemotoraksin oireet

Lievään hemotoraksiin ei välttämättä liity erityisiä vaivoja potilailla. Lyömäsoittimilla havaitaan lyhentynyt ääni Damoiseau-linjalla. Kuuntelussa havaitaan hengitysliikkeiden heikkoutta keuhkojen takaosassa.

Vaikeassa hemotoraksiin liittyy merkkejä akuutista sisäisestä verenvuodosta:

• kalpea iho;
• kylmän hikoilun esiintyminen;
• lisääntynyt syke;
• verenpaineen alentaminen.

Akuutin hengitysvajauksen oireet lisääntyvät vähitellen. Lyömäsoitintutkimuksessa havaitaan tylsä ääni keuhkojen keski- ja alaosassa. Kuuntelussa havaitaan hengitysäänien loppuminen tai äkillinen heikkous. Potilaat valittavat painon tunnetta rinnassa, ilmanpuutetta ja kyvyttömyyttä hengittää täyteen, kokonaiseen henkeen.

Hemotoraksi lapsilla

Lapsuudessa suurten kaliipereiden vauriot ovat erittäin harvinaisia, koska lävistävät vammat lapsilla ovat harvinaisia. Mutta hemotoraksin tila lapsella voi ilmetä myös kylkiluun murtuman seurauksena, joka rikkoo kylkivälisten valtimoiden eheyttä.

Hemotoraksin kokeellinen mallinnus on osoittanut, että massiivinen verenvuoto pleuraonteloon aiheuttaa verenpaineen laskua. Tässä suhteessa vanhempien tulisi olla erityisen tarkkaavaisia, jotta tärkeät oireet eivät jää huomaamatta ja jotta lapselle voidaan antaa ajoissa apua. Ensimmäisiä sisäisen verenvuodon merkkejä voivat olla: hengitysvaikeudet, kalpea tai sinertävä iho, vinkuva hengitys sisäänhengitettäessä. Mitä omaiset voivat tehdä tässä tilanteessa? Levitä kylmää rintakehälle ja soita välittömästi ambulanssi.

Lapsille avun tarjoamisessa on tärkeää tarjota nopea laskimoyhteys, koska veren nopea pumppaaminen pleuraontelosta johtaa usein verenkierron määrän vähenemiseen ja jopa sydänpysähdykseen.

Jos lapsi on saanut rintavamman samaan aikaan kun paine alkaa laskea eikä näkyviä verenvuodon oireita ole, on epäiltävä hemotoraksia ja aloitettava asianmukaiset elvytystoimenpiteet.

Luokitus

Hemotoraksin luokittelussa on useita vaihtoehtoja. Esimerkiksi asteet erotetaan toisistaan riippuen verenvuodon vakavuudesta pleuraontelossa:

• lievä verenvuoto (tai lievä hemotoraksi) – verenhukan määrä ei saavuta 0,5 litraa, verta kertyy poskionteloon;
• kohtalainen verenvuoto – verenhukka jopa puolitoista litraa, veren pinta määritetään neljännen kylkiluun alapuolella;
• subtotaalinen aste – verenhukka voi olla jopa 2 litraa, veren pinta voidaan määrittää toisen kylkiluun alareunaan asti;
• kokonaisverenvuodon aste – verenhukan määrä on yli 2 litraa, röntgenkuvassa näkyy ontelon täydellinen tummuminen vaurioituneella puolella.

Taudin luokittelu sen kulun mukaan on myös tunnettu.

• Koaguloitunut - havaitaan kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, kun potilas käy läpi koagulanttihoitoa. Tämän hoidon seurauksena potilaan veren hyytyminen lisääntyy, minkä vuoksi pleuraonteloon tuleva veri hyytyy.
• Spontaani – havaitaan erittäin harvoin. Ominaista on spontaani, odottamaton verenvuoto pleuraontelossa. Tällaisen patologian syitä ei ole vielä selvitetty.
• Pneumo hemotoraksi on yhdistetty patologia, jossa pleuraonteloon kertyy paitsi verta myös ilmaa. Tämä tila ilmenee usein keuhkojen repeämisen tai tuberkuloosivaurion sulamisen yhteydessä.
• Traumaattinen – kehittyy jonkinlaisen trauman seurauksena, lävistävien vammojen tai suljetun rintakehän trauman jälkeen. Useimmiten havaitaan kylkiluun murtumien yhteydessä.
• Vasenpuolisinen - tämä on verenvuoto keuhkopussin ontelossa keuhkon vasemmassa lohkossa.
• Oikeanpuoleinen - tämä on veren virtaus pleuraonteloon oikeasta keuhkosta. Muuten, yksipuolinen hemotoraksi kummallakin puolella johtaa akuuttiin hengitysvajaukseen, joka on suora uhka potilaan hengelle.
• Kahdenvälinen – tarkoittaa sekä oikean että vasemman keuhkon vaurioitumista. Tämä tila on erittäin epäsuotuisa ja sitä pidetään ehdottoman kohtalokkaana yhden tai kahden minuutin kuluessa sen ilmaantumisesta.

Tilan monimutkaisuudesta riippuen erotetaan toisistaan infektoimaton ja infektoitunut hemotoraksi, joka määräytyy infektion läsnäolon perusteella pleuraontelossa.

Myös dynaamisessa näkökulmassa tauti jaetaan kahteen tyyppiin: etenevä kurssi ja vakaa hemotoraksin kulku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostiikka

Ilmarintaepäilyssä käytettävät diagnostiset testit voivat olla joko laboratoriotestejä tai instrumentaalisia testejä. Yleisimpiä niistä ovat seuraavat:

• Röntgentutkimus;
• pleuraontelon ultraääniskannaustekniikka;
• tietokone- ja magneettikuvaustekniikat;
• keuhkoputkien tähystys samanaikaisella biopsialla;
• ysköksen sytologia;
• torakentesin suorittaminen Petrov- tai Rivilois-Gregoire-testeillä.

Keuhkopussin punktiota voidaan käyttää diagnostisena ja terapeuttisena toimenpiteenä. Hemotoraksin tapauksessa punktio tehdään rintakehän seinämään ja keuhkoja peittävään kalvoon. Tämä on yksi yksinkertaisimmista ja helpoimmin saatavilla olevista toimenpiteistä, joka monissa tilanteissa auttaa pelastamaan uhrin hengen.

Radiografiassa on mahdollista havaita erillisen patologian muodon oireita - useimmissa tapauksissa tämä on tyypillistä potilaille, joilla on pleuraontelossa adheesiomuutoksia. Eristetty hemotoraksi määritellään rajattuna tummumisena, jolla on yhtenäinen rakenne keuhkojen keski- ja alaosissa.

Informatiivisempi toimenpide on torakenttiesi, jossa sisältö kerätään pleuraontelosta. Tämä tutkimus tehdään jatkuvan verenvuodon tai pleurainfektion oireiden selvittämiseksi. Samanaikaisesti suoritetaan hemotoraksin testi:

• Petrovin testi auttaa havaitsemaan otetun veren läpinäkyvyyden heikkenemisen, mikä voi viitata infektion esiintymiseen;
• Rivilois-Gregoire-testillä voidaan havaita näytteestä otetun veren hyytymisen merkkejä.

Informatiivisin menetelmä on kuitenkin torakoskopia, jota suoritetaan vain vakavien indikaatioiden ilmetessä. Tämä on endoskooppinen toimenpide, jonka avulla voit tutkia pleuraontelon sisäpintaa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ensiapu

Hemotoraksin ensiapu tulisi sisältää seuraavat toimenpiteet:

• hätätiimin kutsuminen;
• uhrin asettaminen korotettuun asentoon sängynpääty kohotettuna;
• kylmän levittäminen rintakehän vaurioituneelle alueelle.

Jos mahdollista, 50-prosenttista analginiliuosta voidaan antaa 2 ml:n määränä lihaksensisäisesti, samoin kuin sydän- ja verisuonilääkkeitä (kordiamiini tai sulfokampokaiini, 2 ml ihon alle).

Ensiapu lääkäreiden saapuessa koostuu happihoidosta ja kivunlievityksestä. Shokkia lievittäviä toimenpiteitä voidaan suorittaa:

• tiukan siteen levittäminen;
• vagosympaattinen novokaiiniblokkaus;
• glukoosiliuoksen (40%) laskimonsisäinen anto, askorbiinihappo (5%);
• hydrokortisonin lihaksensisäinen anto enintään 50 mg:n määränä;
• 10-prosenttisen kalsiumkloridin laskimonsisäinen anto.

Hypovolemian oireiden ilmetessä annetaan kiireellisesti Rheopolyglyciinia 400 ml:n määränä laskimonsisäisesti tiputuksena. Jos potilaan toimitus sairaalaan viivästyy, tehdään pleurapunktio seitsemänteen kylkiväliin lapaluun reunaa pitkin ja vuotanut veri imetään pois.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hemotoraksin hoito

Uhrin hoitoa voivat suorittaa eri erikoisalojen asiantuntijat - kirurgit, kuntoutusasiantuntijat, pulmonologit jne.

Hoidon tehokkuus riippuu suoraan patologian tunnistamisen oikea-aikaisuudesta ja pätevästä ensihoidosta. Hoito tulee tietenkin aloittaa mahdollisimman pian, koska hengitysvajauksen kehittymisen lisäksi voi esiintyä vuotaneen veren infektio, jota pidetään erittäin epäsuotuisana tekijänä.

Konservatiivinen hoito mikrobilääkkeillä ja tulehduskipulääkkeillä määrätään vain lievässä hemotoraksin asteessa, jos potilaan elinten ja järjestelmien merkittävää toimintahäiriötä ei ole. Hoito suoritetaan yksinomaan erikoislääkärin valvonnassa ja jatkuvassa röntgenkuvauksessa. Hyväksyttävin ajanjakso, joka riittää vuotaneen veren imeytymiseen, on 14 päivästä kuukauteen. Imeytymisen nopeuttamiseksi suosittelen potilaille proteolyyttisten entsyymien injektioita (esimerkiksi kymotrypsiiniä 2,5 mg lihakseen päivittäin 15 päivän ajan) sekä keuhkopussin suoraa käsittelyä urokinaasi- ja streptokinaasi-nesteillä.

Muunasteisesta hemotoraksista kärsivät potilaat on vietävä kiireellisesti sairaalaan, jossa heille tehdään pleurapunktio. Tämä toimenpide suoritetaan kuudennen ja seitsemännen kylkivälin alueella noudattaen kaikkia aseptisia periaatteita. Vuotanut veri imetään pois ja tilalle annetaan antimikrobisia liuoksia.

Jos pleurapunktio ei paranna potilaan tilaa, on tarpeen tehdä hätätorakoskopia tai torakotomia.

Hemotoraksin torakotomia on kirurginen viilto, jossa tunkeudutaan empyemaonteloon. Tämä leikkaus voi olla yksinkertainen (viillolla kylkiväliin) tai resektio (jolla poistetaan osa kylkiluusta). Yksinkertainen torakotomia suoritetaan 7. tai 8. kylkiväliin takimmaisen kainaloviivan tasolla. Hemotoraksin drenaaatio suoritetaan pienen kylkialueen (noin kolme senttimetriä) resektion jälkeen leikkaamalla pleuraan erityinen aukko asennetun drenaasin halkaisijan mukaan.

Riittävän suuri tyhjennysputki työnnetään varovasti onteloon, jonka alaosa (vapaa pää) lasketaan nestettä sisältävään astiaan. Tämä tehdään suljetun sifonijärjestelmän luomiseksi, joka varmistaa veren tai muiden nesteiden ulosvirtauksen. Varhaislapsuudessa torakotomia voidaan suorittaa ilman tyhjennystä.

Ennuste ja ehkäisy

Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat rintavammojen ehkäisy ja keuhkokirurgien pakollinen konsultaatio rinta- ja vatsaontelon vammoja saaneilla potilailla. On välttämätöntä kontrolloida hemostaasia keuhkoihin ja välikarsinan elimiin tehtävien kirurgisten toimenpiteiden aikana sekä suorittaa invasiivisia toimenpiteitä pätevästi ja huolellisesti.

Hemotoraksin ennuste riippuu rintakehän ja viereisten elinten vaurion vakavuudesta sekä verenhukan määrästä ja ensihoidon riittävyydestä. Lisäksi hoidon tehokkuus voi riippua vamman luonteesta (yksi- tai kahdenvälinen verenvuoto). Optimistisempi ennuste määritetään pienellä ja kohtalaisella hemotoraksilla. Koaguloitu muoto lisää pleuraempyeeman riskiä. Hemotoraksin seuraukset, joihin liittyy pitkittynyt tai kertaluonteinen runsas verenvuoto, ovat pessimistisimpiä, jopa potilaan kuolemaan asti.

Jos hoito on annettu oikea-aikaisesti ja pätevästi, ennuste on yleensä suotuisa. Kuntoutusjakson aikana potilaille suositellaan uinnin, kilpakävelyn ja erityisten hengitysharjoitusten aloittamista keuhkopussin kiinnikkeiden muodostumisen estämiseksi, mikä voi merkittävästi vaikuttaa pallean toimintaan. On tärkeää ymmärtää, että hemotoraksi on erittäin vakava tila, ja toipumisaika voi olla melko pitkä.